Les cancers colorectaux (148) Professeur Jacques FOURNET Avril 2003

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1 Les cancers colorectaux (148) Professeur Jacques FOURNET Avril 2003 Pré-Requis : Anatomie, vascularisation et drainage lymphatique du recto-colon Anatomie du pelvis Adénome du colon Anatomo-pathologie du cancer colo-rectal Génétique des cancers colo-rectaux Notions générales de préventions et de dépistage des cancers Oncologie génétique. Résumé : Avec près de nouveaux cas par an en france, il s'agit avec le cancer du sein, du cancer le plus fréquent en occident. Le diagnostic doit être le plus précoce possible mais les signes cliniques sont souvent tardifs. Le pronostic s'est amélioré avec les progrès de la chirurgie, de la chimiothérapie adjuvante et palliative ainsi que de la radiothérapie dans les cancers du rectum. Le stade métastatique est encore parfois accessible à une thérapeutique curative. La polypectomie des adénomes diminue la prévalence et incidence. La prévention et le dépistage de masse sont possibles : la plus grande attention doit être accordée aux cas familiaux. Mots-clés : Cancer du colon, cancer du rectum, adénocarcinomes du colon, prévention et dépistage des cancers colo-rectaux. 1. Introduction Les cancers colo-rectaux (CCR) se placent au premier rang de la pathologie cancéreuse dans notre pays pour les deux sexes confondus. On estime qu il y a chaque année à nouveaux cas et qu un français sur 20 à 25 sera atteint de ce cancer dans sa vie (60% de cancer du côlon 40% de cancer du rectum). La mortalité est de morts par an. Le cancer colo-rectal est donc non seulement un cancer fréquent mais un cancer grave ; le taux de survie à 5 ans atteint 50%, tous stades confondus au moment du diagnostic. 2. Le cancer du colon 2.1. Circonstances de découverte Symptomatologie digestive troubles du transit récents douleurs abdominales surtout avec crise colique (sémiologie) hémorragies digestives de faible abondance (rectorragies) 1/6

2 Parfois Anémie ferriprive ++ isolée baisse de l état général température isolée : état sub-fébrile Une complication Occlusion +++, abcédation, perforation (+ rarement révélatrice) Des métastases hépatiques (ou pulmonaires) notamment Examen clinique : la tumeur est rarement palpable Dépistage individuel ou dépistage de masse en palpation des sujets à risque Dépistage de masse en population (test Hemocult ) 2.2. Diagnostic La coloscopie permet de découvrir la tumeur et de la biopser. On doit rechercher en même temps l existence de polypes ou d autres cancers sur le reste du recto-côlon (néoplasies synchrones). La tumeur peut être végétante, infiltrante ou ulcérée. Le plus souvent elle est végétante. Histologiquement, il s agit dans plus de 80 % des cas d adénocarcinomes Lieberkhuniens typiques différenciés ou indifférenciés ; dans 10 à 20% des cas de carcinomes colloïdes ou de carcinomes anaplasiques. En cas de sténose infranchissable, la coloscopie sera refaite en postopératoire sur le côlon restant après exérèse segmentaire Bilan d extension Le bilan d extension ne comporte qu une radio-pulmonaire, une échographie hépatique (très performante pour la recherche des métastases) et d un TDM abdominale L extension et la classification ne seront précises qu après l intervention chirurgicale de la pièce opératoire comportant en particulier une étude précise de tous les ganglions, facteurs de pronostic essentiels. La classification TNM doit être utilisée. 2/6

3 2.4. Le traitement Schéma : classification TNM (J. Fournet) Le traitement curatif Il est essentiellement chirurgical (hémicolectomie droite ou gauche ou résection) : l importance de la résection est fonction de la vascularisation colique ; le drainage ganglionnaire du territoire s effectue le long de la vascularisation. Le rôle bénéfique sur la survie de la chimiothérapie adjuvante a été démontrée (5 FU- acide folinique) au stade N1 ou N2. Le bénéfice n est pas clairement démontré dans les stades N0. La surveillance doit être stricte : coloscopie 3 ans après intervention puis tous les 5 ans afin de détecter un cancer métachrone ou des polypes adénomateux (risque individuel). L échographie hépatique tous les trois mois surtout les 3 premières années, tous les six mois ensuite pendant 5 ans. L apparition de métastases hépatiques, quel que soit le moment de l évolution (syndrome ou métachrone) peut permettre un traitement curatif dans la mesure où les métastases sont limitées ; elles peuvent bénéficier d un traitement chirurgical curateur (discussion multidisciplinaire indispensable) précédé et/ou suivi de chimiothérapie Le traitement palliatif Exérèse palliative de la tumeur ; traitement par prothèse intra-luminale en cas de contre indication chirurgicale - laser ou plasma d argon pour destruction locale en cas de sténose. La chimiothérapie : 5 FU-acide folinique : ce traitement en association avec de nouvelles drogues Irinotekan ou Oxaliplatine augmente la survie et améliore la qualité de vie de façon nette. Elle permet parfois un traitement chirurgical des métastases après régression partielle. 3/6

4 3. Le cancer du rectum Les différences suivantes doivent être notées avec le cancer du côlon : 3.1. Circonstances de découverte Elles peuvent être identiques mais le plus souvent sont : la rectorragies (signes nécessitant une endoscopie) le syndrome rectal avec faux besoins, sensation de plénitude rectale, émissions de glaires, ténesme. Le toucher rectal permet souvent d évoquer fortement le diagnostic Le diagnostic L endoscopie : c est le moyen diagnostique : la rectoscopie au tube rigide est nécessaire mais ne dispense pas de la fibroscopie colique totale. La rectoscopie permet de calculer la distance précise à la marge anale pour poser l indication thérapeutique. La coloscopie permet de dépister un cancer ou un polype synchrone Le bilan d extension Il doit comporter, outre les explorations effectuées pour le côlon, un scanner abdominopelvien ou une IRM pelvienne et une écho-endoscopie endo-rectale permet d examiner l extension intra-pariétale, l extension aux organes de voisinage et aux ganglions périrectaux (l écho-endoscopie est surtout utile pour étudier l extension des tumeurs de petite taille). Ce bilan permet de juger de la nécessité ou non d une radiothérapie néo-adjuvante (tumeur T3 ou tout T N+) Traitement Le traitement curatif Ce traitement est chirurgical : résection large, résection également du mésorectum. Le type de traitement dépend du siège de la tumeur dans le rectum : les cancers situés à moins de 5 cm de la marge de l anus : le traitement relève souvent de l amputation abdomino-périnéale avec anus iliaque définitif. La chirurgie peut entraîner des troubles génitaux (impuissance, dyspareunie). Les possibilités de l anastomose colo-anale doivent conduire à un avis chirurgical spécialisé pour reculer au maximum la limite des possibilités de résection avec anastomose colo-anale. Les cancers situés entre 5 et 15 cm de la marge anale : l exérèse est possible avec rétablissement de la continuité digestive (résection antérieure) avec anastomose colorectale basse. 4/6

5 Le traitement néo-adjuvant Il comporte la radiothérapie pré-opératoire potentialisée par le 5-FU pour les tumeurs T3 ou tout T N+. La finalité de ce traitement est de diminuer la fréquence des récidives locorégionales invalidantes et d augmenter la survie, ce qui est maintenant démontré. L association radiothérapie + chimiothérapie chez des patients à risque élevé de récidives est en cours d étude. Pour l instant, le traitement adjuvant n a pas de bénéfice démontré Le traitement palliatif Comme dans le cancer du côlon, il peut bénéficier à des patients ne pouvant être traités de façon curative : dérivation chirurgicale avec colostomie (éviter l occlusion), radiothérapie externe, traitement laser selon les cas particuliers. La chimiothérapie est identique à celle du cancer du côlon. 4. Prévention facteurs de risque sujets à risque - dépistage 4.1. Rôle des facteurs alimentaires et du mode de vie reconnus comme facteurs favorisant Une insuffisance de consommation en végétaux et fruits, l excès calorique global augmentent le risque de cancer ou d adénome. Le manque d exercice physique, l alcoolisme favorise ce cancer. Des conseils de prévention peuvent être donnés par correction de ces facteurs Séquence adénome cancer (lésions pré-cancéreuses) On admet aujourd hui que plus de 80 % des cancers colorectaux se développent à partir d adénomes pré-existants (adénomes tubuleux et tumeurs villeuses) ; les autres se développent à partir d adénomes plans. Les polypes sont traités par polypectomie endoscopique lorsqu ils sont découverts. Les polypes à haut risque de dégénérescence ont une taille supérieure ou égale à 1 cm et ont souvent une composante partielle ou subtotale villeuse. La plupart de ces polypes sont asymptomatiques ou révélés par une rectorragie Définition des sujets à risque pour le cancer colo-rectaux (CCR) Sujets à risque très élevé (pas plus de 5% des CCR) : membre d une famille d un patient porteur d une polypose rectocolique familiale ou d un syndrome du cancer héréditiare du côlon sans polypose (syndrome de lynch) où une personne sur deux fera un CCR (autosomique dominant). Ces cas de prédisposition justifient une surveillance coloscopique systématique et régulière annuelle. Le dépistage génétique est aujourd hui possible : mutation sur le gène APC pour la polypose 5/6

6 principalement les gènes hsmh2 et hmlh1 muté pour les personnes appartenant au syndrome de Lynch ; dans ce syndrome il peut exister des cancers multiples notamment de l endomètre associé aux cancers du côlon Sujets à risque élevé Tels sont les sujets ayant en ligne directe (apparentés au premier degré) un antécédent de CCR. Un sujet apparenté où le cancer est survenu avant l âge de 60 ans ou deux sujets apparentés quelque soit l âge de survenue (coloscopie tous les 5 ans après 45 ans). Les sujets déjà traités pour un adénome ou un cancer colo-rectal qui ont un risque augmenté (coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans en cas de normalité). Les sujets porteurs d une colite inflammatoire (Crohn, colique et surtout RCH) où le risque est augmenté après 15 ans d évolution d une pancolite (coloscopie bi-annuelle après 15 ans d évolution) Sujets à risque moyen ou standard Ce sont les plus nombreux (formes sporadiques). Le risque n apparaît réellement dans les deux sexes qu à partir de ans, (le pourcentage de CCR survenant avant cet âge, ne dépassant pas 3 %). L âge moyen de survenue se situe entre 65 et 70 ans. Cette population à risque standard représente plusieurs millions d individus en bonne santé apparente. Des protocoles de dépistage de masse par test Hémocult ont démontré qu il était possible de diminuer la mortalité du CCR (dépistage de polypes adénomateux ou villeux ou de cancer à un stade précoce de développement). La logistique de ces campagnes de dépistage organisées est lourde. 6/6