REJOINS LA 1 ÈRE ÉDITION DU TSONGA CAMP BY BABOLAT À LYON (du 26 au 30 juillet 2015)

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1 REJOINS LA 1 ÈRE ÉDITION DU TSONGA CAMP BY BABOLAT À LYON (du 26 au 30 juillet 2015) (*Champs obligatoires) Nom* : Prénom* : Sexe* : M / F Date de Naissance* :. Rue* :. CP* : Ville* : Région* : Pays* : Téléphone fixe* : Téléphone mobile : Adresse * :. Nom & Prénom du représentant légal* : Numéro de Sécurité Sociale* : Signature : INFORMATIONS TENNIS Numéro de licence* : Club* : Classement* : Taille Textile* : XS / S / M / L / XL / XXL Pointure* : Taille (en cm)* : TSONGA CAMP BY BABOLAT 2015

2 TARIFICATION Tarif normal : 495 Tarif réduit : Pour 3 enfants de la même famille (frères et soeurs) - Licenciés du Tennis Club de Lyon PIÈCES À FOURNIR 1 Certificat médical de moins de 3 mois (possibilité de le fournir sur place) 1 Photo d identité récente (35mm de large X 45mm de haut) 1 Photocopie de la licence FFT La fiche sanitaire La fiche Cession des droits d image 1 Photocopie de l attestation de sécurité sociale 1 Chèque d acompte de 200 à l ordre de «GM SPORTS - TSONGA CAMP» 1 Règlement intérieur signé Envoyer le tout à : GM Sports Consulting - Tsonga Camp by Babolat - Céline Schmidt Adresse : 451 cours Emile Zola, Villeurbanne Tel : +33 (0) Mail : c.schmidt@gmsportsconsulting.com TSONGA CAMP BY BABOLAT 2015

3 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

4 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

5 RÈGLEMENT INTÉRIEUR - TSONGA CAMP BY BABOLAT I LES OBLIGATIONS Saluez toutes les personnes que vous croisez sur le camp, soyez polis & comportez vous en jeunes gens responsables Respectez les infrastructures, le matériel & les horaires fixés Une tenue correcte est exigée dans les lieux de vie commune Aidez sans que l on vous le demande à ranger le matériel En cas de fatigue trop importante, blessure ou maladie, en informer immédiatement un responsable Ne conservez pas d objets de valeur, les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de perte ou de vol Dans le self-service : Les casquettes ou chapeaux sont interdits lors des repas Aucun jeu avec la nourriture ne sera toléré Pas de bousculade Tout manquement au respect de ces obligations sera puni par les responsables du camp proportionnellement à la gravité de la faute commise. La répétition de ce genre d écart au cours du stage pourra entrainer un renvoi définitif. II - LES INTERDICTIONS Interdiction formelle de sortir du complexe Alcool, cigarettes et substances illicites interdites Interdiction de se battre Tout manquement au respect de ces interdictions entrainera un renvoi définitif. III CONSEIL Ayez une hygiène de vie de sportif de haut niveau (manger équilibré et suffisamment, boire beaucoup d eau, dormir assez, s étirer régulièrement). Pensez à mettre des claquettes a chaque fin d entrainement pour faire respirer vos pieds un maximum. Essayez de goûter tous les plats lors des repas, nos aliments sont choisis et cuisinés par des nutritionnistes pour que vous soyez en pleine forme toute la durée du stage. Faites-vous plaisir et profitez du stage tout en respectant le règlement intérieur. Venez nous parler au moindre souci, on est là pour ça! Bon stage au Tsonga Camp By Babolat! Signatures des Parents & Signature du Stagiaire TSONGA CAMP BY BABOLAT 2015

6 !!! Cession de droits d image Je soussigné(e).responsable légal de..né(e) le.....à. et demeurant.. cède le droit à l image de l enfant dont je suis le représentant légal et autorise irrévocablement la société GM Sports Consulting, enregistrée sous le numéro SIRET : , à conserver, divulguer, publier, diffuser ou exploiter les prises de vues réalisées lors du Tsonga Camp By Babolat organisé par la société GM Sports Consulting du 26 juillet 2015 au 30 juillet 2015 à Lyon. Je sais que ces prises de vues pourront être utilisées par GM Sports Consulting dans leur intégralité ou par extrait telles quelles ou modifiées pendant une durée d une année à compter du 26 juillet 2015, date du début de l événement, et ce sur le territoire français. J accorde à GM Sports Consulting l exclusivité des droits de reproduction et droits de représentation sur les prises de vue, objets du présent contrat, sur tout support, et notamment internet, presse, etc. pour toute utilisation et à quelque titre que ce soit, dans le cadre de toutes opérations que GM Sports Consulting décidera de réaliser (notamment à des fins commerciales et/ou publicitaires), sous toutes formes. Cette cession se fait sans contrepartie financière. Fait à..... le Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé»!