Prise en charge en urgence du SCA ST + POS Régionale - Réseau en Lorraine. Tahar Chouihed SAMU 54 SMUR Nancy Hôpital Central CHU Nancy

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1 Prise en charge en urgence du SCA ST + POS Régionale - Réseau en Lorraine Tahar Chouihed SAMU 54 SMUR Nancy Hôpital Central CHU Nancy

2 Quels sont nos priorités? (1) Reperfuser au moins 75 % des patients Reperfusion coronaire: Dans les 12 heures après le début des symptômes Angioplastie primaire est le traitement de choix Si réalisé dans les 90 min voir 110 min après ECG qualifiant Dans un centre à haut volume Par des équipes entraînées

3 Quels sont nos priorités? (2) Optimiser le traitement thrombolytique Aspirine, Héparine, Clopidogrel, TNK : le plus précocement possible Optimiser l angioplastie primaire Aspirine, Héparine, Abciximab: le plus précocement possible Optimiser les délais ECG qualifiant Départ des lieux : 30 minutes Temps de transport: Départ des lieux - Arrivée en salle de cathétérisme: 40 à 60 min Arrivée en salle TIMI 2-3 ou pose du stent: 20 min 90 à 110 min

4 Quels sont nos priorités? (3) En cas d échec du traitement thrombolytique (40 %) Angioplastie de sauvetage +++ En cas de succès du traitement thrombolytique Angioplastie dans les 24 heures

5 Quels sont nos priorités? (4) Organisation régionale POS Réseau Cardiologique Évaluation de nos pratiques REGLOR-SCA ST +

6 3 volets La stratégie de la reperfusion Médicaments de la reperfusion Évaluation: REGLOR-SCA ST +

7 3 volets Médicaments de la rerperfusion Thrombolyse pré-hospitalière «moderne» Angioplastie primaire «moderne» Stratégie de la reperfusion Réseau de prise en charge et évaluation

8 Stratégie de la reperfusion Notion des SCA ST + «précoces» Délai «Douleur ECG qualifiant» < 3 heures Notion des SCA ST + «tardifs» Délai «Douleur ECG qualifiant» > 3 heures

9 Stratégie de reperfusion SCA ST+ < 12 heures < 3 h CI à la > 3 h fibrinolyse Délai transport cath lab < 45 Délai PEC angioplastie < 90 ANGIOPLASTIE PRIMAIRE FIBRINOLYSE PH Transfert immédiat en primaire USIC avec cath lab

10 Stratégie de reperfusion Q2 : Quels sont les stratégies de reperfusion pour un SCA ST +? SCA ST+ porte à porte est < 45 min Signes < 3 h 3h<signes<12 h choix Porte à porte > 45 min ou délai porte cardio-ballon non estimable Signes < 3 h 3h<signes<12 h stratégie identique CI à la TL si échec TL TL APL APL APL APL si échec TL TL Centre de cardiologie

11 Stratégie de reperfusion MV Adjusted Odds of Death 2,2 1,8 1,4 1 0,6 0,2 NRMI 2: Primary PCI Door-to-Balloon Time vs. Mortality 1,14 1,15 P=0.01 1,41 P= ,62 1, >180 n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412 P= Door-to to-balloon Time (minutes)

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13 Quand faire l angioplastie après REACT fibrinolyse? ASSSENT 4 PCI En cas d échec de la fibrinolyse

14 Stratégie de Reperfusion SCA ST + Délais douleur ECG < 3H Délais douleur ECG > 3H Délai ECG - Stent* > 90 min Délai ECG - Stent* 90 min Délai ECG - Stent* 110 min Délai ECG - Stent* > 110 min Consulter base des communes Thrombolyse Angioplastie Thrombolyse * Délai ECG Stent : Inclus une durée de 20 min pour l obtention d un TIMI 3 sur l artère coupable

15 Stratégie de Reperfusion (suite) Cas particulier ECG avec un sus décalage sans miroir Discussion avec le cardiologue pour définir la stratégie Orientation du patient Hospitalisation vers une USIC disposant d une salle de cathétérisme

16 Médicaments de la «reperfusion» Aspirine 250 à 500 mg O 2 : uniquement si SpO 2 < 95% Antalgiques: Morphiniques si EVA > 4 Diminution de la CMO 2 Dérivés nitrés ISIS 3 et GISSI 4: Aucun bénéfice!!!!

17 Médicaments de la «reperfusion» Thrombolyse pré hospitalière Thrombolyse pré hospitalière «moderne» Quelle héparine? : EXTRACT TIMI 25 Et le Plavix? : CLARITY

18 Médicaments de la «reperfusion» Angioplastie primaire «moderne» Anti Gp IIb/IIIa? : ADMIRAL RELAX-AMI Quelle héparine? : HNF

19 Médicaments de la «reperfusion» Angioplastie Primaire - ASPEGIC 250 mg IVD -HEPARINE 60 UI/kg relais immédiat 12 UI/kg/h -REOPRO 0,25 mg/kg relais 0,125 µg/kg/min. (Sur voie veineuse spécifique) Thrombolyse Préhospitalière Age du patient 75 ans - ASPEGIC 250 mg IVD - PLAVIX 4 cp de 75 mg per os - LOVENOX : 30 mg IVD puis 1 mg/kg en SC - METALYSE : 30 à 50 mg IVD selon le poids Age du patient > 75 ans - ASPEGIC 250 mg IVD - LOVENOX 0,75 mg/kg en SC -METALYSE : 30 à 50 mg IVD selon le poids

20 3 volets Médicaments de la rerperfusion Thrombolyse pré-hospitalière «moderne» Angioplastie primaire «moderne» Stratégie de la reperfusion Réseau de prise en charge et évaluation

21 Réseau SCA ST + Intérêt des réseaux La prise en charge du plus grand nombre de patients ne peut se concevoir que dans le cadre d un réseau organisé associant: Les SAMU et les USIC USIC sans cath lab USIC avec cath lab Médecins généralistes Cardiologues de ville Centré autour du plateau de cath lab Définition de la filière permettant de diminuer les délais de prise en charge

22 Réseau SCA ST + Protocoles écrits et validés par Urgentistes et Cardiologues Organisation des transferts après procédure Optimisation de la gestion des places Intérêt des TIIH Informations autour du réseau Auprès des professionnels de santé Auprès des particuliers Évaluation des pratiques au sein du réseau

23 Réseau SCA ST + en Lorraine Nos moyens 4 SAMU: 54, 55, 57, SMUR / Services d Urgences 2 centres de cardiologie interventionnelle : Metz Nancy 16 services de cardiologie sans cath lab

24 La Lorraine Propositions organisationnelles POS régionale sur la base des référentiels précis Définition de la stratégie à l avance Admission «primaire» Metz ou Nancy La distance de transport 40 minutes Les conditions météorologiques Hélicoptère paraît peu adapté.

25 La Lorraine Gestion des retours 48 heures après pose de Stent TIIH Ambulancier et IDE urgentiste DSA disponible Sous la responsabilité du SAMU

26 REGISTRE REGIONAL DES SCA ST+ EN LORRAINE Tahar Chouihed SAMU 54 SMUR Nancy Hôpital Central CHU Nancy

27 POURQUOI? Recommandations ++ Évaluation de nos pratiques Complémentarité registre / essais randomisés Amélioration de la prise en charge +++ Optimisation Délais Traitements

28 OBJECTIFS Évaluer la prise en charge des SCA ST + Stratégie de reperfusion Orientation du patient Homogénéiser les pratiques Adaptées aux Contingences locales Selon les résultats des grands essais cliniques

29 Recueil des données SCA ST + Missions primaires Missions secondaires Source SMUR et SAMU en Lorraine Service de Cardiologie Notion de secret médical

30 INCLUSION DANS REGISTRE SCA ST + en urgence une douleur thoracique typique de moins de 24 h, durant plus de 20 minutes ne cédant pas à la trinitrine et avec un sus décalage de ST supérieur à 2 mm dans deux dérivations contiguës (1 mm dans les dérivations standards) ou un BBgche avec douleur thoracique typique

31 Fiche de Recueil de Données Primaire Secondaire Base de données «ACCESS»

32 INFORMATION DU PATIENT Une feuille remise au patient comprenant: Explications simples Mise en place du registre Notion de secret médical Suivi à distance via le médecin traitant

33 MISE EN PLACE (1) Registre multicentrique prospectif 4 SAMU Lorrains 18 SMUR / SAU / UPATOU Initiative du Réseau des Urgences et ARH Coordonné par le COLMU Commission Scientifique Commission d Évaluation

34 MISE EN PLACE (2) Service d Épidémiologie et d Évaluation Clinique Expertise statistique Méthodologie basée sur des référentiels validés Soutien dans la saisie des données Rigueur de l exploitation statistique Protection de la base de donnée Mot de passe Une information écrite délivrée au patient Un anonymat du patient (acronyme)

35 CONCLUSION (1) REGISTRE des SCA ST + en urgence: PROSPECTIF MULTICENTRIQUE Surcharge de travail? NON OBLIGATION

36 CONCLUSION (2) Nécessaire à l évaluation de la prise en charge des SCA ST + Indépendance vis-à-vis de l industrie pharmaceutique

37 MERCI DE VOTRE ATTENTION