Imagerie HépatiqueH. Cancer. HAMOUDI Alexandra BLOCH Antoine CHU DE BICETRE

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1 Imagerie HépatiqueH et Cancer HAMOUDI Alexandra BLOCH Antoine CHU DE BICETRE

2 Choisir le bon examen et comprendre la démarche oncologique

3 Plan Introduction I. Détection II. Caractérisation risation de la tumeur III. Bilan d extensiond IV. Suivi thérapeutique V. Rôle du Manipulateur Conclusion

4 Introduction Le foie est parfois le seul site métastatique m et ceci pour tous les types histologiques de cancer Il revêt une importance particulière re pour les cancers colorectaux, car un traitement chirurgical curateur est parfois possible dans tous les cas car c est c un élément majeur du pronostic Aussi la présence de métastases m hépatiques h annonce un pronostic souvent peu favorable.

5 Introduction C est pourquoi l él évaluation de ces lésions l fait partie intégrante du travail quotidien des radiologues, or elle obéit entièrement à la démarche oncologique standardisée e qui vaut autant pour les radiologues que pour les manipulateurs. Nous nous efforcerons, au cours de cet exposé, de reprendre les différentes étapes de cette démarche thérapeutique en étudiant les outils diagnostiques utilisés. s.

6 Introduction Enfin, nous verrons le rôle du manipulateur dans la prise en charge de ses patients et une fois le bon examen choisi, dans quelle mesure il intervient dans cette procédure spécifique d imagerie d hépatiqueh patique.

7 Détection La découverte d de métastases m hépatiques h est dans 15% des cas le signe révélateur r d une d maladie cancéreuse. Si c est c le cas elles peuvent être découverted Lors: -D un bilan de douleur de l hypochondre l droit associée à une hépatomh patomégalie -Altération de l él état général g avec asthénie et amaigrissement -Une augmentation du volume de l abdomen l avec ascite -Une insuffisance hépatiqueh

8 Détection Elles peuvent également être découvertes d lors d une altération du bilan biologique hépatique h ou d une d échographie hépatique h avec image suspecte sur le foie. Mais le plus souvent (85%) la maladie métastatique hépatique h sera découverte d lors du bilan d extension d initial d une d pathologie cancéreuse ou dans le cadre d un d suivi de cancer déjàd traité.

9 Détection Lorsque la maladie métastatique m est évoquée, la démarche diagnostique idéale doit nous permettre de répondre r aux questions suivante: -Y Y a-t-il a des lésions l hépatiques? h -S agit-il il de métastases m hépatiques? h -Toutes les métastases m hépatiques h présentes sont-elles détectd tectées? es? -Les métastases m détectd tectées es sont-elles résécables?

10 Détection Répondre à ces questions permettra de distinguer les lésions l hépatiques h bénignes b (kystes, angiomes, hyperplasie focale) des métastases hépatiques, h d éd évaluer l envahissement et ainsi établir une prise en charge adaptée.

11 Détection Même si sa sensibilité est faible (39 à 68%), l échographie reste la technique d imagerie d la plus accessible et donc l examen l de première intention. Elle ne permet pas de détecter d des lésions inférieures à 1cm de diamètre, mais différencie les lésions l hépatiques h solides des kystes biliaires simples. C est pourquoi l él échographie est utile dans la détection des métastases m en situation de faible probabilité.

12 Détection Le scanner est actuellement la technique d imagerie la plus utilisée e dans la suspicion de métastases hépatiques. h Cependant il existe de faux positifs qui sont dus à la présence d images d hépatiques h qui correspondent à de fausses lésions l (dilatation biliaire intra-hépatique locale, mauvais remplissage vasculaire ) ) ou à la détection d de lésions bénignes b décrites d alors à tort comme métastases. Mais la spécificit cificité de la tomodensitométrie trie pour le diagnostic de métastases m hépatiques h reste très s bonne, comprise entre 85 et 97%.

13 Petite lésion l intra hépatique h (kyste) métastase Kystes

14 Détection Il existe deux types de protocoles utilisés s pour la détection d des métastases m hépatiques h au scanner,on choisira l un l ou l autre l en fonction du cancer primitif. On distinguera les cancers hyper-vasculaires (rein,carcinome hépato-cellulaire, tumeurs neuro- endocrines,mélanome). les cancers non hyper-vasculaires (colon,sein,ovaires,poumon).

15 Détection Protocole pour les tumeurs hyper-vasculaires: TDM sur l abdomen l (prenant la totalité du foie) sans injection Coupes de 5mm tous les 5mm avec un filtre mou (en densité) TDM abdo avec IV au temps artériel riel (2cc/kg) Débit 3cc/sec Délai après s injection: 35 sec Coupes de 1mm tous les 0.8mm avec un filtre mou TDM thoraco-abdomino abdomino-pelvien au temps portal Délai après s injection:90 sec Coupes de 5mm tous les 5min avec un filtre mou et dur(spatial) sur le thorax

16 Détection Protocole pour les tumeurs non-hypervasculaire: TDM thoraco-abdomino abdomino-pelvien avec IV au temps portal (2cc/kg) Débit 3cc/sec Délai après s injection 90 sec Coupes de 5mm tous les 5mm avec un filtre mou et dur sur le thorax

17 Détection Lorsqu il s agit s du premier examen; les coupes sans injection et le temps artériel riel sont faits quelque soit le type de cancer primitif. De plus les protocoles précédemment cités s sont réalisé sur un scanner multi barrettes, de ce fait les acquisitions sont réalisr alisées avec des détecteurs de 1 mm, ce qui permet de faire des reconstructions millimétriques sur les différents temps en cas de doute sur une image.

18 Détection Temps d injection d intérêts Sans injection Calcifications, hémorragie, h densité spontanée Artériel riel (35 sec) Vascularisation artérielle rielle Image MIP: angiographie Portal (90sec) Bilan d extensiond Meilleur temps pour la détection d des tumeurs

19 Métastases hémorragiques, h intérêt de l hélice l lice sans injection Pourquoi faire un sans injection? Identifier la densité du sang car après injection, on ne peut plus identifier le saignement

20 Rôle du temps artériel : identifier les tumeurs qui captent fortement le Contraste : plusieurs exemple de cancer du rein métastatique

21 Caractérisation risation Comme nous l avons l vu précédemment, le scanner reste l examen l de référence r rence pour la détection d de métastases m hépatiques h mais peut parfois montrer de fausses images. L IRM L n est n pourtant recommandée e (ANAES) que si le TDM est impossible pour des raisons d allergie d ou jugé insuffisant pour la caractérisation risation des lésions hépatiques. h L IRM hépatique h offre alors de nombreux avantages dans la caractérisation risation des lésions. l En effet il existe un contraste spontané entre les métastases m hépatiques h et le parenchyme sain en pondération T1 & T2.

22 Comparaison méta m Kyste méta Kyste Temps portal

23 Angiome atypique absence de prise de contraste en TDM Sans inj artériel portal

24 Hyperplasie nodulaire focale typique Cicatrice centrale arteriel SP Portal

25 Caractérisation risation L injection d un d produit de contraste tel que le gadolinium permet une meilleure caractérisation risation des lésions. l Protocole utilisé à l IRM: T1 T1 Echo de gradient (phase in/phase out) axial. T2 (Turbo) Echo de spin axial. Séquences dynamiques en T1 sans et avec injection de gadolinium (tps artériel,portal riel,portal et tardif) à 0.2cc/kg en axial avec possibilité de reconstruction dans les 3 plans (acquisition 3D VIBE, LAVA, THRIVE).

26 Intérêt de l IRM l dans la distinction d un d angiome et d une d métastasem Comparaison angiome (haut signal en T2) et meta (signal moyen en T2)

27 TDM : méta??? IRM T2 : indéterminé! IRM T1 : indéterminé! IRM T1 Gd tardif le contraste reste = angiome!

28 Caractérisation risation L utilisation de produit de contraste spécifique du foie tel que la ferrite peut être utilisé. Ce produit de contraste est capté par les cellules de Kupffer du tissu hépatique h normal ce qui diminue le signal du foie sain créant ainsi un contraste en T2 avec les lésions l hépatiques.en outre, il permet une meilleure sensibilité de détection d des lésions l de petites taille. Cependant ce type de produit ne sera utilisé uniquement que dans le cadre du bilan d extension avant chirurgie.

29 Caractérisation risation Enfin la biopsie hépatique h ciblée e peut intervenir lorsque le scanner et l IRM l ne suffisent pas à la caractérisation risation de la lésion. l Un examen de tomodensitométrie trie à émission de positrons (TEP) pourra être envisagé également. La biopsie ne doit intervenir que dans ce contexte et jamais en première intention car elle reste très s invasive et comporte de nombreux risques de complication pour des patients qui ont déjàd eu en général g un traitement lourd.

30 Ensemencement de la paroi après biopsie

31 Bilan D extensiond Le bilan d extension d dépend d du type de cancer primitif. Son importance sera d autant d plus grande qu un un traitement curatif aura été envisagé.

32 Winter-bilan avant hépatectomieh malgré la taille de la tumeur, une hépatectomie h droite a été faite et le patient va bien

33 Bilan d extensiond Le scanner reste l examen l de référence. r rence. Il permettra d obtenir d une vue d ensemble d du parenchyme thoracique, du médiastin m et de la cavité abdominale (parfois crane, ex: cancer du poumon). La radiographie pulmonaire ayant une sensibilité moindre que le scanner on lui préférera, rera, la encore, la TDM thoracique pour l él évaluation des métastases m pulmonaire. Enfin il permet l él étude le cas échéant du tronc et du cerveau.

34 Carcinose péritonéale associée à des métastases hépatiquesh

35 Métastases pleurales

36 Bilan D extensiond Protocole utilisé pour le bilan d extension: d Scanner thoraco-abdomino abdomino-pelvien avec IV(2cc/kg) au temps portal: Débit 3cc/sec Délai après s injection 90 sec Coupes de 5 mm tous les 5 mm avec filtre mou et dur Coupes de 1 mm tous les 1mm en filtre dur peuvent être nécessaire pour l exploration l de petites lésions l (prévoir l acquisition l avec détecteurs d de 1mm minimum) Scanner crânien avec IV

37 Métastases du lobe gauche TDM T2 Gd temps portal Cliavist echo de gradient T2

38 Bilan D extensiond Enfin chez quelques candidats à la chirurgie (rare 1%des cas), pour lesquels on a détectd tecté et caractéris risé une ou plusieurs métastases, m on peut réaliser: r Une IRM avec ferrite (diminution du signal en T2 du foie sain). Une IRM avec Manganèse (augmentation du signal en T1 du foie sain). une TEP-TDM. TDM. Cela pour déceler d l existence l d autres d lésions l qui n auraient n pas été détectées es précédemment.

39 Sans et avec Cliavist T2 sans Cliavist Avec Cliavist Temps portal avec Gadolinium

40 Mangafodipir Sans injection de Manganèse Avec injection de Manganèse

41 Ou est la lésion? l Sans Avec

42 Sans Avec

43 La lésion l apparaît t avec plus d éd évidence sur la coupe de TDM TDM, même coupe

44 Role Rôle de la TEP Image hépatique vue en TDM : ne fixe pas en TEP = probablement bénigne Image ganglionnaire non Vue en TDM initiale Mais ficant en TEP. En Revoyant la TDM L adénopathie est identifiée

45 Bilan D extensiond Cependant ce type d examen d dit de deuxième niveau n est n jamais prescrit directement par un seul médecin,mais m est discuté en staff multidisciplinaire dans le cadre des Unités s de Concertation Pluridisciplinaire (UCP). De plus ces UCP vont prendre les décisions d de traitement et établir les plans de traitement des patients. Ils jouent donc un rôle central dans la prise en charge globale du patient.

46 Suivi Thérapeutique Là encore le scanner est en première ligne du fait de sa très s grande reproductibilité.. Les protocoles seront les mêmes que pour le bilan initial afin d éd évaluer l efficacitl efficacité du traitement effectué. Le patient se présentera donc plus ou moins a distance de sa cure de chimiothérapie ou de son opération de résection, r selon les choix de l UCP.

47 Régression après s chimiothérapie 11/01/ /2/ /07/2006

48 Un autre exemple 21 mar sep 2005

49 Le rôle du manipulateur Le manipulateur aura un rôle très s important tout au long du suivi du patient. Il sera face à des patients qui seront amenés à revenir plusieurs fois pour le suivi et la surveillance de leur pathologie et du traitement mis en place. Dans ce contexte, les examens subit par le patient et la répétition r de ceux-ci ci peuvent faire entrer le patient dans une certaine routine dans laquelle ne doit pas tomber le Manipulateur.

50 Le rôle du manipulateur Ces patients sont en attente de réponses r et d une d attention particulière. re. Il faudra savoir les écouter, répondre r à leurs questions (si cela reste dans notre domaine de compétences) et les rassurer en leur expliquant le déroulement d des examens qu ils vont subir ainsi que les informer du bon déroulement et de la qualité de l examen l à défaut de pouvoir leur en donner le résultat. r

51 Conclusion Au cours de notre exposé,, il nous est apparu évident que la complémentarit mentarité des différents examens ainsi que la concertation des différents intervenants étaient réellement nécessaires n et indispensables à une prise en charge des patients efficace et adaptée. Ceci pour assurer un diagnostic et un suivi thérapeutique les plus sûres s et le moins invasifs qu il soit.

52 Conclusion Dans ce contexte, le rôle du manipulateur reste essentiel dans l accompagnement l du patient tout au long de son parcours.

53 Remerciements Nous remercions toute l él équipe médicale m pour les réponses r qu elle a apportées à nos questions. Et nous remercions tout particulièrement rement notre chef de service, le Professeur Menu, pour son aide et sa grande disponibilité.