MIDDLETON. P (*), BOUSSATON. M (**), POTEL. J.F (**), ROULLAND. R (***), PUIG. P.L (*), TROUVE. P (*), SAVALLI. L (*)

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1 REEDUCATION DES ENTORSES DU GENOU Knee sprain's rehabilitation MIDDLETON. P (*), BOUSSATON. M (**), POTEL. J.F (**), ROULLAND. R (***), PUIG. P.L (*), TROUVE. P (*), SAVALLI. L (*) (*) MEDECINS REEDUCATEURS C.E.R.S, Centre Européen de Rééducation du Sportif : 83, Avenue du Maréchal De Lattre de Tassigny CAPBRETON (**) CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES Clinique des Cèdres - Château d'alliez CORNEBARRIEU (***) Kinésithérapeute C.E.R.S., Centre Européen de Rééducation du Sportif : 83, Avenue du Maréchal De Lattre de Tassigny CAPBRETON RESUME Devant une lésion du LCA et des ligaments périphériques du genou, il est fondamental de réaliser un bilan lésionnel précis grâce à un examen clinique rigoureux. L'imagerie permet de confirmer ou d'affirmer le diagnostic et d'avoir un document médico-légal. Le traitement mis en route dépend de l'importance de la lésion, de l'âge du patient et de critères socioprofessionnels et sportifs. Les lésions périphériques bénéficient d'un traitement conservateur alors que l'atteinte du LCA justifie chez le sportif jeune, surtout s'il pratique un sport avec pivot contact, un geste chirurgical. L'intervention consiste en une autogreffe tendineuse de remplacement du LCA. Lors de la rééducation, il faut privilégier le renforcement des ischiojambiers et le travail en chaîne fermée du quadriceps afin de protéger le transplant tendineux et l'appareil extenseur. L'établissement d'un programme de préparation physique associant travail cardio-respiratoire, récupération musculaire, travail de l'agilité et des gestes sportifs permet au patient de reprendre le sport dans les conditions optimales. L'autorisation de reprise sportive dépend de facteurs subjectifs, objectifs d'examen clinique, musculaires et fonctionnels. SUMMARY Knee ligament injury's diagnosis is clinical. MRI confirm or affirm the diagnosis and furnish a forensic document. Treatment depends on the lesion, patient age, works and sports criterious. Peripherals injuries need a preservative therapy. ACL injury in young sportman needs surgery. Hamstring work and closed kinetic chain exercises are privilegied during the rehabilitation to protect the plasty and the extenseur apparatus. Cardiovascular training muscles work, agility drill and appropriate sports' specific work are necessary before returning to sport. Return to sport depends of subjective, clinical, muscular and functionnal factors. INTRODUCTION *

2 1. DONNEES FONDAMENTALES o 1.1. ANATOMIE o 1.2. PHYSIOPATHOLOGIE, CLASSIFICATION Les entorses graves Les laxités chroniques o 1.3. EVALUATION CLINIQUE Circonstances diagnostiques Diagnostic clinique o 1.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radiographie conventionnelle Quantification de la laxité Arthrographie opaque I.R.M. o 1.5. ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES Lésions périphériques isolées Lésions isolées du LCA LCA et lésions associées 2. REEDUCATION : PRINCIPES GENERAUX o 2.1. REEDUCATION ET CONTRAINTES MECANIQUES LCA et mobilisation passive LCA et travail musculaire Contraintes articulaires et travail musculaire o 2.2. LES TECHNIQUES DE REEDUCATION Lutte contre la douleur et les phénomènes inflammatoires Les techniques de gain d'amplitude Le renforcement musculaire La rééducation proprioceptive La reprogrammation de l'activité sportive 3. TRAITEMENT CONSERVATEUR DES LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU o 3.1. TRAITEMENT CONSERVATEUR DES LESIONS ISOLEES DU LLI o 3.2. TRAITEMENT FONCTIONNEL DES LESIONS DU LCA Phase 1 : Lutte contre les phénomènes inflammatoires Phase 2 : Phase de rééducation proprement dite Phase 3 : Phase de reprogrammation sportive Autres conceptions * 4. REEDUCATION APRES CHIRURGIE LIGAMENTAIRE o 4.1 LES DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES Le matériel utilisé Le trajet Mode de fixation Synthèse Les gestes associés LES PHENOMENES DE LIGAMENTISATION o 4.3. REEDUCATION APRES AUTO-GREFFE AU TENDON ROTULIEN La phase post-opératoire immédiate La phase de rééducation proprement dite Les complications rencontrées en rééducation La phase de rééducation complémentaire

3 La phase de reprise sportive o 4.4 REEDUCATION APRES LES AUTRES LIGAMENTOPLASTIES Ligamentoplastie intra-articulaire au DI-DT Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaire utilisant l'appareil extenseur Ligamentoplastie mixte utilisant le fascia lata Ligamentoplastie de Lemaire Rééducation en cas de lésions ou gestes associés o CONCLUSION INTRODUCTION La prise en charge thérapeutique des lésions ligamentaires du genou a beaucoup évolué ces dernières années, que ce soit dans le cadre du traitement conservateur ou après chirurgie. L'indication d'une immobilisation prolongée est rejetée par de nombreux auteurs du fait de ces effets néfastes sur la cicatrisation tissulaire, la mobilité articulaire, la récupération musculaire et la proprioception. Le travail en chaîne fermée du quadriceps est préconisé au détriment du travail en chaîne ouverte en cas de lésion du LCA. Cette évolution est essentiellement liée à l'amélioration de nos connaissances des contraintes mécaniques qui s'exerçent sur le genou lors de la rééducation et des phénomènes de ligamentisation des transplants tendineux. Il persiste, cependant, des zones d'ombre, notamment sur la résistance mécanique des ligaments en cours de cicatrisation. Cela rend nécessaire une certaine prudence quant au délai de reprise du sport. Cependant à côté des protocoles standards de rééducation, certains auteurs ont développé avec succès des protocoles de rééducation accélérée. L'objectif de cet article est de faire le point sur les lésions ligamentaires du genou, à l'exclusion des atteintes du LCP, sans oublier les orientations qui se dessinent pour le futur. 1. DONNEES FONDAMENTALES 1.1 ANATOMIE L'appareil ligamentaire du genou est un véritable " pilote " pour l'articulation. Non seulement il stabilise le genou mais en plus il dirige l'harmonie de ses mouvements dans les différents plans de l'espace. Il est d'ailleurs à l'origine de la conformation des surfaces osseuses lors de l'ontogénèse. Dans cet ensemble ligamentaire complexe, on peut individualiser 4 structures différentes (schéma 1) : 2 ligaments intra-articulaires, extra-synoviaux : * Le ligament croisé antérieur (LCA) * Le ligament croisé postérieur (LCP) 2 ligaments extra-articulaires : * Le ligament latéral interne (LLI)

4 * Le ligament latéral externe (LLE) Ils répondent tous, plus ou moins, au principe de l'isométrie. Dans un plan sagittal leurs attaches tibiale et fémorale se situent sur la ligne de Burmeister (schéma 2). Deux formations postérieures viennent compléter cet ensemble (schéma 3) : Le point d'angle postéro-interne (PAPI) composé de : * La corne postérieure du ménisque interne * La coque condylienne interne * Le ligament postérieur oblique * Le point d'angle postéro-externe (PAPE) composé de : * La corne postérieure du ménisque externe * Le ligament poplité arqué * Le muscle poplité * LCA Le LCA est un ligament puissant, intra-articulaire, recouvert par la membrane synoviale d'une longueur de 35 +/- 10 mm. Il est composé de 3 faisceaux qui s'enroulent sur eux mêmes en rotation externe de haut en bas (schéma 4). Ces faisceaux sont caractérisés par : * des longueurs différentes (22 à 43 mm) * des trajets différents * des zones d'insertion différentes * des tensions différentes selon le degré de flexion/extension Le LCA est vascularisé essentiellement par le haut. Il est innervé par une branche du nerf tibial (Sciatique poplité interne). De nombreux mécanorécepteurs sont présents : * des récepteurs lents de type I (RUFFINI) qui mesurent l'amplitude du mouvement. * des récepteurs rapides de type II (PACCINI) qui mesurent la vitesse et l'accélération. * La résistance mécanique maximale du LCA est de l'ordre de 1700 N. Elle varie : * avec l'âge (la résistance diminue) * avec la vitesse de mobilisation (si la vitesse augmente la résistance augmente) * avec l'entraînement (la résistance augmente) Ces caractéristiques ne sont pas retrouvées sur les transplants ligamentaires.lcp : Il forme avec le LCA le pivot central du genou. Un chapitre de l'e.m.c. lui est consacré.formations internes : Le LLI adopte la forme d'une bandelette aplatie, oblique en bas et en avant, de 10 à 12 cm de longueur. Il est constitué de 2 faisceaux, un faisceau profond en relation avec le ménisque interne et un faisceau superficiel. Il s'insère, en haut sur l'épicondyle interne, en bas sur la face interne de l'épiphyse tibiale supérieure. La corne postérieure du ménisque interne forme une cale postérieure qui limite le mouvement de translation antérieure du plateau tibial interne sous le condyle interne. Elle est pourvue de récepteurs proprioceptifs, ce qui complète son rôle dans la stabilité antéro-postérieure du genou.

5 La coque condylienne interne et le ligament postérieur oblique sont des renforcements de la capsule articulaire en arrière. Formations externes : Le LLE adopte la forme d'un cordon oblique en bas et en arrière de 5 à 6 cm de long. Il s'insère en haut sur l'épicondyle externe, en bas sur la tête du péroné. La corne postérieure du ménisque externe est beaucoup plus mobile que son homologue interne et participe peu à la stabilité antéro-postérieure. Le complexe arqué est une arcade tibio-fibulaire Le muscle poplité est un stabilisateur de la rotation. L'ensemble de ces structures ligamentaires donne au genou : * la classique cinématique " roulement/glissement " lors du mouvement de flexion/extension * la rotation automatique externe du tibia dans les derniers degrés d'extension * un verrouillage complet du genou en extension * une liberté relative du genou en flexion (rotation externe de 45 et interne de 30 ; varusvalgus de quelques degrés ; translation antéro-postérieure de quelques millimètres). Chaque structure intervient dans la stabilité antéro-postérieure, latérale et rotatoire. La sollicitation de ces éléments de stabilisation intervient dans un ordre précis selon l'amplitude du mouvement ou la contrainte exercée : * Stabilité antéro-postérieure (par ordre de sollicitation) o * antérieur : LCA - Ménisque interne - LLI - Capsule - LLE o * postérieur : LCP - PAPI - PAPE * Stabilité latérale : o * valgus : LLI - LCA - LCP o * varus : LLE - LCA - LCP * Stabilité rotatoire : o * interne : LCA et LCP et ligaments latéraux - PAPI o * externe : PAPE - LCA Ces structures possèdent aussi une capacité de stabilisation différente selon les positions du genou. Lors de la pratique sportive, deux mécanismes lésionnels sont fréquemment retrouvés : - le " varus flexion rotation interne " (VARFI) où le genou est serré, stable - le " valgus flexion rotation externe " (VALFE) où le genou est déstabilisé, donc fragile. Les associations lésionnelles sont fréquentes. 1.2 PHYSIOPATHOLOGIE - CLASSIFICATION Il faut différencier les lésions selon leur ancienneté :

6 - les entorses graves sont vues dans les jours qui suivent l'accident. - les laxités chroniques, vues à distance de l'intervention Les entorses graves Schématiquement, on distingue : - Les lésions isolées du LLI rencontrées lors d'un traumatisme en valgus du genou. - Les lésions isolées du LCA : Les mécanismes lésionnels responsables de rupture isolée du LCA sont les traumatismes en hyperextension de genou (shoot dans le vide), en rotation interne pure du genou ou en hyperflexion (ski, haltérophilie) - Les triades sont rencontrées lors de mouvement combinés (VALFE et VARFI). La triade interne associe, lésion du LLI, lésion du LCA et lésion du ménisque externe par écrasement et non pas une lésion du ménisque interne comme précedemment décrit. - Les pentades. Les deux éléments du pivot central sont atteints de même qu'un plan périphérique et un ou deux ménisques. Il s'agit de véritable luxation de genou. La luxation postéro-interne associe lésion du plan externe, lésion du pivot central, lésions méniscales. Des lésions tendineuses (biceps, poplité, TFL) sont parfois associées, de même qu'une atteinte vasculaire (artère poplitée) et neurologique (nerf sciatique polité externe). Ce sont de véritables urgences qui nécessitent un bilan et une prise en charge immédiate (21) Les laxités chroniques Elles sont antérieures ou postérieures - les laxités antérieures sont de loin les plus fréquentes On distingue : * les laxités antérieures isolées dues à une insuffisance du LCA * les laxités antéro-internes dues à une atteinte combinée LCA et PAPI * les laxités antéro-externes en cas d'atteinte du LCA et du PAPE. * les laxités postérieures 1.3. EVALUATION CLINIQUE Circonstances diagnostiques On peut se trouver confrontés à 3 tableaux cliniques : un tableau aigü un tableau chronique un tableau particulier : celui du sujet déjà opéré d'une ligamentoplastie (14).

7 Tableau aigü - L'entorse : Dans les jours qui suivent l'entorse du genou, il convient de faire un diagnostic lésionnel précis afin de ne pas ignorer une lésion du pivot central. - Le blocage du genou : Il s'agit d'un blocage vrai, irréductible, se caractérisant par une impossibilité d'extension active et passive. Il existe une lésion méniscale en anse de seau. L'urgence est de " débloquer " le genou par des manoeuvres douces et de faire le bilan lésionnel du genou. Le traitement de la lésion méniscale tient compte de l'existence éventuelle d'une lésion du LCA. Tableau chronique Le patient se plaint de dérobement du genou survenant lors des mouvements de rotation, pied bloqué au sol. Cette instabilité peut être plus ou moins invalidante suivant qu'elle survient lors d'activité sportive ou dans la vie courante. A cette instabilité peuvent s'associer d'autres signes : Douleur, épanchement à l'effort, blocage intermittent du genou. Tableau du genou opéré d'une ligamentoplastie Deux situations peuvent se présenter à distance de l'intervention : + soit une nouvelle entorse : chez un sujet dont le genou est redevenu fonctionnellement normal. La question est alors de juger de la normalité ou de la rupture du transplant. + soit un tableau de dérangement interne du genou : fait d'une instabilité parfois bâtarde chez un sujet qui n'a jamais retrouvé un genou fonctionnellement normal. Il faut alors suspecter : une dégénérescence ou une rupture du transplant, un mauvais positionnement du transplant, des lésions périphériques sévères des lésions intra-articulaires secondaires (lésions cartilagineuses ou méniscales) Diagnostic clinique Quelque soit les circonstances, le diagnostic repose essentiellement sur l'examen clinique (22, 45). Devant toute entorse du genou chez le sportif, il faut, à priori, considérer qu'il existe une atteinte du LCA. L'interrogatoire est l'élément fondamental du diagnostic. Il précise les circonstances exactes de la première entorse. + Mécanisme de survenue du traumatisme :

8 Hyperextension, flexion forcée, ou rotation interne pure du genou, responsables de lésion isolée du LCA Flexion-varus-rotation interne génératrice de lésion du complexe postéro-externe et du LCA Flexion-valgus-rotation externe volontiers génératrice de lésion du plan interne, puis du LCA, plus rarement du LCP Traumatisme en valgus pur, responsable d'une lésion isolée du plan interne + Notion de claquement ou de craquement parfois audible qui est un facteur de gravité. + Instabilité immédiate dès la reprise de l'appui après l'entorse initiale. + Apparition d'un épanchement immédiat ou dans les 24 H suivant le traumatisme. Il doit être ponctionné pour mettre en évidence une hémarthrose. L'interrogatoire précise également le traitement et les suites de cette première entorse - L'inspection : est intéressante en urgence. On recherche une ecchymose précisant la localisation lésionnelle (hématome du plan interne en cas de lésion du LLI). Elle permet aussi de préciser le morphotype et d'analyser la démarche du sujet. On recherche une décoaptation externe en appui unipodal. - La palpation : recherche des points douloureux particuliers : points méniscaux épicondyle interne, gerdy. palpation de la rotule et recherche d'une instabilité rotulienne pouvant constituer un diagnostic différentiel ou une lésion associée (12). - Le testing ligamentaire. Il constitue l'élément fondamental de l'examen. Il s'articule, chez le sportif, autour de l'évaluation du LCA. La séméiologie ligamentaire du genou, grâce à Marcel LEMAIRE (43), s'est considérablement améliorée (38, 68) Le tiroir antérieur à 90 de flexion a beaucoup perdu de sa valeur. L'étude des tiroirs en rotations interne et externe permet de préciser l'état des " points d'angle ". Plus intéressante est la recherche du tiroir antérieur en extension ou signe de Lachman Trillat. Cet examen doit toujours être conduit de façon comparative avec le genou contro-latéral (Photo 1). - un arrêt mou signe une rupture du LCA. La présence d'un épanchement peut en rendre l'interprétation difficile. - un arrêt dur semblable au côté opposé affirme la normalité du LCA. - un arrêt dur retardé peut traduire :

9 une lésion partielle du LCA une lésion totale du LCA avec cicatrisation en nourrice sur le LCP. une lésion du LCP. Il s'agit alors de la réduction d'une attitude spontanée en subluxation postérieure du tibia. Le ressaut condylien externe : a été initialement décrit par LEMAIRE (43). Depuis, de très nombreuses variantes ont été publiées par de prestigieux auteurs (19, 21, 26, 33, 37, 46, 71). Ce signe de grande valeur doit être recherché chez un sujet " décontracté ". L'on perçoit une translation anormale du plateau tibial qui recrée l'accident d'instabilité. Cela signe de façon pathognomonique la rupture du LCA. L'existence d'une hyperlaxité congenitale peut rendre son interprétation difficile. La recherche de ce signe dans le cadre de l'urgence est souvent impossible du fait de l'existence de douleur et du manque de relâchement du patient (Photo 2). L'étude des éléments périphériques complète l'examen clinique : Recherche d'une laxité dans le plan frontal. La présence d'une laxité en extension dans le plan frontal traduit l'existence de lésions du plan périphérique et du pivot central. En flexion à 30, seul le plan périphérique est testé. Une lésion isolée du LLI se traduit par l'existence d'une laxité en valgus à 30 de flexion du genou sans laxité en extension. Recherche d'une hypermobilité externe et d'un recurvatum-test conduisant au diagnostic de lésion postéro-externe. Au total : Devant l'existence d'une laxité en valgus-flexion, témoin d'une entorse interne, il faut s'assurer qu'il n'existe pas une lésion associée du LCA. Le diagnostic de rupture du LCA ne peut reposer sur un seul signe clinique (39, 68). C'est un faisceau d'arguments séméiologiques obtenu par l'interrogatoire et l'examen clinique qui permet d'acquérir une certitude. 1.4 EXAMEN COMPLEMENTAIRES Le diagnostic de lésion du LCA est avant tout clinique. Cependant, les examens complémentaires peuvent être utiles : - Pour confirmer le diagnostic - pour posséder un document médico-légal - pour quantifier une laxité - pour mettre en évidence des lésions associées Radiographie conventionnelle La radiographie " standard " peut mettre en évidence en urgence : un arrachement d'une épine tibiale

10 une fracture du tubercule de Gerdy (fracture de Segond) pathognomonique de la lésion du LCA une fracture ostéochondrale du condyle externe, témoin de l'accident d'instabilité. Le plus souvent, les radiographies standards sont normales. En présence de sujets présentant une laxité ancienne ou déjà opérée il convient de faire des radiographies de face en position schuss afin de rechercher une arthrose débutante. Si une ostéotomie de réaxation est envisagée, une goniométrie des membres inférieurs est nécessaire. Enfin, chez le sujet opéré d'une ligamentoplastie, la radiographie standard peut permettre de juger du bon positionnement des tunnels tibiaux et fémoraux Quantification de la laxité : Elle fait appel à deux techniques - La laximétrie radiographique (62) - l'étude au KT 1000 (44) Cette quantification est utile au diagnostic mais elle est surtout indispensable au suivi des ligamentoplasties L'arthrographie opaque : a peu d'intérêt dans le bilan d'une laxité. Elle ne permet pas toujours de visualiser le LCA. Par contre, en présence d'un syndrome méniscal, elle peut préciser le type de lésion méniscale L'IRM : est un examen remarquable qui visualise le pivot central, les ligaments latéraux, les ménisques, le cartilage (20). Cependant, - son coût est élevé - elle n'est que rarement indispensable au diagnostic - il existe un faible pourcentage de faux positif L'indication d'une IRM doit être réservée : - en cas de doute diagnostic s'il y a discordance entre la clinique et la radiographie conventionnelle. - à la recherche de lésions associées (lésion méniscale, fracture ostéochondrale, LCP, ligament périphérique...) - à l'analyse des échecs des ligamentoplasties. La diminution du coût et la multiplication des sites permettant des rendez-vous rapides devraient, dans l'avenir, multiplier les indications de l'irm et diminuer les indications de l'arthrographie opaque. 1.5 ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES

11 1.5.1 Les lésions isolées du LLI : Le traitement est conservateur. La chirurgie est exceptionnellement proposée chez des sportifs motivés qui présentent des douleurs chroniques et une laxité du plan interne après échec du traitement médical Lésions isolées du LCA Les orientations thérapeutiques dépendent de nombreux facteurs (Tableau I) : Histoire naturelle des lésions du LCA : L'évolution des lésions du LCA est aujourd'hui mieux connue (25, 30, 35, 38, 48, 56, 61). La rupture du LCA est responsable d'accidents d'instabilité à l'origine de lésions chrondrales et méniscales internes. L'association laxité antérieure/méniscectomie interne aboutit rapidement à la constitution d'une arthrose fémoro-tibiale interne. Malheureusement, la réalisation d'une ligamentoplastie ne permet pas de restituer une anatomie et des conditions biomécaniques normales. Les travaux de l'équipe du Pr DEJOUR (1) montrent que : - une ligamentoplastie avec ménisque normal entraîne un pourcentage d'arthrose et de préarthrose fémoro-tibiale à 10 ans de 10%. - une ligamentoplastie associée à une méniscectomie entraîne un pourcentage d'arthrose et de pré-arthrose à 10 ans de 48%. La préservation méniscale doit donc être une priorité absolue dans le cadre de la chirurgie ligamentaire du genou. On doit prendre en considération : + L'âge : en sachant que l'amélioration des techniques chirurgicales et de rééducation nous a conduit à légèrement augmenter nos indications. + La motivation vis à vis de la pratique sportive + Le sport pratiqué De façon schématique, le traitement fonctionnel est insuffisant pour la pratique de sport avec pivot contact. Il peut être efficace pour les sports avec pivot simple. Le niveau sportif est secondaire. + La profession : une profession " exposée " ou " dangereuse " pour le genou peut orienter vers un geste chirurgical, mais l'impossibilité de respecter un arrêt de travail suffisant afin de réaliser la rééducation dans des conditions satisfaisantes, doit faire rejeter l'indication chirurgicale. + Le morphotype. Le morphotype du patient doit être pris en compte. L'existence d'une hyperlaxité avec genurecurvatum pose le problème de l'indication opératoire et du devenir, à

12 long terme, de la ligamentoplastie. En cas de rupture isolée du LCA, l'existence d'un genuvarum ne doit pas faire poser l'indication d'une ostéotomie d'emblée. + Le genou lui-même : Il faut distinguer l'instabilité, qui est un symptome, de la laxité qui est un signe d'examen clinique. + La stabilité : est un élément fondamental du choix thérapeutique. A l'exception des sports avec pivot contact où le pourcentage de récidive d'entorse à un an est important, un genou qui ne se dérobe pas, ne relève pas, à priori, d'un traitement chirurgical. + La laxité : les différentes composantes et l'amplitude de la laxité doivent être précises pour effectuer un traitement chirurgical complet (en particulier l'analyse des lésions postéroexternes qui est difficile) LCA et lésions associées L'existence d'une lésion méniscale, d'une lésion ostéochondrale ou rotulienne peuvent modifier la décision thérapeutique. L'association genu-varum/lésion méniscale interne/laxité peut conduire à associer une ostéotomie de réaxation à une réfection du pivot central (27, 55, 57, 64). Lorsque des lésions périphériques sont associées à une lésion du pivot central, la tendance actuelle est de les laisser cicatriser grâce au traitement fonctionnel. La chirurgie du pivot central est secondaire (63, 69). On doit cependant pratiquer un geste périphérique associé d'emblée à une réfection du LCA en cas de lésion postéro-externe car la chirurgie palliative des laxités postéro-externes donne de mauvais résultats. 2. REEDUCATION : PRINCIPES GENERAUX 2.1 REEDUCATION ET CONTRAINTES MECANIQUES La connaissance des contraintes s'exerçant sur les différents compartiments du genou lors de la rééducation est indispensable avant d'envisager les protocoles de rééducation, que ce soit dans le cadre du traitement fonctionnel ou dans le cadre des suites chirurgicales des lésions ligamentaires. De nombreux travaux ont été publiés ces dernières années qui permettent d'améliorer la prise en charge de rééducation de nos patients LCA et mobilisation passive La mobilisation passive du LCA n'entraîne aucune contrainte sur le LCA entre 20 et 130 de flexion. WASCHER (76), lors d'une étude cadavérique, a montré l'existence d'une mise en tension du LCA dans les derniers degrés d'extension. Les contraintes sont proportionnelles à l'intensité de la posture. Pour une posture en hyper-extension de 10 Nm, il existe une tension moyenne de 180 N au niveau du LCA LCA et travail musculaire L'effet du travail musculaire sur le LCA est connu. Que ce soit sur modèle mécanique ou lors d'étude réalisée in vivo, les auteurs ont mis en évidence des différences significatives entre le

13 travail en chaîne ouverte du quadriceps et des ischio-jambiers et le travail en chaîne fermée du membre inférieur. - Lors du travail en chaîne ouverte, le pied est libre. Il se déplace par rapport au genou qui est fixe. Il s'agit d'un travail analytique du quadriceps lors du mouvement d'extension de genou (Photo 3). Pour ARMS (4) et RENSTROM (66), il existe des contraintes importantes sur le LCA lors du travail en chaîne ouverte du quadriceps entre 0 et 60 de flexion de genou. Ils préconisent un travail statique du quadriceps à 60 et 90 de flexion afin d'éviter la force de translation tibiale antérieure. ZAVATSKY (79), sur un modèle mécanique, montre que les contraintes s'exerçant sur le LCA lors du travail statique intermittent du quadriceps sont maximales en extension de genou. Elles diminuent progressivement pour devenir négligeables au delà de 80 de flexion. Les contraintes sont proportionnelles à la résistance appliquée et dépendent de la longueur du bras de levier. Il n'existe pas de mise en tension du LCA si le point d'application de la résistance est située à moins de 10 cm de l'interligne fémoro-tibial, même en extension de genou. Le travail en chaîne ouverte des ischio-jambiers n'entraîne, aucune contrainte sur le LCA. - Lors du travail en chaîne fermée, le pied repose sur un point fixe. Le genou et la hanche se déplacent par rapport au pied. Il s'agit d'un travail global du membre inférieur qui associe flexion dorsale de cheville, flexion de genou et flexion de hanche ou flexion plantaire de cheville, extension de genou et extension de hanche (Photo 4). HENNING (31), dès 1985, met en évidence la limitation des contraintes sur le LCA lors du travail en chaîne fermé, travaux confirmés par O'CONNOR (60) et MORE (53). Pour O'CONNOR, la co-contraction quadriceps/ischio-jambiers obtenue lors du travail en chaîne fermée permet d'éviter toute contrainte sur le LCA au delà de 20 de flexion de genou. Pour MORE, lors du travail en chaîne fermée, les contraintes sur le LCA sont moins importantes à 15 et 45 de flexion que lors de la mobilisation passive. In vivo, YACK (77) et LUTZ (47) ont comparé les forces de translations tibiales antérieures s'exerçant lors du travail en chaîne fermée et en chaîne ouverte. YACK, chez des patients présentant une rupture du LCA, montre que le Lachman obtenu à 18 de flexion de genou est très inférieur, lors d'un travail sur presse, à celui obtenu cliniquement. Par contre, il est plus important lors du travail du quadriceps sur haltérochaise. Il montre également que le travail en chaîne ouverte du quadriceps entre 10 et 50 de flexion de genou réalise des contraintes maximales sur les structures passives non lésées. LUTZ a étudié les contraintes s'exerçant lors du travail statique à 30, 60 et 90. Lors du travail en chaîne ouverte du quadriceps, il existe des forces de translation tibiale antérieure de l'ordre de 300 et 200 N à 30 et 60. Il n'y a pas de force de translation antérieure lors du travail en chaîne fermée ni lors du travail en chaîne ouverte des ischio-jambiers Contraintes articulaires et travail musculaire

14 Les forces de compression fémoro-tibiales (47) sont plus importantes entre 0 et 60 en chaîne fermée que lors du travail en chaîne ouverte du quadriceps. L'importance des forces de compression joue certainement un rôle dans l'absence de force de cisaillement au niveau du pivot central. Au delà de 60 de flexion, c'est le travail en chaîne ouverte du quadriceps qui est responsable de forces de compression au niveau de l'articulation fémoro-tibiale. Au niveau fémoro-patellaire, il existe également des différences significatives entre les contraintes créées lors du travail musculaire en chaîne fermée et celles créées lors du travail en chaîne ouverte du quadriceps. STEINKAMP (74) montre qu'en extension de genou, il n'y a pas de contrainte sur la rotule lors du travail en chaîne fermée, alors qu'elle sont majeures au niveau du pôle inférieur de rotule lors du travail du quadriceps en chaîne ouverte. Jusqu'à 50 /60 de flexion du genou, les contraintes fémoro-patellaires sont moindres lors du travail en chaîne fermée comparativement au travail en chaîne ouverte. C'est l'inverse qui se produit au delà de 60 de flexion de genou Ces notions remettent en cause l'utilisation du travail en chaîne ouverte du quadriceps dans les protocoles de rééducation utilisés dans les suites de lésions du LCA. De plus, l'avantage du travail en chaîne fermée est d'être un travail fonctionnel, physiologique du membre inférieur. Il améliore la coordination et facilite le retour à une fonction normale. 2.2 LES TECHNIQUES DE REEDUCATION La rééducation a pour but de restaurer la fonction du genou afin de permettre au patient de retrouver une vie normale. Il faut lutter contre les phénomènes inflammatoires existant après l'accident ou l'intervention, redonner au genou sa mobilité complète, restaurer la fonction musculaire, retrouver la coordination et reconditionner le patient à ses pratiques antérieures socio-professionnelles et sportives Lutte contre la douleur et les phénomènes inflammatoires L'importance de la douleur et du syndrome inflammatoire, l'existence d'une hémarthrose ou d'une hydarthrose vont considérablement gêner la récupération de la mobilité et de la force musculaire. Il est fondamental de contrôler la douleur au besoin par des antalgiques majeurs. L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est la plupart du temps nécessaire. La cryothérapie est un adjuvant indispensable. Il est licite de s'aider de compression de genou ou de moyens de contention du membre inférieur et de réaliser des postures déclives. La physiothérapie à visée antalgique, anti-inflammatoire ou défibrosante est proposée en fonction des nécessités. Une mise en décharge partielle, une immobilisation provisoire en attelle, la ponction d'un gros genou, un arrêt momentané de la rééducation sont parfois nécessaires pour passer un cap difficile.

15 Il faut cependant toujours suspecter une complication pouvant justifier d'une thérapeutique adaptée : sepsis, phlébite, algodystrophie Les techniques de gain d'amplitude De nombreuses techniques de gain d'amplitude sont à notre disposition. Leur utilisation dépend de l'évaluation clinique et du stade lésionnel ou post-opératoire. La raideur articulaire peut avoir plusieurs causes qu'il faut savoir reconnaître : - La douleur du genou. Une fois éliminé un sepsis ou un syndrome neuroalgodystrophique, le traitement est médical et kinésithérapique. En rééducation, il faut privilégier des techniques douces de récupération de la mobilité : rodage articulaire sur attelle motorisée, mobilisation de rotule, mobilisation active-aidée de genou. Le travail sur arthromoteur est surtout utilisé en post-opératoire immédiat. Il permet une mobilisation douce de l'articulation et une posture déclive du membre inférieur. Il évite l'enraidissement articulaire et donne confiance au patient sur les possibilités de mobilisation de son genou. La mobilisation de la rotule se fait verticalement et transversalement afin de conserver les plans de glissement articulaire et d'éviter la rétraction des tissus péri-articulaires, ce qui se traduit par l'existence d'une rotule fixée ou d'une rotule basse. Lors de la mobilisation active-aidée, le kinésithérapeute ou le patient lui même, aide le mouvement volontaire (Photo 5). Le mouvement doit être contrôlé afin d'éviter le réveil de la douleur et la réaction inflammatoire du genou. La contraction musculaire a un effet bénéfique sur la douleur, ce qui permet le gain de quelques degrés et un effet trophique sur le gonflement articulaire et l'oedème loco-régional en favorisant les mouvements des flux liquidiens. - Une contracture musculaire réflexe. Souvent associée à la symptomatologie douloureuse, elle bénéficie de la prescription de myorelaxant, de l'utilisation de massages des muscles de la cuisse, de balnéothérapie et d'un travail musculaire excentrique sous-maximal à vitesse lente (50). L'effet du massage est immédiat mais malheureusement peu durable. Il faut savoir le répéter. En l'absence de problème cutané, la balnéothérapie en eau chaude favorise l'indolence et le relâchement musculaire. Lors du travail excentrique, le patient exerce une résistance sous-maximal (50% de ses possibilités) à un mouvement imposé à vitesse lente (5 à 10 /sec). Ce travail doit être contrôlé en amplitude et en intensité, raison pour laquelle nous le réalisons sur dynamomètre isocinétique (Photo 6). La vitesse de travail et l'amplitude du mouvement sont préréglées, de même que la résistance de sécurité à ne pas dépasser sous peine d'arrêt de la machine. La récupération de la mobilité se fait progressivement en modifiant les butées angulaires. Ce travail diminue la perception de la douleur qui participe à la raideur (théorie du gate control) et la contracture musculaire en renforçant, grâce à la contraction musculaire, l'action

16 inhibitrice des organes tendineux de GOLGI, obtenu lors de l'étirement passif lent, sur le réflexe myotatique. La contraction musculaire augmentant l'étirement du tissu non contractile, le travail excentrique est plus efficace que le simple étirement passif lent. On peut rapprocher de cette technique les exercices d'étirements résistés des ischio-jambiers qui peuvent être réalisés manuellement. La mise en place d'une résistance de sécurité inférieure à la capacité frénatrice du patient permet, de plus, le respect des obstacles mécaniques éventuels. Ce travail est contre-indiqué en cas de réaction inflammatoire du genou et lorsqu'il sollicite un complexe musculotendineux en cours de cicatrisation. - Des rétractions capsulo-ligamentaires et des adhérences intra-articulaires. Les patients se plaignent de douleurs en fin de mouvement et d'une impression d'étau au niveau du genou du fait du comblement des plans de glissement ou d'une rétraction capsulo-ligamentaire. Il faut prévenir la survenue de ces adhérences par une rééducation précoce en post-. opératoire associant travail musculaire, mobilisation de rotule, mobilisation passive et mobilisation active-aidée de genou. Le va et vient, les techniques dérivées de KABAT : contracté-relâché et stabilisation rythmique, l'utilisation de postures sont préconisés. Le va et vient consiste en une mobilisation auto-passive en pouliethérapie de l'articulation lésée (Photo 7). Réalisée en décubitus ventral ou en position assise, c'est le membre inférieur sain qui mobilise le genou lésé grâce à un système de filin reliant les 2 chevilles. La technique du contracté-relâché consiste à placer le patient en flexion de genou maximum (Photo 8). On lui demande de contracter son quadriceps de manière statique contre une résistance opposée par le kinésithérapeute. Dans les secondes qui suivent l'arrêt de la contraction musculaire, se produit un relâchement du quadriceps dont profite le kinésithérapeute pour gagner de la flexion. Lors du travail de stabilisation rythmique, le kinésithérapeute demande, toujours en flexion de genou, une contraction du quadriceps puis une contraction des ischio-jambiers qui aide à la réalisation de la posture en flexion. Les postures consistent à opposer une force externe (poids, résistance du kinésithérapeute, plâtre) au niveau de l'articulation afin de gagner de l'extension ou de la flexion. Les postures peuvent être prolongées (3 heures), répétées (10' toutes les heures) et alternées. n L'existence d'un conflit mécanique. Il est parfois illusoire, voire dangereux, de tenter de récupérer toute l'amplitude articulaire. Il peut exister un obstacle mécanique vrai qui bloque le genou. Il peut s'agir d'une lésion méniscale passée inaperçue, ou d'une incarcération dans l'échancrure inter-condylienne du moignon du LCA. En post-opératoire, il peut s'agir d'une arthro-fibrose antérieure et d'un syndrome du Cyclope qui sont responsables d'un conflit en extension de genou entre le toit de l'échancrure et la greffe tendineuse (73). Le flexum peut également avoir pour origine un mauvais positionnement du transplant. Il faut y penser devant l'échec des techniques classiques de rééducation et éviter tout posture forcée d'extension dans les suites de la chirurgie du LCA.

17 En cas de raideur persistante, il est préférable de réaliser une arthrolyse sous arthroscopie afin de libérer les plans de glissement latéro-rotuliens, le cul de sac sous-quadricipital et l'échancrure inter-condylienne selon les besoins Le renforcement musculaire Il convient de dissocier le travail en chaîne ouverte et le travail en chaîne fermée. - Exercice en chaîne ouverte Il s'agit d'un travail analytique du quadriceps ou des ischio-jambiers. Il peut être réalisé en statique ou en dynamique. La survenue de la lésion ou la réalisation d'un geste chirurgical compromettent essentiellement l'activité du quadriceps. En cas de sidération quadricipitale, il est nécessaire de proposer des techniques de réveil musculaire : contraction associée du quadriceps contro-latéral, contraction associée des releveurs de cheville et des fléchisseurs de hanche homo-latéraux, abaissement du membre inférieur sain associé à une tentative d'élévation jambe tendue du membre inférieur lésé... L'utilisation d'un feed-back visuel et/ou sonore permet au patient un meilleur apprentissage et un meilleur contrôle de l'efficacité de la contraction. L'électroneuromyostimulation peut également être proposée afin de lever une inhibition musculaire en demandant au patient d'accompagner la contraction induite par le courant électrique. Une fois la sidération quadricipitale levée, un travail progressif de récupération musculaire est entrepris. + Exercices d'élévation jambe tendue sans résistance. Il est demandé au patient de répéter inlassablement cet exercice tout au long de la journée. + Travail statique intermittent du quadriceps décrit par TROISIER. Il s'agit d'un travail réalisé en pouliethérapie. La mise en extension du genou est réalisée passivement. La contraction musculaire du quadriceps est maintenue 6 secondes. La phase de repos est également de 6 secondes. 50 répétitions sont réalisées. Classiquement, la résistance est appliquée à la cheville et correspond à 50% de la 1 RM (possibilité maximale du sujet sur une répétition). Dans le cadre des lésions du LCA il est admis que la résistance doit être placée près du genou (Photo 9). Il est également conseillé de réaliser ce travail à différents degrés de flexion. + Travail statique intermittent des ischio-jambiers. Ce travail s'effectue le plus souvent contre résistance manuelle ou contre résistance fixe en flexion de genou. Le renforcement des ischiojambiers est fondamental en cas de lésion du LCA car sa contraction et sa tonicité permettent de lutter contre les forces subluxantes antérieures et rotatoires. + Travail dynamique isotonique du quadriceps et des ischio-jambiers. Une fois la douleur contrôlée, la mobilité suffisante et si l'épanchement intra-articuaire est modéré, un travail

18 musculaire dynamique peut être réalisé. De nombreux protocoles de renforcement musculaire peuvent être proposés. Ils ne seront efficaces que s'ils ne réveillent pas de douleur ni de réaction inflammatoire au niveau du genou. + Travail dynamique isocinétique du quadriceps et des ischio-jambiers. L'utilisation de dynamomètres isocinétiques permet la réalisation d'un travail musculaire à vitesse constante avec une résistance auto-adaptée. C'est la vitesse et non la résistance qui est préréglée. La résistance s'adapte à tout moment à l'effort réalisé par le patient (18). Cette résistance peut être nulle et permettre la poursuite du mouvement en cas de sidération musculaire dans une zone de contrainte articulaire. Il s'agit d'un travail plus sécurisant que le travail isotonique et plus efficace car le patient est au maximum de ses possibilités sur toute l'amplitude du mouvement (Photo 10). DAVIES (18) préconise un protocole de travail en pyramide inversée sur toute l'amplitude du mouvement. En effet, pour récupérer le plus complètement possible, il est nécessaire de travailler en statique à différents angles de flexion de genou et en dynamique sur toute l'amplitude articulaire à différentes vitesses. ZATTERSTROM (78) confirme ces données dans une étude comparative où un groupe de patients ayant uniquement bénéficié d'un travail isométrique n'a amélioré que sa force statique. + Travail excentrique du quadriceps et des ischio-jambiers Les ischio-jambiers, dans leur rôle de stabilisateur articulaire, travaillent de manière excentrique. Ils s'opposent au mécanisme lésionnel. Un travail de renforcement musculaire excentrique progressif permet d'améliorer les possibilités de stabilisation active du genou. Lors de la pratique des sports de glisse (ski, surf...) ou de saut (handball, basket ball, volley ball...), le quadriceps travaille comme frénateur de la flexion de genou. Il faut reprogrammer cette fonction musculaire excentrique. Nous réalisons ce travail sur dynamomètre isocinétique afin d'éviter la survenue de douleurs musculaires ou tendineuses. Il s'agit d'un travail à vitesse et résistance progressives qui est débuté quand la contraction statique du muscle est indolore en course externe. - Exercice en chaîne fermée Il s'agit d'un travail musculaire global, physiologique du membre inférieur qui protège le LCA et la rotule entre 0 et 60. Le travail du quadriceps n'est pas quantifiable car il ne s'agit pas d'un travail analytique. Il permet, voire favorise les compensations. On peut établir une hiérarchie dans la programmation des exercices en fonction de l'importance de la sollicitation musculaire. + Technique de l'écrase coussin. Utilisée comme technique de réveil musculaire, on demande au patient d'écraser un coussin placé sous son genou sans décoller le talon du plan de la table. L'utilisation d'un myofeedback pour contrôler l'activité du quadriceps est indispensable afin d'éviter l'installation d'une compensation par les extenseurs de hanche (Photo 11).

19 + Travail en chaîne fermée et semi-fermée contre résistance manuelle. Ce travail peut être réalisé en statique et très rapidement en dynamique si le genou est peu augmenté de volume et la flexion au moins égale à Travail sur des machines de type stair master en position assise (CCF 100, KINETRON) puis debout. Le travail initial en position assise permet d'éviter les derniers degrés d'extension au cours desquels se produisent des contraintes au niveau du LCA. Le travail assis permet également de limiter les contraintes en charge sur un genou fraîchement opéré. Lors de ce travail, le quadriceps est sollicité de manière concentrique (Photo 12). + Travail sur bicyclette et sur rameur. Le travail sur bicyclette débute quand la flexion du genou atteint 110. Il a un triple intérêt : rodage articulaire, renforcement musculaire et entretien cardio-respiratoire à l'effort. Le travail sur rameur améliore la coordination membre supérieur/membre inférieur. Il permet un travail de flexion de genou, un renforcement des membres inférieurs et un travail cardio-respiratoire. + Travail sur leg-press puis travail de squats. Il se différencie du travail sur stair-master par la phase de descente qui précède la poussée du membre inférieur. Le quadriceps agit comme frénateur de la flexion du genou. Il travaille de manière excentrique. Les ischio-jambiers n'interviennent pas comme fléchisseurs de genou mais comme frénateurs de la flexion du tronc. Ils participent d'autant plus lors du squat qu'il existe une flexion du tronc. Le travail excentrique du quadriceps est plus dangereux pour le complexe musculo-tendineux, il doit être progressif en résistance et en amplitude. Il est indispensable chez le sportif car il prépare le travail d'impulsion et de réception de saut. + L'électroneuromyostimulation peut être réalisée en co-contraction quadriceps/ischiojambiers. Bien que les modalités de ce travail ne répondent pas à la définition d'un travail en chaîne fermée, cette possibilité de travail en co-contraction doit être connue La rééducation proprioceptive La réalisation d'actes moteurs complexes est rendue possible par l'existence d'un rétrocontrôle d'origine périphérique. Des mécano-récepteurs informent en permanence sur la position articulaire, la vitesse du mouvement et la tension s'exerçant sur les complexes musculo-tendineux et capsuloligamentaire. Pour ANDERSON (3), les informations en provenance des récepteurs capsulaires permettent une bonne coordination de l'activité musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers. Cet équilibre musculaire est indispensable à la stabilité du genou et au fonctionnement de l'appareil extenseur. En cas de rupture ligamentaire, il se produit une perte d'information préjudiciable à la fonction articulaire. BEARD (7) a montré qu'il existe en l'absence de LCA une perturbation de l'arc réflexe LCA/I.J. mis en évidence par SOLOMONOW (72). Pour BEARD, l'instabilité fonctionnelle du patient est reliée, de manière fortement significative, à l'augmentation du temps de réponse des ischio-jambiers, alors qu'il ne retrouve pas de corrélation entre l'instabilité et la laxité.

20 BRANCH (10), quant à lui, montre qu'en cas de lésion chronique du LCA, il se produit un phénomène d'auto-adaptation qui permet d'obtenir une activation plus précoce des ischiojambiers lors d'exercices de changement de direction. TIBONE (75) retrouve également une augmentation de l'activité des ischio-jambiers lors du mouvement en cas d'absence de LCA. Après lésion ligamentaire du genou, le but de la rééducation proprioceptive est double. Il faut éviter l'altération du système proprioceptif et le reprogrammer. L'immobilisation est responsable d'une sidération du système proprioceptif, de même que l'existence d'une hémarthrose ou d'une hydarthrose du genou. Il faut traiter médicalement ou ponctionner un gros genou. En cas d'immobilisation, il est conseillé de réaliser des contractions statiques du quadriceps et des ischio-jambiers afin d'éviter la sidération musculaire liée à l'absence de stimulation des fuseaux neuro-musculaires. Mais ce travail est insuffisant pour empêcher la desafférentation proprioceptive car il ne stimule pas la sensibilité kinesthésique. La réalisation de stimulation vibratoire sur le tendon donne une illusion de mouvement par l'envoi de messages copiant ceux créés lors de l'exercice. La mobilisation précoce du genou, la levée de la sidération du quadriceps et le travail musculaire font partie des techniques de rééducation proprioceptive. La reprogrammation neuro-musculaire est introduite plus tardivement sur une articulation mobile, peu ou non douloureuse. Elle nécessite une force musculaire satisfaisante. L'objectif est de provoquer des réponses motrices adaptées à des stimulations en stress d'intensité croissante. Il ne s'agit pas de recréer un circuit réflexe de défense. Il s'agit d'un apprentissage d'un travail musculaire adapté dans des conditions d'instabilité potentielle du genou. De nombreux exercices peuvent être proposés. Ils doivent répondre au cahier des charges suivant : - Apprentissage du contrôle musculaire du genou par les ischio-jambiers en cas de lésion du LCA et par le vaste interne en cas de lésion du LLI. - Apprentissage des situations dangereuses (5). - Apprentissage du contrôle musculaire dans les situations dangereuses (Photo 13) - Travail progressif : les exercices doivent être de plus en plus difficiles, de plus en plus rapides et de moins en moins contrôlés. - Travail répété. Il s'agit d'un véritable entraînement articulaire. Il faut arriver à faire intégrer dans le schéma moteur du sportif une contraction musculaire anticipée qui puisse prévenir la lésion. Il ne s'agit pas d'une contraction réflexe, mais d'une contraction volontaire automatique. Cela n'est possible que grâce à la répétition des exercices proposés et à la réalisation d'exercices se rapprochant le plus possible des situations rencontrées lors de la pratique sportive.