L implantologie : l art parfait du camouflage grâce à la technologie CFAO

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1 étude de cas _ L implantologie : l art parfait du camouflage grâce à la technologie CFAO Auteur_ Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 1_État initial. Fig. 2_Bridge Maryland prêt à la pose. Fig. 3_Extraction. Fig. 4_État après osséointégration. Fig. 5a_Désenfouissement de l implant. Fig. 5b_Coiffe d empreinte. _À la fin de mes études de prothésiste dentaire à l école de médecine de Varsovie en 1987, je ne pouvais imaginer que la profession connaîtrait de tels bouleversements au cours du dernier quart de siècle. À cette période, j accueillais avec enthousiasme chaque innovation technologique, et pour beaucoup d entre elles, j ai été le premier à les utiliser en Pologne. Vingt ans après, je peux dire avec certitude que la technologie dentaire a connu un profond bouleversement. De nos jours, il est difficile d imaginer un laboratoire de prothèse dentaire moderne, qui ne connait pas la technologie CFAO. Ma première expérience avec la CFAO était en 2004, quand j ai décidé d acquérir une machine de chez DeguDent. J utilise ici intentionnellement le terme de «machine» car ce n était pas ce qu on appellerait aujourd hui un système de CFAO, qui est basé sur une technique de «scannage» et de façonnage virtuel. J étais cependant impressionné par les potentialités que cette machine offrait à cette époque. Pendant une brève période, prothésistes et chirurgiens-dentistes étaient partagés quant à l intérêt de la technologie CFAO. La méconnaissance et la méfiance étaient les causes essentielles du rejet de cette nouvelle technologie. J ai utilisé cette machine pendant deux ans, jusqu à ce que je succombe à la tentation d une autre nouveauté technique. J ai vu cette machine produite par Wieland, pour la première fois, à l International Dental Show de Cologne. Sa particularité à la fois innovante et qui Fig. 4 Fig. 5a Fig. 5b

2 étude de cas _ Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 6_Pilier temporaire. Fig. 7_Cicatrisation gingivale guidée par la prothèse temporaire. Fig. 8_Profil d émergence attendu. Fig. 9_Position de l axe de l implant par rapport au lit de la couronne. Fig. 10_Couronne provisoire adaptée. était différente des modèles précédents, était qu elle proposait un scanner 3Shape, qui pouvait scanner le modèle et transférer les données vers un logiciel de conception numérique, permettant ainsi de produire une reconstruction virtuelle. Ce système était une avancée remarquable et ses possibilités si considérables, qu en 2006, j ai commencé à utiliser le modèle Le volume de production que mon laboratoire pouvait réaliser a augmenté considérablement car à la différence de la machine DeguDent, qui pouvait usiner au départ des bridges de quatre éléments et plus tard, des bridges de sept éléments, le système de CFAO Wieland, me permettait de réaliser des constructions de 14 éléments, dans différents types de matériaux (plastique, acier, titane). Mes propres observations et de nombreuses années d expérience, me permettent d affirmer que le plus grand progrès technologique a été réalisé par les scanners. Les machines plus récentes ont seulement permis d augmenter la quantité d os qui peut être coupée et la vitesse de fraisage. Ceux sont les scanners qui ont permis un progrès révolutionnaire dans le développement de la CFAO. Un rôle majeur dans le développement du scanner a été celui de 3Shape qui est indiscutablement le leader actuel dans ce domaine. Un utilisateur de la CFAO a tout ce dont il a besoin pour produire une prothèse parfaite, d une couronne temporaire à une prothèse complexe implanto-portée. De plus tout le travail peut être maintenant conçu sur articulateur virtuel, ce qui permet d éviter les problèmes techniques inhérents aux méthodes traditionnelles. De nos jours, les patients réclament des solutions thérapeutiques rapides, peu onéreuses et les plus hauts standards de qualité. Les systèmes de CFAO permettent de réduire significativement les coûts de production, ce qui rend un investissement dans cette technologie rentable. Les possibilités sans limite qu offre le système de CFAO aux laboratoires de pouvoir communiquer entre eux, attestent de la supériorité du système. De même que le développement des liaisons aériennes a permis une rapide délocalisation des activités aux quatre coins du monde, la technologie CFAO favorise la coopération entre laboratoires, où qu ils soient dans le monde. C est probablement là, que repose son principal succès ; la coopération internationale qui permet de relier entre eux les professionnels, leur apporte des Fig. 11a_Duplication de la couronne provisoire avec une maquette en résine. Fig. 11b_Contrôle intra-oral. Fig. 11c_Empreinte de l émergence implantaire. Fig. 11a Fig. 11b Fig. 11c

3 étude de cas _ Fig. 12a Fig. 12c Fig. 12a_Modèle avec pilier en zirconium. Fig. 12b_vue palatine du pilier en zirconium. Fig. 12c_Préparation du pilier. Fig. 12d_Pilier fraisé. Figs. 13a, b et c_modèle fini avec infra structure en zirconium. Vue vestibulaire (b), vue palatine (c). Fig. 14_Placement du pilier et coiffe. Fig. 15_Diffusion de la lumière à travers la structure en zirconium Robocam. Fig. 12b Fig. 12d bénéfices et une satisfaction mutuelle. Très souvent, au cours de mon exercice professionnel, j ai réalisé des travaux sur commande, sans aucun contact physique avec le client. Ceci est la preuve de l importance de la communication par internet dans l industrie dentaire. Evidemment, la méthode CFAO n est qu une partie du système, car la main du technicien reste irremplaçable quand il s agit de la stratification de la porcelaine. Aucun système n est capable de donner un aspect naturel à une dent. Ainsi l intérêt est de combiner les capacités offertes par la CFAO et l habilité artistique du technicien. Une infrastructure bien conçue, une bonne adaptation marginale et le choix adapté du matériau sont des facteurs importants, mais la touche finale dépend du résultat esthétique, obtenu grâce aux capacités artistiques du technicien. Le travail du prothésiste dépend de la maîtrise de nombreux matériaux, de la façon dont ils sont manipulés et d une bonne expérience de la morphologie et du traitement de la teinte. Une relation de longue date, Klaus Müterthies, expert en technologie dentaire, insiste sur le fait que la morphologie est plus importante que la teinte. Le patient s intéresse d abord à la façon dont la restauration s harmonise avec ses dents naturelles. Si la morphologie est déficiente, les défauts de teinte apparaissent comme détails n ayant pas une importance primordiale sur l apparence générale de la couronne. Bien que la plupart des patients ne savent pas évaluer la qualité d une prothèse, j ai remarqué une vigilance grandissante de leur part, quant à la qualité du travail fourni. La plupart d entre nous aspirons à rester jeune et beau. Ainsi, de plus en plus de patients considèrent le soin dentaire non seulement comme un moyen de restaurer des dents manquantes, mais aussi de corriger celles qu ils ont. La preuve en est la popularité des traitements orthodontiques, et la demande croissante de blanchiment des dents et d amélioration du sourire par l utilisation de facettes. Un autre élément important de l art de la prothèse, est qu il nécessite l implication de toute une équipe du chirurgien-dentiste traitant à l orthodontiste, de l implantologiste au prothésiste. J ai eu l immense chance de travailler avec des partenaires qui avaient choisi de travailler dans le domaine de la prothèse cosmétique. Un des docteurs avec qui je travaille régulièrement, me dit souvent : «le dentiste a besoin du prothésiste et vice versa». Cela démontre à quel point les liens ont toujours été étroits entre chirurgien-dentiste et prothésiste. Le cas clinique que je présente ici, reflète mon idée que la réalisation prothétique est une combinaison d une bonne utilisation de la technologie et d un haut niveau de créativité de la part du prothésiste. _Cas Clinique Une patiente de 27 ans s était présentée à notre cabinet pour une correction esthétique de son sourire. À l âge de 17 ans, elle avait reçu un coup qui avait causé l ingression de la 21 entraînant une atrophie osseuse et une résorption radiculaire (Fig. 1). Le potentiel de croissance osseuse du fait du jeune âge de la patiente, ne permettait pas de proposer un traitement définitif. Fig. 13a Fig. 13b Fig. 13c Fig. 14 Fig. 15

4 étude de cas _ Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19a Fig. 19b Fig. 19c Ce n est qu à 27 ans qu elle a essayé d améliorer son apparence. Le traitement proposé consistait à extraire la dent et à mettre en place une prothèse sur implant. Le premier problème qui s est présenté lors de l examen préliminaire, était la quantité d os et l épaisseur de la plaque osseuse qui nécessitaient la pose d un greffon. La patiente a refusé cette solution tout en exigeant une réparation esthétique de haute qualité. Lors d une première étape, un bridge collé a été mis en place (Maryland bridge) (Fig. 2), pour protéger la dent pendant la période d osséointégration. Plusieurs mois après la procédure chirurgicale, l implant (Ankilos, DENTSPLY Friadent) a été désenfoui. L implant se trouvait dans une position trop palatine. La difficulté était donc de restituer une ligne symétrique aux limites cervicales, ainsi qu un rebord gingival qui soit naturel. La position palatine de l implant nécessitait la pose d un pilier angulé à 30. Malheureusement, le système que nous utilisions alors, ne permettait pas le recours à des piliers individualisés, réalisés en laboratoire (ce qui, maintenant est tout à fait possible). Le recours à un pilier en zircone avec un angle supérieur à 15, est assez risqué. La solution choisie a été de modifier la couronne, sans changer la forme du pilier. Pour une telle approche, le rôle du chirurgien-dentiste est important et nécessite que la préparation et le transfert du profil d'émergence du pilier et de la couronne prothétique, correspondent parfaitement à la dent naturelle. Le chirurgien-dentiste a réalisé une prothèse provisoire à l aide de matériaux composites, pour préserver l espace de la couronne définitive pendant plusieurs semaines et servir de modèle pour la future couronne. Il est important de rappeler que, pour que la gencive soit façonnée à la forme désirée, une restauration provisoire doit être maintenue en place de façon permanente, pour servir de guide aux tissus mous. Le chirurgien-dentiste a réalisé un transfert du profil d émergence grâce à un doublage de la couronne sur la liaison implant. La couronne a été retiré et remplacée par une matrice en résine. Simultanément, un pilier en zircone a été modifié au laboratoire, pour s adapter à la bonne morphologie, en utilisant une fraise à haute vitesse. Le pilier a ensuite été scanné. Une image du scan a été modifiée en la superposant a une seconde image du profil d émergence de la couronne prévue. Les deux images ont été regroupées dans le programme CAO et l image virtuelle résultante a été extraite du matériau Fig. 16_Placement du pilier et coiffe avant collage et cuisson. Fig. 17_Vue palatine de la couronne montée sur le pilier. Fig. 18_Profil d émergence dépourvu de céramique de stratification. Figs. 19a, b et c_couronne finie en place. Fig. 20 Fig. 21 Fig. 20_Vue palatine de la couronne transvissée. Fig. 21_Sourire couronne en place.

5 étude de cas _ Figs. 22a & b_vue pré et postopératoire. Fig. 22a Fig. 22b composite Provil Disc (Robocam), qui est généralement utilisé pour réaliser des restaurations temporaires. À ce stade, la meilleure approche est d essayer la restauration pour finaliser la forme et le volume de la future restauration. Si le résultat est satisfaisant, la structure sera coupée du dioxyde de zirconium. Le choix du matériau est important. Se référant à la règle du «comment, où et quand?», le choix dépendra de la position du pilier, de la teinte et de la translucidité recherchées ; ce dernier facteur est très important pour restituer une apparence naturelle. Pour cette raison, j essaye toujours de recourir aux restaurations céramo-céramique, particulièrement dans le secteur antérieur. Le matériau qui a été utilisé pour ce cas clinique était du dioxyde de zirconium et le fraisage s est fait sur Robomill 5 (Robocam). Cette fraiseuse peut traiter tous les matériaux mous et le refroidissement par eau permet de fraiser la céramique IPS e.max (Ivoclar Vivadent). Le chirurgien-dentiste a décidé que du fait du volume de la partie gingivale du côté vestibulaire, la restauration serait transvissée. Cela permet de vérifier fréquemment l'hygiène bucco-dentaire du patient dans cette zone. La couronne et le pilier ont été soudés ensemble au laboratoire, afin d éviter toute complication possible due à un excès de ciment, lorsque la restauration est placée dans la bouche du patient. Le profil d émergence gingival de la couronne n a pas été recouvert de porcelaine. La surface a simplement été polie sans vernissage. La surface de zircon ainsi traité a plus grande chance d adhérer étroitement à la gencive du patient. Le cas clinique présenté atteste que les prothèses de nos jours, ne pourraient exister sans avoir recours à la CFAO. _Résumé Que pouvons nous attendre des futures innovations? La technique traditionnelle de stratification de la porcelaine sera t-elle remplacée par d autres méthodes? Le prothésiste risque de devoir travailler exclusivement sur ordinateur. _Remerciements : Je voudrais remercier mon épouse, Dorota Michalik pour le travail artistique de stratification qu elle a réalisé, de même que le Dr Kristian Owczarczak, pour sa participation dans le cas présenté._ Toutes les restaurations ont été réalisées à l aide du système de CFAO Robocam et les matériaux utilisés étaient le dioxyde de zirconium (Robocam), l IPS e.max (Ivoclar Vivadent) et la céramique de stratification Vision. Robert Michalik a obtenu son diplôme de la faculté des techniciens dentaires de l école de médecine de Varsovie, en Après avoir travaillé pendant deux ans au laboratoire dentaire de l université, il a ouvert son propre laboratoire, Inter-Dent. En 2003, il a été le premier en Pologne a commencé à travailler avec un système CFAO dentaire. En 2007, il a développé le premier système de CFAO polonais, en collaboration avec Delcam et 3Shape. La même année, il a soumis une demande de patente pour une méthode de création de système télescopique pour intermédiaire de bridge. Il est l auteur de plusieurs articles professionnels. Laboratorium Inter-Dent Ul. Pustułeczki Warsaw Pologne

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