Pathologie gastroduodénale à l ère de Helicobacter pylori. M.A. Boudjella Service de médecine interne de kouba

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1 Pathologie gastroduodénale à l ère de Helicobacter pylori M.A. Boudjella Service de médecine interne de kouba

2 Helicobacter pylori (1) Helicobacter pylori: - Bactérie Gram négatif - Colonise spécifiquement l estomac Warren et Marshall : - Découverte en Prix Nobel en 2005

3 H.pylori : un rôle essentielle dans la genèse des pathologies gastro duodénales Ulcère LMNH Adénocarcinome

4 Séroprévalence H. pylori en Algérie chez les donneurs de sang n: 807 Négatifs 9% 91% Positifs

5 Séroprévalence de H. pylori: Algérie vs autres pays % Algérie PVD Pays dev ans

6 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales? Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie?

7 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie

8 Ulcère gastro- duodénale

9 Effet de l éradication de H.pylori sur la récidive ulcéreuse Taux de récidive ulcéreuse 64 % 52 % 14 % 15 % 2 mois 5 ans Hp éradiqué Hp non éradique Huang JQ et al. Lancet Jan 5;359(9300):14-22

10 . Meta- analyse : rôle de l infection à Helicobacter et des AINS dans la maladie ulcéreuse 100 % études : 1625 patients sous AINS P<0.05 OR: 2,12(IC95% :1,68-2,67) 41% 25,9% Hp positifs(n=817) Hp négatifs(n=808) Huang JQ et al. Lancet Jan 5;359(9300):14-22

11 Risque d ulcère hémorragique ,3 4,85 1,79 H pylori AINS Hp +AINS Huang JQ et al. Lancet Jan 5;359(9300):14-22

12 AINS et H.pylori: 2 facteurs de risque indépendants L éradication de la bactérie réduit considérablement le taux de récidive ulcéreuse Risque d ulcère chez un patient traitée par AINS augmente en cas d infection par H.pylori Leur interaction augmente le risque de complications hémorragiques

13 Lymphomes gastriques du MALT Pseudogastrites 30% Ulcères 45% Gros plis 25%

14 Bénéfices de l éradication de H.pylori dans les LMNH gastriques LMNH de bas grade de malignité : - Rémission complète : 60 à 80 % des cas - Mauvais candidats : infiltration > 5mm, adénopathies périgastriques Bons candidats Mauvais candidats au traitement éradicateur Normale >5 mm (6 à 12) Adénopathies

15 Translocation t(11;18)(q21;q21) affectant les gènes API2 et MALT1 Facteur de mauvaise réponse à l éradication de H.pylori 30 % des lymphomes gastriques du MALT ARNm API2 ARNm MALT1 domaines BIRs «type caspase» E6 2% 100pb A B C D E - E7 93% E8 E9 1% 4% E3 9% E5 E8 E9 42% 32% 17% Photo PCR A : fusion API2 E7-MALT1 E9 B : fusion API2 E7-MALT1 E8 C : fusion API2 E7-MALT1 E5 D : fusion API2 E7-MALT1 E3 E : Pas de translocation

16 Délai d évaluation de le réponse tumorale après éradication de Hp A partir de 6 mois après éradication

17 Dyspepsie fonctionnelle Syndrome dyspeptique (critères de Rome 2) : douleur ou inconfort épigastrique présents au moins durant 12 semaines dans l année éructations, vomissements Dyspepsie fonctionnelle: absence de cause décelable ( endoscopie digestive haute normale)

18 Résultats de l endoscopie haute :

19 Altération importante de la qualité de vie

20 La dyspepsie est une affection d origine multifactorielle Anomalies motrices Anomalies sensitives H. pylori Dyspepsie fonctionnelle F. endoluminaux F. hormonaux F.psychologiquess

21 Hypersensibilité viscérale

22 Tester et éradiquer H. pylori (TT) Symptômes

23 Eradication de H. pylori * Méta analyses : - gain de 9% / placébo - pas d effet sur la qualité de vie * Meilleurs résultats: symptomatologie douloureuse prédominante

24 En pratique *Hp éradiqué: - Patient soulagé - Patient toujours symptomatique *Hp non éradiqué: - Patient soulagé - Patient toujours symptomatique

25 Résultats de l endoscopie en cas de dyspepsie 60 Résultats chez patients AGA technical review, ,4% ,5% 10,3% 5,6% 1,8% Ulcère duodénal Ulcère gastrique Cancer gastrique Œsophagite Normal

26 Prévention du cancer gastrique par l éradication de H. pylori: Dépistage ciblé Rechercher et éradiquer H. pylori chez les sujets à risque: - ATCD personnels ou familiaux de cancer gastrique, gastrite atrophique (Consensus de Maastricht) - Groupes ethniques à risque (Asie, Amérique Latine, Portugal) - Patients dyspeptiques

27 Impact de l éradication de H. pylori sur le développement du cancer gastrique Etude randomisée, contrôlée, en Chine Suivi: 7.5 ans 2 % CG 1.35 p: 0.33 Tous les sujets 1 N= N=7 0 Placebo N= 813 Eradication N= 817 Wong BCY et al. JAMA 2004;291:187-94

28 Faut-il pratiquer des biopsies systématiques?

29 Quelles sont, parmi les lésions de gastrite, celles réversibles et celles irréversibles?

30 Effet à long terme de l éradication de H. pylori sur les lésions précancéreuses gastrique Revue systématique et meta-analyse - Atrophie gastrique Amélioration : antre : pooled OR 0,55 [95% IC ] fundus : pooled OR 0,20 [95% IC ] - Métaplasie intestinale Absence d amélioration: antre: pooled OR 0,79 [95% IC p: 0.17] fundus : pooled OR 0,89 [95% IC p: 0.50] Métaplasie: probablement un point de non retour Rokkas et al. Helicobacter 2007

31 Faut-il pratiquer des biopsies systématiques?

32 CLASSIFICATION DE SYDNEY révisée a Houston Dixon M, Genta R, Yardley J Correa P Am J Surg Pathol 1996;20:

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34 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie

35 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie

36 Par quel test rechercher l infection à H.pylori? Tests invasifs Histologie Test rapide à l uréase Culture

37 Par quel test rechercher l infection à H.pylori? Tests invasifs Histologie Test rapide à l uréase Culture

38 Par quel test rechercher l infection à H.pylori? Tests invasifs Histologie Tests non invasifs Test respiratoire Test rapide à l uréase Culture Recherche d antigènes dans les selles Sérologie

39 Par quel test rechercher l infection à H.pylori? Tests invasifs Histologie Tests non invasifs Test respiratoire Test rapide à l uréase Culture Recherche d antigènes dans les selles Sérologie

40 Salle d endoscopie Pronto Dry Incubation 37 lecture 1h Test rapide à l uréase

41 Salle d endoscopie Pronto Dry Incubation 37 lecture 1h Test rapide à l uréase

42 Test respiratoire au C minutes

43 Analyse des prélèvements par le spectrophotomètre

44 Interprétation de l UBT DOB (0/00) Positif Negatif Douteux DOB (0/00) 10 DOB (0/00) mn mn mn

45 Sensibilité des tests avant traitement résultats du LARH % 100 % Avt TRT UBT TRU Histo HpSTAR Culture

46 Sensibilité des tests avant traitement résultats du LARH % 100 Avt TRT UBT TRU Histo HpSTAR Culture

47 Sensibilité des tests avant traitement: Littérature UBT UBT HpSA Culture TRU Histo HpStAR Culture TRU Histo % % Gastroenterol Clin Biol. 1999; 23 (N 10 bis): C3 C19 LARH

48 Sensibilité des tests avant traitement: Littérature UBT UBT HpSA Culture TRU Histo HpStAR Culture TRU Histo % % Gastroenterol Clin Biol. 1999; 23 (N 10 bis): C3 C19 LARH

49 Sensibilité des tests avant traitement résultats du LARH 100 % EE Avt TRT UBT TRU Histo HpSTAR Culture

50 Sensibilité des tests avant traitement résultats du LARH En Algérie : l histologie reste le seul test disponible en pratique courante % EE Avt TRT UBT TRU Histo HpSTAR Culture

51 La sérologie mauvais examen poser le diagnostic d une infection à H pylori

52 Sensibilité des tests avant et après traitement au LARH % 0 % % Avt TRT AprésTRT UBT TRU Histo HpSTAR Culture

53 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie

54 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie

55 Traitement de l infection à H pylori : trithérapie Un IPP + 2 antibiotiques Oméprazole (O) Amoxicilline (A) Métronidazole (M) Clarithroycine (C)

56 Trithérapies les plus utilisées OAC7 : Oméprazole(2x20mg) + Amoxicilline(2x1g) + Clarithromycine (500mgx2) 7jours OMC7 : Oméprazole(2x20mg) + Métronidazole (2x500mg)+ Clarithromycine (500mgx2) 7jours OAM 7-14 :Oméprazole(2x20mg) +Amoxicilline(2x1g) + Métronidazole (2x500mg)

57 Taux d éradication en fonction de la sensibilité aux antibiotiques Lamouliatte et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18:791-7 Matougui

58 Maastricht III 1 ère ligne IPP-AM IPP-AC

59 Percentage of intention-to-treat treatment success for legacy triple therapy in populations in southern Europe and other geographic areas. Graham D Y, Fischbach L Gut 2010;59: by BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology

60 Etude algérienne : thèse de N.Matougui (2008) OAC7 OAC7 67% OAM10 OAM10 81%

61 Evolution dans le temps de la résistance à la clarithromycine 50 % France 50 % Japon % 13% 21% % 13%

62 Maastricht III 1 ère ligne IPP-AM IPP-AC Echec de l éradication 2 ère ligne IPP-AC

63 Maastricht III 1 ère ligne IPP-AM IPP-AC Echec de l éradication 2 ère ligne IPP-AC IPP-AM 10-14

64 Taux cumulés d éradication HP % après deux régimes 95, ,57 96,25 94,3 91, % 21% 13.57% 11.25% 13.6% 16.2% 1er traitement 2ème traitement *Therap Adv Gastroenterol November; 2(6):

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66 Per-protocol (PP) treatment success and 95% CIs for sequential quadruple treatment Graham D Y, Fischbach L Gut 2010;59: by BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology

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68 Quadrithérapie bismuthée: Pylera Triple gélule: 140 mg sous citrate de Bismuth 125 mg Métronidazole 125 mg Tétracycline 3 gélules X 4/ j Oméprazole 20 mg X 2 /J pendant 10 jours

69 4 Essais thérapeutiques avec OBMT( Pylera ) Auteurs Traitement Durée n ITT% PP% Laine et al OBMT 10j OAC 7j O Morain et al 2003 OBMT 10j Malfertheiner et al 2011 OBMT OAC 10j 7j B : biskalcitrate M : metronidazole T : Tétracycline O : omeprazole A : amoxicilline C : clarithromycine ITT : intention de traiter PP : per protocol

70 Efficacité des différentes stratégies Stratégie substitutive: traitement 1 ère ligne + traitement 2 ème ligne Succès = 9 patients /10 Schéma séquentiel ou OBMT en1 ère ligne Succès = 9 patients /10

71 La nouvelle stratégie 1 ère ligne Thérapie séquentielle ou Thérapie combinée OBMT Traitement à la carte: Antibiogramme 2 ère ligne Echec de l éradication OBMT Thérapie séquentielle ou Thérapie combinée

72 Détermination des résistances aux macrolides et aux quinolones par HelicoDR 1 biopsie antrale + 1 biopsie fundique (conservation tube sec, température ambiante) Broyat + extraction ADN PCR multiplex Hybridation sur bandelettes

73 Mastricht IV

74 Résultats -4- Sensibilité de l UBT: 4 semaines vs 12 semaines % 78,5 % 98% n: 14 gain de ~20 % 0 4 semaines 12 semaines

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76 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie

77 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie

78 En pratique : Quels sont les liens entre H.pylori et les différentes affections gastroduodénales Par quels tests rechercher l infection à H pylori? et comment contrôler son éradication Comment traiter? Quel est le taux de réinfection après éradication de la bactérie

79 Taux annuel de réinfection n : 68 3 % / patient / an

80 L éradication de H. pylori: En pratique - Réduit de façon significative le taux de récidive des ulcères GD - LMNH gastrique : rémission dans 60 à 80 % des cas - Patient dyspeptique : * Impact sur les symptômes : inconstant * Biopsies per-endoscopiques : bilan lésionnel histologique + Dépistage des sujets à risque de cancer gastrique

81 En pratique Technique de référence pour contrôler l éradication de H.pylori: test respiratoire Traitement : place de plus en plus importante pour la thérapie séquentielle et la quadrithérpie bismutheé Taux de réinfection faible

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83 Taux de réinfection par année % 3.8% 1.8% 0 1an 2ans 3ans

84 Meta- analyse :rôle de l infection à Helicobacter et des AINS dans la maladie ulcéreuse % 5 études : 663 patients P<0.05 OR: 2,12(IC95% :1,68-2,67) 35,8% 8,5% AINS(n=385) Hp postifs(n=278) Huang JQ et al. Lancet Jan 5;359(9300):14-22

85 Traitement empirique % Contrôle symptomatique Endoscopie Empirique % Endoscopies Endoscopie Empirique % Satisfaction Endoscopie Empirique Coûts totaux Endoscopie Empirique Bytzer et al, Lancet, 1994

86 Traitement empirique % Contrôle symptomatique Endoscopie Empirique % Endoscopies Endoscopie Empirique % Satisfaction Endoscopie Empirique Coûts totaux Endoscopie Empirique Bytzer et al, Lancet, 1994

87 Propositions thérapeutiques 1 ère ligne IPP-AM IPP-AC Echec de l éradication 2 ère ligne IPP-AC IPP-AM ème ligne Culture + antibiogramme (Traitement guidé) Echec Quadrithérapie à base de bismuth Schéma à base de lévofloxacine ou furazolidone

88 Les taux cumulés de l éradication de Hp après trois régimes d éradication consécutifs Therap Adv Gastroenterol November; 2(6):

89 Trithérapie guidée par PCR (HelicoDR) Clarithromycine S : IPP amoxicilline clarithromycine 10 jours Clarithromycine R-quinolones S : IPP amoxicilline lévofloxacine 10 jours Clarithromycine R-quinolones R : IPP amoxicilline métronidazole 14 jours

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91 Carcinogenèse gastrique: processus multifactoriel Facteurs environnementaux (Alimentation, Carcinogènes) Cancer Gastrique Facteurs de l hôte (Réponse immunitaire) Eradication de H.pylori : quel impact sur l incidence du cancer gastrique?

92 Comment évoluent les lésions de gastrite à H.pylori non traitées?

93 Algérie : stades des cancers gastriques au moment du diagnostic Stade VI 35 % Stade I+II 10 % Stade III 60% Age moyen : 54 ans

94 Quelles sont, parmi les lésions de gastrite, celles réversibles et celles irréversibles?

95 Histologie

96 Meta analyse: impact de l éradication deh.pylori dans la prévention des récidives ulcéreuses chez les patients traités par AINS Alimentary Pharmacology & Therapeutics

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