Place des Evaluations des Pratiques. Professionnelles dans la préparation à la certification. Le CHU de Bordeaux.

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Christelle Laviolette
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1 Place des Evaluations des Pratiques Le CHU de Bordeaux Professionnelles dans la préparation à la certification

2 CHU de Bordeaux 4 è Centre Hospitalier Universitaire Français 1 er employeur de la région Aquitaine salariés, personnel médical compris 1 direction générale et 3 groupes hospitaliers : Pellegrin Saint-André (Saint-André et Centre Jean Abadie) Sud (Haut-Lévêque, Xavier Arnozan et Lormont)

3 CHU de Bordeaux

4 Structure hospitalière

5 Activité hospitalisations passages aux urgences (soit 315/jour) appels au SAMU-Centre 15 (soit 1 230/jour) consultations naissances (soit 14/jour) 615 greffes 213 prélèvements

6 Résultats de la précédente procédure de certification v2010 Le CHU de Bordeaux est Certifié avec 14 recommandations Un plan d action pour le bloc opératoire est à rendre e au 31 octobre Décision définitive de la HAS (15 juillet 2014) Visite de certification initiale (mars réserves ; 16 recommandations) - Rapport de suivi (déc 2012) - Visite de suivi (Bloc ; Biologie ; Endoscopie)

7 Résultats de la précédente procédure de certification v2010 les recommandations portent sur EPP : politique et organisation (1f) mise en œuvre des démarches (28a) Démarche EPP liée aux indicateurs de pratique clinique (28c) Gestion des déchets (7e) Evaluation des risques a priori (8d) Gestion des évènements indésirables (8f) Soins de longue durée - Prise en charge et droits des patients t en fin de vie (13 a) Dossier patient : Gestion du dossier patient (court séjour et SSR) (14a) Accès du patient à son dossier (court séjour, SLD, SSR) (14b) Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25 a) Organisation du bloc opératoire (26a)

8 Le rétroplanning du CHU Compte Qualité à élaborer 6 MOIS avant la visite HAS Visite CHU : Octobre 2015 Remise CQ : Mai 2015 A réactualiser tous les 24 mois

9 Développer les EPP..Constat initial (2012) Certification Réserve sur la politique EPP (1f) Objectifs stratégiques peu précis Approche essentiellement individuelle et médicale des EPP Faible identification des interlocuteurs sur l EPP Accompagnement méthodologique insuffisant Suivi des EPP partiel Recommandation sur les indicateurs de pratique clinique (28c) 60 EPP au tableau de bord

10 Structuration du CHU pour le développement des EPP Elaboration d une stratégie Structuration Comité de pilotage Sous-commission EPP-DPC Valider les programmes DPC internes Préparer et valider la stratégie de communication et les outils et supports du DPC Définir les critères individuels de validation du DPC Réviser annuellement la stratégie de développement des EPP Discuter/présenter des EPP du tableau de bord des EPP Promouvoir les méthodes des EPP et du DPC Cellule d Appui Méthodologique à l EPP (CAMEPP)

11 La création d une cellule spécifique Cellule d Appui Méthodologique à l EPP (CAMEPP) Cellule de soutien méthodologique et opérationnel Aux EPP/DPC pour l ensemble des Pôles du CHU Aux démarches qualité/epp pour les responsables de la stratégie du CHU Cellule opérationnelle de la souscommission EP/DPC CAMEP P

12 Les principes p Porte d entrée unique des projets d EPP pour le CHU Structure opérationnelle pour aider les équipes Recensement Conseil, Orientation Accompagnement Formation Force de proposition pour la stratégie EPP/DPC

13 Les activités de soutien opérationnel aux EPP Recensement des besoins Identification des thèmes/projets d EPP Apport de moyens méthodologiques et logistiques pour la conduite des EPP Pertinence du thème Définition du périmètre et de la méthode Apport d outils et méthodes Suivi des EPP Proposition de nouvelles EPP Transversales Lien avec les priorités CHU/régionales/nationales

14 Indicateurs d accompagnement des EPP Nombre d EPP validées Nombre de RMM Nombre de RCP hors oncologie Nombre de RCP oncologie Nombre de GAP Nombre de CREX 0 0 2

15 Indicateurs de déploiement des EPP % secteurs d activités spécifiques développant des RMM Anesthésie 85 chirurgie 60 (11 unités sur 13) (12 services sur 20) cancérologie (service avec une activité spécifique en cancérologie) 66 (2 services sur 3) % collèges spécialisés en oncologie avec au moins une RCP 100 % de services au sein desquels est déployée au moins une EPP 92 % de professionnels médicaux participant à au moins une EPP 48 % EPP avec mise en place d actions d amélioration 47 % EPP avec indicateur de suivi 18

16 Les EPP dans la préparation à la V2014 Alimentation du compte qualité Management Thèmes cliniques Dé l d ll é h d d EPP l Développement d une nouvelle méthode d EPP : le patient traceur

17 Compte-qualité -Management 1f 28a 28b 28c Actions de maîtrise Indicateurs de suivi Actions d amélioration

18 Nombre de réunions d instance ayant dans l ordre du jour un thème EPP / DPC Nombre d EPP en cours et validés % de collèges spécialisés é en oncologie avec au moins une RCP % de secteurs d activités anesthésie / chirurgie / cancérologie développant des RMM % de déploiement des EPP par service % de professionnels médicaux participants à au moins une EPP % d EPP avec une participation pluridisciplinaire % d EPP en cours à l étape d actions d amélioration % d EPP en cours avec indicateurs de suivi Nombre d EPP sur l analyse de la pertinence des soins

19 Compte qualité thèmes cliniques Thèmes Nbre EPP en cours Thèmes Nbre EPP en cours Droits des patients 11 Management de la prise en charge du patient : Parcours du patient (dont les RCP) au bloc opératoire 43 Prise en charge de la douleur 7 - en radiothérapie 1 Prise en charge des patients en fin de vie Dossier patient 9 Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Biologie médicale 8 Prise en charge des urgences et des soins non programmés 8 - en médecine nucléaire 2 - en imagerie interventionnelle 2 - en endoscopie en salle de naissance 6 Gestion du système d information 29 Gestion du risque infectieux

20 Compte qualité thèmes cliniques Identification des risques Cotation des risques (fréquence) Identification des actions d amélioration

21 Défaut de dépistage et de prise en charge de la douleur certains secteurs ou modalités de prise en charge Secteurs : Aux urgences ou en obstétrique btéti CxM = 36 - Création d'un support de prescription anticipé sur DX Care pour céphalées sévères aux urgences quelque soit l'étiologie - Formation à la maternité au dépistage, évaluation et prise en charge de la douleur - Création d'un support de prise en charge des douleurs post ponction lombaire à la maternité (réunion conjointe de prise en charge + outil de transmission DX Care) R I S Q U E S A C T I O N S EPP Traçabilité de l évaluation de la douleur - annuelle - tous secteurs - Indicateurs de traçabilité de l évaluation de la douleur par secteur d activité PEC de la douleur 21

22 Défaut de dépistage de la douleur certains types de patients Chez les patients dyscommunicants CxM = 36 - Formation à l'utilisation de l'échelle ll EOC en neurochirurgie i - Poursuite des actions mises en place pour les patients cérébrolésés ééb é en réanimation R I S Q U E S A C T I O N S EPP Traçabilité de l évaluation de la douleur - annuelle - tous secteurs - Indicateurs de traçabilité de l évaluation de la douleur par type d outil d évaluation (EOC) PEC de la douleur 22

23 Déploiement de la méthode patient traceur S appuie sur l expérience interne et externe Test de la méthode en interne (chir. ambulatoire Master 1 SP) Partage avec autres établissements/has/réseaux / qualité Objectifs finaux 30 patients traceurs par an Ensemble du CHU Utilisation en «routine» (réévaluation des actions) Choix des animateurs Binôme soignant/membre de la DQGR Sur appel à volontariat, puis formés à la méthode 3 0

24 Déploiement de la méthode patient traceur - Constitution d une équipe d animateurs -Identification i des parcours - Formation des animateurs - Constitution des binômes par parcours -Information des services - Déploiement de la méthode - Alimentation du compte-qualité - Bilan intermédiaire (juin) 2015 Septembre Octobre Dec

25 Déploiement de la méthode Politique et organisation Mobiliser les acteurs et planifier - Communiquer sur la méthode - Constituer et former une équipe d animateurs - Obtenir l adhésion et la participation des équipes - Planifier les rencontres DQP Mettre en œuvre 1. Préparation: adaptation des grilles 2. Sélection du patient 3. Entretien avec le patient 4. Rencontre avec les professionnels, synthèse méthode 5. Rédaction du plan d action, mise en œuvre Mettre en œuvre la éh d et suivi Animateur sequipe Mesurer Réaliser un bilan, valoriser et communique r - Réaliser un bilan - Communiquer sur le projet Animateur sdqp Agir et améliorer Ajuster Ajuster l organisation de la mise en œuvre des patients traceurs Animateur sdqp 33

26 Conclusion Intérêts d un appui fort sur les EPP Cohérence stratégique de développement des EPP Amélioration de la participation des professionnels à la préparation à la certification Développement d une nouvelle méthode d EPP Meilleure objectivation des risques Précision dans l identification des cibles d action Adhésion des professionnels

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