JACQUES LE ROUX, INTERNE DE MÉDECINE GÉNÉRALE, PREMIER SEMESTRE

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1 L INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE JACQUES LE ROUX, INTERNE DE MÉDECINE GÉNÉRALE, PREMIER SEMESTRE

2 CAS CLINIQUE Homme de 70 ans ATCD: Hémopathie, IRC sur néphropathie diabétique. Adressé aux urgences par le médecin traitant pour altération de l état général depuis quelques jours avec anorexie. Contexte de Gastro entérite depuis 3 jours. L examen clinique est sans particularité hormis une anurie. Examens réalisés: Bio avec NFS, iono, urée, créat, CRP, gazométrie, écho rénale. On retrouve une IRA sur IRC, avec hyperkaliémie à 6,9mmol/L. > ECG peu modifié par rapport aux ECG antérieurs. PRISE EN CHARGE: Correction de l hyperkaliémie en urgence, hydratation. Appel de la réa

3 PHYSIOPATHOLOGIE

4 SIGNES DE GRAVITE IMMÉDIATS À RECHERCHER - Hyperkaliémie menaçante (>6 mmol/l et/ou signes ECG), le plus souvent associée à une acidose métabolique. - Œdème aigu pulmonaire ne répondant pas aux diurétiques - Hypertension artérielle maligne - Anurie : dans cette situation les complications citées plus haut arrivent très vite et ne pourront s améliorer sans épuration extra rénale. -> En pratique, évaluer en urgence : ionogramme-gazométrie artérielle/ecg + diurèse + surcharge pulmonaire!

5 SIGNES DE GRAVITE IMMÉDIATS À RECHERCHER - Hyperkaliémie menaçante (>6 mmol/l et/ou signes ECG), le plus souvent associée à une acidose métabolique. - Œdème aigu pulmonaire ne répondant pas aux diurétiques - Hypertension artérielle maligne - Anurie : dans cette situation les complications citées plus haut arrivent très vite et ne pourront s améliorer sans épuration extra rénale. -> En pratique, évaluer en urgence : ionogrammegazométrie artérielle/ecg + diurèse + surcharge pulmonaire!

6 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES COMPLICATIONS Si K+ > 6 mmol/l ou signes ECG d hyperkaliémie : Surveillance scopée, voie veineuse périphérique et chariot d urgence à proximité. 1) Gluconate de calcium 10 % 1 ampoule IV 2 à 3 minutes (peut être répété une fois ) en présence de signes ECG. 2) Puis 100 ml de G30 % en bolus et insuline 10 UI IV 3) Surveiller glycémie et kaliémie une heure après le début du traitement (risque d hypoglycémie) puis surveillance glycémique régulière. 4) Réanimateur prévenu / prise en charge réanimation de principe à rediscuter en fonction de l étiologie 5) Kayexalate 1 CM (=15 grammes) donner 1 a 3 CM si la voie orale est possible sinon par voie rectale

7 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES COMPLICATIONS Si acidose métabolique Alcalinisation PO si modérée (eau de Vichy) Bicarbonates en IV ssi hyperk menaçante ou ph < 7.2 Maintien de la diurèse Si hypota ou choc Remplissage: cristalloïdes: 500ml/15min pour PAM 60mmHg Si IRA à diurèse conservée Apports hydriques suffisants = diurèse mL/j +/- apport de NaCl selon le bilan entrées/sorties Si IRA oligo-anurique Hydratation par NaCl isotonique 0.9%

8 DIFFÉRENCIER UNE IRA D UNE IRC -Nécessité de comparer les chiffres de créatininémie actuelle avec des chiffres antérieurs récents

9 LES ETIOLOGIES 1) IRA OBSTRUCTIVE ( 10 % ) 2) IRA FONCTIONNELLE ( 40 à 50 % ) 3) IRA PARENCHYATEUSE ( 40 à 50 % ) >Nécrose tubulaire aigue ( 80% des cas )

10 I) IRA OBSTRUCTIVE Toute IRA doit être considérée comme obstructive. Examen clinique et interrogatoire : signes fonctionnels : dysurie, douleur lombaire signes physiques : recherche d un globe vésical / TR et TV Imagerie : Echographie rénale et des voies urinaires à la recherche d une dilatation des cavités pyélocalicielles.

11 I) IRA OBSTRUCTIVE Traitement: Dérivation des urines en urgence: -Sondage urétral ou cathéter sus-pubien si l obstacle est bas (vessie / prostate ) -Sonde urétérale ou néphrectomie si obstacle haut ( uretère / rein ) Après dérivation des urines, une polyurie, appelée syndrome de levée d obstacle peut apparaitre. En cas d obstacle sous vésical, la vidange rapide de la vessie peut entraîner une hématurie a vacuo.

12 II) IRA FONCTIONNELLE Hypovolémie vraie = diminution de la perfusion rénale avec hypota -Deshydratation extra-cellulaire -Syndrome hémorragique +/- choc Hypovolémie efficace= diminution de la perfusion rénale sans hypota -Médicaments interférant avec hémodynamique rénale -Etats oedémateux majeurs -Etats de choc débutants (avant l IRA organique par NTA)

13 II) IRA FONCTIONNELLE Examen clinique: Recherche anamnestique et clinique des situations à risque d IRA fonctionnelle. Recherche soigneuse de médicaments modifiant la volémie et l hémodynamique rénale : diurétiques, AINS, ARAII, IEC. Examens complémentaires:

14 II) IRA FONCTIONNELLE Traitement: -Arrêt des diurétiques, AINS, antihypertenseurs... - La correction de l hypovolémie fait appel aux cristalloides comme le sérum salé isotonique en perfusion intraveineuse. Dans les formes les plus modérées, une augmentation des apports sodés per os peut suffire (bouillon salé, coca cola). - Traitement des états de choc et des insuffisances cardiaques en bas débit - L augmentation rapide de la diurèse est le premier signe d évolution favorable. Elle apparaît dans les quelques heures des interventions thérapeutiques si celles-ci sont efficaces.

15 III) IRA PARENCHYMATEUSE Nécroses tubulaires aiguës (NTA / 80% des cas) par ischémie ++ DEC ou hypota sévères et persistantes Etat de choc / période post-opératoire par toxicité tubulaire iatrogène: aminosides / cisplatine / produit de contraste / MTX par obstruction tubulaire pigments: Hb (hémolyse aiguë) / myoglobine (rhabdomyolyse) Myélome multiple: précipitation intra-tubulaire de chaines légères d Ig Syndrome de lyse tumorale: cristaux uratiques, phosphocalciques

16 III) IRA PARENCHYMATEUSE Orientation vers une IRA parenchymateuse

17 III) IRA PARENCHYMATEUSE Si tableau de NTA: bilan complémentaire étiologique Pour rhabdomyolyse: CPK + ASAT + myoglobinémie + myoglobinurie Pour hémolyse: Hb + bilirubine libre + haptoglobine Pour choc: lactates artériels Pour myélome: EPU = pic Ig (!! dissociation BU/ protéinurie des 24h)

18 III) IRA PARENCHYMATEUSE Traitement: >étiologique ( choc, arrêt des médicaments toxiques ) Prévention: des NTA ischémiques chez patients en choc ou sepsis Apports hydrosodés adaptés diurèse objectif = maintien d une volémie efficace et des NTA toxiques Hyperhydratation avec alcalinisation avant toute injection d iode / Limiter les indications (coro ++) et les doses de PdC utilisés / Adaptation posologique des médicaments néphrotoxiques d un syndrome de lyse tumorale Hyperhydratation avec alcalinisation / uriticolytiques (ou freinateurs) / Fractionner les 1ères doses de chimio / discuter la diurèse forcée

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20 Merci de votre attention!