Consultation d Ophtalmologie et Allergie CHU Clermont-Ferrand

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1 Exploration des conjonctivites allergiques : de la Kérato-conjonctivite vernale à l allergie oculaire de l enfant Consultation d Ophtalmologie et Allergie CHU Clermont-Ferrand J Luc FAUQUERT, L JOUAVILLE, Unité d Allergologie de l'enfant Service Pédiatrie A -PR LABBE Hôtel Dieu F CHIAMBARETTA H DALENS Service d Ophtalmologie PR RIGAL Hôpital G Montpied Toulouse le 16/01/2007

2 Le problème C est toujours négatif Lorsque c est positif ce n est pas pertinent Les traitements «ne marchent pas» ou sont mal tolérés Quels sont les résultats publiés

3 Les Conjonctivites «Allergiques» Fréquence Allergie type Contexte Paupières Conjonctives Cornée CAS / CC ++++/++ I Allergie 0 Papilles KPS KCV (P) + I IV Enfant Allergie +/- 0 Papilles géantes Nod.Trantas KPS Ulcère Plaque vernale KCA - I IV Adulte D.A. Eczéma Papilles Fibrose KPS Ulcère chro. NéoVx. CGP +/- I IV Lentilles 0 Papilles géantes Rare

6 KVC et Hypersensibilité allergénique Hypersensibilité de type I HS Immédiate ( 10 à 30 mn) IgE médiée ( Mastocytes) Terrain atopique Allergènes Saisonniers : Pollens Itératifs : Phanères animaux Perannuels : Acarien Hypersensibilité de type IV Retardée : 4-8 h / 48 à 72 h Cellulaire : Lymphocytes T Allergie de contact Haptènes Médicaments Additifs topiques Bonini S, Lambiase A, Sgruletta R, Bonini S. Allergic chronic inflammation in the ocular surface in vernal keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2003, 3:381-7.

7 Hypersensibilité de type I P P Mast P PP L LT PG CYTOKINES ( chémotactiques) Protéines cytotoxiques HISTAMINE TRYPTASE ST PAF Eosinophile Phase précoce EPR MBP ECP Phase tardive LPR

8 Bilan Allergique et VKC Bonini S & al.. Ophthalmology, patients de 3-32 ans ; moy = 10 ans ; sexe ratio M/F 3.2 avant 20 ans antécédents personnels d allergie 41.5% antécédents familiaux d allergie 48.7% symptômes perannuels 23 % récurrences hivernales 60% Bonini S, Bonini S, Lambiase A and al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term followup. Ophthalmology, 2000, 107:

9 Bilan Allergique et VKC 195 patients de 3-32 ans (moyenne = 10 ans) IgE totales sériques élevées/contrôle 129 ± 545 v. 45 ± 82 UI/mL > 200 UI/mL (+2D.S.) 29.4% surtout si RAST + : 279 ± 866 v. 56 ± 140 UI/mL TC positifs 57.8% RAST Positifs 52.2% Allergènes : Acariens, Pollens et Pariétaire 71.6% Frottis conjonctival : éosino présents 85% Bonini S, Bonini S, Lambiase A and al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term followup. Ophthalmology, 2000, 107:

10 Bilan Allergique et VKC : Évolution Bonini S & al.. Ophthalmology, 2000 Bonini 82 patients suivis sur 42 mois (6 144 mois) 26.8% guérison complète 35.4% symptômes légers à modérés 31.7% inchangés 6.1% séquelles cornéennes Bonini S, Bonini S, Lambiase A and al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term followup. Ophthalmology, 2000, 107:

11 Que demandez-vous à l allergologue devant une KCV? 1. Y a-t-il un allergène = Sensibilisation 2. L allergène est il responsable = Pertinence 3. Quel traitement associer au protocole ophtalmologique

12 Kérato-Conjonctivite Vernale Consultation d Ophtalmologie et Allergie de l enfant CHU Clermont-Fd : 22 cas * J Luc FAUQUERT L JOUAVILLE Unité d Allergologie de l'enfant : 62 Cas : 120 Cas F CHIAMBARETTA H DALENS Service d Ophtalmologie PR RIGAL * Dalens H, Fauquert JL, Chatron P, Beaujon G. Kératoconjonctivites vernales de l enfant. Etude clinique et complémentaire à propos de 22 cas. J Fr Ophtalmol, 1998, 7:

13 120 Kérato-Conjonctivites explorées de 2000 à 2005 n = Garçons / 27 Filles (SR=3.4) Age 8 ans-4 mois (3-22 ans) Etude rétrospective Bilan allergénique standard Bilan comparatif sang et larmes SANG Eosinophiles ECP IgE totales + Albumine LARMES Eosinophiles ECP IgE totales + Albumine

14 Genèse d une allergie = Comment réfléchit un allergologue Y a t-il allergie à expression Réaction allergique conjonctivale? Y a t il sensibilisation allergénique? Sensibilisation Y a t il un terrain atopique? Terrain atopique

15 1 question : Y a t il un terrain atopique? 2 critères sur 3 Antécédents d atopie personnels familiaux proches Hyperéosinophilie sang IgE totales élevées Asthme Eczéma Urticaire allergique ou Rhino-Conj allerg. Allergie alimentaire > 400 / mm3 > 120 UI/mL

16 = de l Allergo à l Ophtalmo-Allergo 2 question : Y a t il sensibilisation allergénique? 1 --Interrogatoire Interrogatoire policier policier Unité de temps et de lieu Unité de temps et de lieu - Tests cutanés (Pricks tests) 2 - Tests cutanés (Pricks tests) 3 - IgE spécifiques sériques (RAST) - IgE spécifiques sériques

17 Les pricks tests chez l enfant Simples Pas de pathologie en cours ( allergique ou autre) Indolores Peu coûteux Pas de lésion cutanée ( eczéma urticaire) Pas de traitement en cours Corticoïde général ( 5 jours) Dermo-Corticoïde local (2 jours) * = 0.49% d effets secondaires anodins Novembre Allergy 1995 Reproductibles Sensibles Anodins * Fiables Ambulatoires Anti -H1 ( 1 semaine sauf KTF (3 sem.)

18 Les tests cutanés = tester «large» Contrôles positif (HISTAMINE) et négatif (sérum physiologique) Pneumallergènes classiques : Acariens : d pter; d far; Phanères animaux : chat; chien; Pollens de graminées (dactyle), d arbres, d herbacées (armoise) Moisissures (alternaria) Latex Trophallergènes classiques : arachide, Œuf, nuts Autres tests selon l interrogatoire Blatte, Composées, Animaux Aliments : soja, poisson, céréales...

19 IgE spécifiques sériques = doser «large» Systématiques D pteron, dactyle, chat, alternaria, Mélanges des 12 aliments de l enfant Selon les TC Selon la clinique

20 = interpréter «large» 2 question : Y a t il sensibilisation allergénique? Pricks Tests > témoin + Pricks Tests > 1/2 témoin + 2 critères IgE spécifiques sériques > IgE spécifiques sériques > UI/mL (( classe 2) 1) 1 critère

21 = TPC toujours Au terme du bilan : 3 question Y-a-t il Allergie à expression conjonctivale Sensibilisation Pertinence parfaite Pertinence imparfaite ou douteuse Test de provocation conjonctivale Abelson MB, Chambers WA, Smith LM. Conjunctival allergen challenge : a clinical approach to studying allergic conjunctivitis.arch. Ophtalmo. 1990, 1, 108, 84-88

22 Le test de provocation conjonctivale allergénique Stop trt topique /48 heures ; antih1 / 2 semaines Instillations Examen ophtalmo ¼ heure d'une goutte (25µL) Protocole (A) Ambulatoire OG : sérum physiologique OD : extrait allergénique aqueux Stallergènes ± dilué Prurit/douleur de 0 à 4 par le patient Protocole (H) Hospitalier Examen ophtalmologique av/ap Examen ophtalmo préalable Décision conjointe (ophtalmo/allergo) En période asymptomatique / hors exposition Rougeur, chémosis et larmoiement côtés de 0 à 3 par l'ophtalmologiste; prurit (douleur) 0 à 4 par le patient Test positif si score X2 ou > 5 (stop) Fauquert JL, Mortemousque B, Brémond-Gignac D et al. Le test de provocation conjonctivale allergénique : recommandations pratiques pour le diagnostic des conjonctivites allergiques. Rev Fr Allergol Immunol Clin, 2004, 44 :689-99

23 SENSIBILISATION ou......allergie? Prédisposition, génétiquement contrôlée à développer des anticorps de type IgE après contact avec un allergène Tests cutanés Dosages d'ige spécifiques Expression clinique d'une sensibilisation Digestive Cutanée ORL Respiratoire Générale Conjonctivale Autres Tests in vivo (TPC)

24 Y a-t-il allergie conjonctivale? TPC & autres critères? Test de provocation conjonctivale + = l allergène provoque des symptômes témoin d une inflammation à éosinophiles? Autres arguments biologiques : Bilan SANG / LARMES Eosinophilie (0...x) / (Oui/Non) IgE totales UI/mL / UI/mL ECP ng/ml / ng/ml

25 Les éosinophiles des larmes Prélèvement sans stimulation Dépôt de 2 µl sur lame en salle de prélèvement Coloration de May-Grunwald-Giemsa Critère de positivité = Un seul éosinophile rencontré

26 Les IgE totales : rapport de Liotet Dosage sérique et lacrymal en parallèle : 50 µl Seuil de détection = 0, 35 UI/mL (UNICAP-Pharmacia ) IgE sériques albumine lacr. dosée Taux de filtration = X Taux normal de filtration des IgG Taux normal de filtration de l albumine: 1/800X40g/L = 50 Critère de positivité (production locale d IgE ) : IgE dosées / IgE filtrées > 2 Warnet V.N., Liotet S. Immunoglobulines E lacrymales et allergie conjonctivale Bull.Mem.Soc.fr.Ophtalmol. 1983;94:35

27 ECP lacrymale et conjonctivites allergiques de l enfant Témoins C aiguës 5,25 ± 3,05 mg/l 61,7 ± 54,7 mg/l C chroniques 88,4 ± 81,4mg/L C vernales 367 ± 103 mg/l ECP lacrymale n = 123 T. Kinn, Clermont-Fd; Octobre 2000 Technique RIA (Pharmacia): étape pré-analytique stricte.

28 n = Garçons / 27 Filles Age 8 ans-4 mois (3-22 ans) Etude rétrospective Résultats préliminaires KCV et Allergie Résultats auvergnats

29 1 question : Y a t il un terrain atopique? Antécédents d atopie personnels familiaux proches Hyperéosinophilie sang IgE totales élevées 101 (84%) 72 (60%) 84 (70%) 66 (55%) 51 (42%) 2 critères sur 3 = 72 (60%)

30 2 question : Y a t il sensibilisation allergénique? Allergène Acariens P. Gram. Alternaria Animaux 1 Pneumallerg TC IgE spé Sensibilis Allergène CHAT chien TC positif IgE spé > Sensibilisation >= 1critère 82/120 (68%)

31 VKC et autres allergènes Total patients = 45 / 120 (37%) N de cas = P. Bétulacées 11 P. Oléacées 6 P. fagacées 3 P. Cupressacées 1 P. Armoise 6 P. Ambrosia 2 Cheval 2 Blatte 1 Latex/ficus 4 Total 33 N de patients 23 Arachide Œuf Nuts Crevettes Poisson Porc Lait Pomme Soja Total n de patients n de cas = Total patients sans autre allergie = 12 (10%)

32 Critères d allergie conjonctivale n = Positif Négatif n (%) n (%) TPC (78%) 13 (22%) l. Eosinophiles l./s. ECP (50%) 84 (70%) 60 (50%) 25 (21%) p < O.O1 l. IgE (51%) 53 (44%) 2 Critères / (57%) 51 (43%)

33 Résultats : synthèse Atopie Sensibilisation 4 pneumallerg. Sensibilisation autre Sensibilisation Allergie conjonctivale n = % 60 % 68% 37 % 78% 57 %

34 Intérêt du bilan allergénique * Double D.S. = 12 1 Justification des Anti H1 per os 2 Immunothérapie (D.S.)* Acariens Pollens Autres 3 Mesures d éviction Exclusives Associées à une DS Mécanisme en cause???? 112 (93%) 47 (39%) 26 (21%) 31 (26%) 2 85 (70%) 13 (10%) 72 (60%)

35 Evolution de enfants traités par désensibilisation Pop totale Désensibilisés Suivi à 1 an à 3 ans à 1an à 3 ans n = Perdus de vue Défavorable Stationnaire Favorable Très Favorable 52 (68%) 4 (5%) 15 (33%) 14 (30%) 29 (64%) 8 (17%) 7 (21%) 18 (54%)

36 de la Physiopathologie à la prise en charge Réponse IgE excessive Présence d IgE spécifiques des larmes Activation du profil TH2 Présence d une HRC = inflammation minimale persistante Terrain atopique Allergène

37 Conjonctivite bénigne Allergène unique et pertinent Trt immédiat Prise en charge allergologique En pratique : 2 situations Fréquence Allergie type Contexte Paupières Conjonctives Cornée CAS / CC ++++/++ KCV (P) + Nod.Trantas KPS Ulcère Plaque vernale KCA - KPS Ulcère chro. NéoVx. CGP +/- I I IV I IV I IV Enfant Adulte Allergie Lentilles Allergie +/- D.A. 0 0 Eczéma Conjonctivite 0 sévère Allergènes Papilles multiples Papilles /peu Papilles pertinents Papilles géantes Fibrose géantes Trt immédiat KPS Rare T.P.C.

38 Le test de provocation conjonctivale allergénique Stop trt topique /48 heures ; antih1 / 2 semaines Instillations Examen ophtalmo ¼ heure avant d'une goutte (25µL) Protocole (A) Ambulatoire Prurit/douleur de 0 à 4 par le patient OG : sérum physiologique OD : extrait allergénique aqueux Stallergènes ± dilué Progression Protocole (H) Hospitalier Examen ophtalmologique préalable av/ap Décision conjointe (ophtalmo/allergo) En période asymptomatique / hors exposition Rougeur, chémosis et larmoiement côtés de 0 à 3 par l'ophtalmologiste; prurit (douleur) 0 à 4 par le patient Test positif si score X2 ou > 5 (stop) Fauquert JL, Mortemousque B, Brémond-Gignac D et al. Le test de provocation conjonctivale allergénique : recommandations pratiques pour le diagnostic des conjonctivites allergiques. Rev Fr Allergol Immunol Clin, 2004, 44 :689-99

39 Le problème et sa solution peut être C est toujours négatif Lorsque c est positif ce n est pas pertinent Les traitements «ne marchent pas» ou sont mal tolérés Quels sont les résultats publiés Rechercher large Interpréter avec rigueur Collaborer pour une Prise en charge maximale Participer au GOA

40 Conclusions HSI mécanisme prédominant TPC = critère majeur de pertinence Autres critères à valider Allergènes impliqués sous estimés autres pollens aliments Connaissance de l environnement et de notions simples Facteurs non allergéniques d HRC / Allergie de contact Collaboration ophtalmologistes / allergologues jlfauquert@chu-clermontferrand.fr