comportement universel retrouvé chez tous les nourrissons prédominent en fin d après midi et dans la soirée (15h-minuit)

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1 Clothilde ANNE JUPSO 25 novembre 2011

2 comportement universel retrouvé chez tous les nourrissons trajectoire développementale normale prédominent en fin d après midi et dans la soirée (15h-minuit) surviennent de manière inopinée et imprévisible débutent et s arrêtent brutalement sans raison apparente accès difficiles à apaiser, parfois inconsolables

3 augmentent à partir de la 2 ème semaine culminent au 2 ème mois (entre 6 et 8 semaines) diminuent et se stabilisent vers 3-4 mois durée cumulative des pleurs (Brazelton) 1h45 par jour à 2 semaines 2h45 par jour à 6 semaines 1h par jour à 12 semaines processus de maturation bébés prématurés : pic des pleurs à 6 semaines d âge corrigé (Barr 1996)

4 cinétique identique pour tous les nourrissons pleurs plus fréquents dans nos sociétés occidentales solitude des nouveau-nés moindre réponse aux pleurs Etude coréenne, Lee 1994 : o temps passé seul : 8,3 % pour les bébés coréens versus 67,5 % pour les bébés nord-américains o réponse des mères occidentales aux pleurs : 46 % des épisodes

5 proximité mère bébé : durée moindre des accès de pleurs Barr bébés de chasseurs cueilleurs du Kalahari portés plus de 80 % du temps et allaités «en continu» o pic de pleurs au 2 ème mois o pleurs brefs : 90% des événements < 30 secondes Barr essai randomisé chez des mères occidentales : portage 2 à 3 h par jour Vous êtes ici o fréquence des pleurs identique o réduction de la durée de 43 % de chaque épisode de pleurs o pas de différence si le nouveau-né pleure déjà beaucoup

6 St James-Robert 2006 étude comparative o maternage proximal o maternage occidental o maternage intermédiaire o à 10 j et à 5 semaines de vie : 50 % de temps de pleurs en plus dans le groupe occidental

7 source de préoccupation importante des parents tolérance parentale pas toujours proportionnelle à la quantité des pleurs rôle dans la mise en place des liens d attachement peuvent perturber la qualité des interactions parents-enfants peuvent avoir des répercussions négatives arrêt de l allaitement sentiment d incompétence négligence voire maltraitance

8 définitions variées approche quantitative règle des 3 de Wessel (plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine, depuis plus de 3 semaines) critères de Rome III (plus de 3 heures par jour, plus de 3 jours par semaine, depuis au moins 1 semaine, avec une croissance normale) approche subjective prend en compte la tolérance des parents basée sur l interprétation des parents qualifiant les pleurs de leur bébé («pleurs inconsolables», «pleurs problématiques», «pleurs excessifs»)

9 5 à 30 % des nouveau-nés 10 à 20 % des consultations au cours des 4 premiers mois cause organique < 5 % caractéristiques des pleurs identiques à celles des pleurs «normaux» ne pleurent pas plus souvent mais chaque épisode dure plus longtemps phénomène passager qui s atténue vers 3-4 mois pas de conséquence à long terme

10 pas de différence allaitement/biberon facteurs de risque : 1 er enfant familles monoparentales vie urbaine 2 parents au niveau d étude élevé âge maternel ans absence de soutien tabagisme passif anxiété maternelle, dépression du post-partum tensions intrafamiliales, violences conjugales surinvestissement d un enfant «précieux»

11 risque de dérapage relationnel : trouble de l attachement acte de maltraitance (bébé secoué) facteurs de risque : jeune âge maternel, faible niveau d études, isolement, conduites addictives, violence intrafamiliale, faible estime de soi, antécédent de maltraitance

12 causes organiques < 5 % Infection (pyélonéphrite, méningite) Traumatisme (fracture, TC, HSD, HTIC) Cardiaque (accès de TSV) RGO/œsophagite Immunisation (APLV) Eye (glaucome) Surgery (hernie étranglée, volvulus, torsion du testicule) troubles digestifs fonctionnel coliques constipation

13 prévalence : 2 à 7 % signes cliniques : choc anaphylactique signes digestifs (vomissements, RGO, rectorragie, diarrhée, douleurs abdominales) pouvant induire un retard de croissance signes cutanés (urticaire, éruption maculo-papuleuse généralisée, dermatite atopique) signes respiratoires (dyspnée sifflante) diagnostic affirmé par l épreuve d éviction-réintroduction

14 recommandations de la Société Française de Pédiatrie laits extensivement hydrolysés préparation à base d acides aminés en cas d échec efficacité démontrée sur le plan allergologique et nutritionnel : Nutramigen, Néocate, Nutramigen AA alternative : hydrolysats de protéine de riz (ex : Modilac riz) poursuite de l allaitement maternel avec exclusion des PLV de l alimentation maternelle délai de disparition des symptômes : 2 à 4 semaines

15 1 er trouble digestif du premier trimestre (30% chez le moins de 1 an) 50 % des nourrissons régurgitent au moins 3 fois/jours RGO pathologique symptômes gênants (pleurs, agitations) complications (œsophagite) diagnostic plus difficile régurgitations non extériorisées manifestations extra-digestives

16 lait épaissi farine de caroube Caroube Milumel AR Nutrilon AR Nutriben AR amidon (taux à 2g/L souhaitable) Amidon de maïs Novalac AR Modilac Confort Amidon de pomme de terre Nidal AR Guigoz expert AR mélange Caroube + Amidon de maïs Modilac expert AR Amidon de riz Enfamil AR Amidon maïs + pomme de terre Blédilait confort prémium Caroube + Amidon de tapioca Novalac AR Digest

17 épaississants (Gumilk, Magic Mix, Gelopectose) augmentation de la viscosité diminution de la fréquence des régurgitations diminution de la quantité des régurgitations pas de preuve formelle pas de modification de la ph-métrie effet bénéfique sur la base de l expérience clinique traitement médicamenteux associé si insuffisant ou si manifestations extra-digestives

18 2 ème trouble digestif du premier trimestre 5 à 30 % des nouveau-nés définitions variées

19 Pleurs excessifs quantitativement Pleurs + symptômes digestifs Ressenti des parents Règle des 3 de Wessel > 3h/j, > 3j/S, 3 S > 3h/j, > 3j/S, 2 S Critères de Rome III Pleurs «inconsolables» Pleurs «problématiques» Pleure «beaucoup» > 3h/j, 3j/S, > 1 S 4h/j, S précédente 3h/j, S précédente

20 Sijmen, 2001

21 physiopathologie mal connue air dégluti trouble de la motricité intestinale flore intestinale moins de lactobacilles dans les selles des nouveau-nés colitiques immaturité digestive digestion incomplète du lactose production H 2 fermentation colique

22 Relationnel et empathie +++ entendre l inquiétude des parents reconnaître les difficultés auxquelles ils sont confrontés journal des pleurs expliquer la normalité des pleurs, leur intérêt dans la mise en place des interactions expliquer le caractère bénin, passager et de bon pronostic dépister les parents vulnérables, à risque

23 Portage portage, massage, emmaillotement : non efficaces une fois les pleurs installés portage efficace s il est mis en place avant que l enfant ne pleure déjà beaucoup durée moindre des accès de pleurs chez les nouveau-nés portés

24 Alimentation éviter le piège de la «valse des laits» symptomatologie digestive (gaz / ballonnement abdominal) o lait pauvre en lactose (Picot AC, Novalac AC, Guigoz expert AC) o lait acidifié et/ou enrichi en ferments lactiques (Pelargon, Gallia premium digest) probiotiques : le lactobacillus reuteri semble diminuer les pleurs (Guigoz) Traitement médicamenteux : pas de traitement efficace

25 3ème trouble digestif du premier trimestre (5-10 %) transit du nouveau-né variable en fonction de l alimentation pas de définition claire : selles rares et dures si retentissement pondéral : évoquer une carence d apport ou une erreur de reconstitution si ballonnement, vomissements, mauvaise prise de poids : craindre une organicité

26 constipation isolée eau Hépar laits «transit» o teneur élevée en lactose o rapport caséine/protéines du lactosérum faible o acidification, probiotiques, prébiotiques o Enfamil Premium, Guigoz expert Transit, Modilac expert Transit, Picot Action Transit, Nutriben transit, Gallia Premium Digest pas de preuve formelle effet bénéfique sur la base de l expérience clinique

27 distinction pleurs normaux/pleurs excessifs +++ APLV : hydrolysats extensifs voire préparation d acides aminés régurgitations/constipation : effets bénéfiques des laits adaptés coliques du nourrissons : prise en charge relationnelle +++ changement de lait en 2 ème intention et si symptomatologie digestive associée aux pleurs