Consignes de remplissage - Grille de recueil - Thème DAN2

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1 Généralisation 2014 d un recueil d indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé de soins de courte durée Consignes de remplissage - Grille de recueil - Thème DAN2 Direction de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins Service Indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS)

2 SOMMAIRE CONSIGNES DE REMPLISSAGE DU QUESTIONNAIRE... p 3 Consignes relatives au questionnaire «tenue du dossier anesthésique» (DAN).....p 3 GRILLE DE RECUEIL DE L INDICATEUR DOSSIER ANESTHESIQUE.....p 14 Thème DAN Version du

3 CONSIGNES DE REMPLISSAGE DU QUESTIONNAIRE Consignes relatives au questionnaire «tenue du dossier anesthésique» (DAN 2) N Libellés de la grille Instructions Identification - structure DAN1 Numéro FINESS enquêté Le numéro FINESS de l établissement enquêté est issu du RSS et s affiche automatiquement sur la grille. DAN 2 Nom de l établissement enquêté Le nom de l établissement s affiche automatiquement. Identification - niveau interne à la structure DAN 3 Service (ou pôle) La saisie n est pas obligatoire pour cette variable. L établissement souhaitant disposer d informations par service (ou pôle) doit renseigner celle-ci. Le cas échéant, il convient d établir une liste de correspondance où chaque service (ou pôle) est identifié par un code alphanumérique comportant au maximum 5 caractères (ex : «CHIR1» = service de chirurgie digestive). Identification - tirage au sort et date de saisie DAN 4 Date de la saisie La date de la dernière saisie enregistrée s affiche automatiquement. DAN 5 Numéro du tirage au sort Le numéro s affiche automatiquement. Il correspond au numéro de tirage au sort du séjour sélectionné dans l échantillon constitué à partir de la base des RSS. Identification - caractéristiques du séjour patient DAN GHM Groupe homogène de malades (GHM) DAN 6 Activité de soins MCO DAN 7 Age du patient à la date d entrée du séjour DAN 8 Sexe du patient Cette information est issue du groupage du RSS et s affiche automatiquement. Cette information, déduite de la variable DAN GHM, s affiche automatiquement. La modalité «non attribuée» correspond aux séjours présentant un «GHM erreurs». Cette information est issue du RSS et s affiche automatiquement en année(s). Si le patient est un enfant de moins d un an, le chiffre 0 s affiche. Cette information est issue du RSS et s affiche automatiquement. Il est indiqué «Masculin» ou «Féminin». Thème DAN Version du

4 Identification - caractéristiques du dossier anesthésique à analyser DAN 9 Dossier anesthésique En cas d anesthésies itératives, seule la première anesthésie est analysée. Cocher «Retrouvé» si le dossier est retrouvé. Dans ce cas, la saisie des données continue pour ce dossier. Cocher «retrouvé» si le dossier n est pas retrouvé ou si le dossier est retrouvé vide. Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. Cocher «Incohérence PMSI» si l anesthésie programmée n est finalement pas réalisée (pour les endoscopies par exemple). Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. Cocher «mobilisable» s il est explicitement mentionné dans le dossier que le patient ne souhaite pas que les données le concernant soient exploitées à des fins autres que sa prise en charge. Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. DAN 10 DAN 11 DAN 12 Le patient est-il hospitalisé pour une intervention réalisée sous anesthésie locale par l opérateur et sans la présence d un médecin anesthésiste? Dossier anesthésique informatisé Si informatisation partielle, préciser Cocher si le patient est hospitalisé pour une intervention réalisée sous anesthésie locale par l'opérateur et sans la présence d un médecin anesthésiste. Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. Cocher si le patient est hospitalisé pour une intervention réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale. Préciser le degré d informatisation du dossier. Cocher si le dossier est entièrement informatisé (c est-àdire si chacune des 5 pièces listées à la question DAN 12 sont informatisées en totalité). Cocher si le dossier n est pas informatisé. Cocher «Partiellement» si une partie du dossier est informatisée. Cocher lorsque l élément est informatisé : Consultation pré-anesthésique ; Visite pré-anesthésique ; Fiche per-opératoire ; Fiche de suivi en salle de surveillance postinterventionnelle ; Prescriptions post-anesthésiques. Cocher lorsque l élément n est pas informatisé. Remarque : chaque modalité cochée pour le premier dossier saisi le sera automatiquement par défaut pour tous les dossiers suivants. Pour les dossiers suivants, en cas de changement, n oubliez pas de cocher la modalité d informatisation correspondant au dossier analysé. Thème DAN Version du

5 Indicateur 1 : Tenue du dossier anesthésique (DAN) DAN 13 DAN 14 DAN 15 Retrouve-t-on l identification du patient sur toutes les pièces du dossier (nom ET prénom ET date de naissance)? L intervention est-elle programmée? Si, retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste sur le document traçant la consultation préanesthésique (CPA)? Cocher si CHAQUE pièce du dossier comporte l identité du patient. Il s agit de retrouver notés le nom ET le prénom ET la date de naissance du patient sur les documents traçant la consultation, la visite et les phases per-anesthésique et post-interventionnelle. Si les éléments constitutifs du dossier sont sous un format cahier, l identification du patient à la première étape de la prise en charge est suffisante. Cocher en l absence d un des trois éléments sur une ou toutes les pièces du dossier. Phase pré-anesthésique Cocher pour toute intervention programmée. Cocher dans le cas contraire. Dans le cadre du recueil, une intervention est non programmée lorsque le patient passe par les urgences ou est admis directement dans un service. Précision : la consultation pré-anesthésique a lieu plusieurs jours avant l intervention. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui est effectuée dans les heures précédant l intervention. Répondre à cette question uniquement si la réponse a été cochée à la question DAN 14. Cocher lorsque le nom lisible du médecin anesthésiste est retrouvé. Les initiales de ce dernier peuvent être acceptées en remplacement du nom complet si leur correspondance avec l identité du médecin est indiquée dans un document standardisé validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur. Cocher lorsque le nom du médecin anesthésiste n est pas retrouvé ou lorsque le nom n est pas lisible ou lorsque la correspondance des initiales avec l identité du médecin n est pas indiquée dans un document standardisé validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur. Thème DAN Version du

6 DAN 16 DAN 17 DAN 18 Quels éléments retrouve-ton sur le document traçant la visite pré-anesthésique (VPA)? Retrouve-t-on la mention du traitement habituel du patient ou de l absence de traitement dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? Retrouve-t-on la mention de l évaluation du risque anesthésique dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? Pour chacun des trois éléments d information suivants, Cocher lorsque l élément est retrouvé sur le document traçant la visite pré-anesthésique : Nom lisible du médecin anesthésiste. Les initiales de ce dernier peuvent être acceptées en remplacement du nom complet si leur correspondance avec l identité du médecin est indiquée dans un document standardisé validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur ; Date de la visite ; Contenu spécifique à la visite pré-anesthésique noté (confirmation ou modification du protocole de prise en charge anesthésique proposé lors de la consultation ; informations cliniques ou thérapeutiques importantes ; au minimum «RAS depuis la CPA»). Cocher lorsque l élément n est pas retrouvé sur le document traçant la visite pré-anesthésique. En cas d urgence vitale : la date de la visite peut être remplacée par la date de l intervention ; le contenu de la visite pré-anesthésique peut se résumer par la seule mention de la nature de l intervention notée dans le dossier anesthésique (ex : rupture de rate, laparotomie, etc.). Cocher : dans le cas d un patient sous traitement : si les médicaments sont identifiés de façon lisible ; dans le cas d un patient sans traitement : si l'absence de traitement est clairement stipulée («pas de traitement», «traitement : néant», etc.) ou si le cadre réservé au traitement est barré. Cocher : si toute ou partie de la liste de médicaments est illisible ; ou si aucune précision n'est retrouvée. Cocher «Applicable» : en cas d urgence vitale avec incapacité du patient à répondre aux questions (ex : coma, collapsus, etc.). Cocher s il est retrouvé dans l évaluation préanesthésique : soit le seul score ASA pour les cas ASA 1 ; soit au moins un commentaire attirant l attention sur un risque particulier lorsque le score ASA est supérieur à 1 ; soit, en l absence de risque supposé, la mention «risque standard» ou «pas de facteurs de risques anesthésiques particuliers». Cocher : si aucune autre mention n est faite en dehors de l ASA dans le cas d un patient ayant un score ASA supérieur à 1 ; si aucun score ni évaluation ne sont retrouvés. Thème DAN Version du

7 DAN 18 b Si oui, saisir la valeur du score ASA Cocher la valeur du score ASA mentionné sur le document traçant la phase pré-anesthésique. Cocher «ASA 1» s il est retrouvé la mention «risque standard» ou «pas de facteurs de risques anesthésiques particuliers». DAN 19 DAN 20 Retrouve-t-on la mention du type d anesthésie proposé au patient dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? Retrouve-t-on la mention de l évaluation des conditions d abord des voies aériennes supérieures en phase préanesthésique dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? Cocher : si le type d anesthésie proposé au patient est renseigné ; si la stratégie anesthésique proposée fait référence à un protocole rédigé interne ou externe et validé par l équipe d anesthésistes (ex : AG + bloc fémoral postopératoire [protocole ligamentoplastie du genou]) ; si en cas d urgence vitale (ex : coma, collapsus, etc.), le type d anesthésie est tracé dans le dossier anesthésique. Cocher : si aucune information n est retrouvée ; si l on retrouve seulement l énumération des agents de l anesthésie choisis. Cette évaluation doit être réalisée quel que soit le type d anesthésie envisagé. Pour chacun des quatre éléments d information suivants, Cocher lorsque l élément est retrouvé dans l évaluation pré-anesthésique : Score de Mallampati (non validé chez l enfant de moins de 10 ans ; cette modalité ne s affiche que si le patient est âgé de 10 ans ou plus) ; Distance thyro-mentonnière (un chiffre précis ou au minimum, un commentaire du type «DTM normale, OK ou RAS» peuvent être retrouvés) ; Ouverture de bouche (un chiffre précis ou au minimum, un commentaire du type «OB normale, OK ou RAS» peuvent être retrouvés) ; Conclusion explicite du type «difficultés prévisibles d'intubation» ou «absence de difficultés prévisibles d'intubation». Le critère est conforme lorsque le score de Mallampati et la DTM et l OB sont retrouvés OU lorsque la conclusion explicite est notée. Cocher lorsque l élément n est pas retrouvé dans l évaluation pré-anesthésique. DAN 20.1c Si le score de Mallampati du patient est retrouvé, saisir la valeur du score mentionné dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? Cocher le score de Mallampati (1, 2, 3 ou 4). Cette question ne s affiche pas si le patient est âgé de moins de10 ans. Cocher «évaluable» s il est mentionné dans le dossier qu il n est pas possible d évaluer le score de Mallampati pour des raisons de trismus (abcès, fracture, ). Thème DAN Version du

8 DAN 21 DAN 22 Retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste sur le document traçant la phase per-anesthésique? Retrouve-t-on la mention de la technique d abord des voies aériennes supérieures en phase peranesthésique? Phase per-anesthésique Cocher lorsque le nom lisible du médecin anesthésiste est retrouvé. Les initiales de ce dernier peuvent être acceptées en remplacement du nom complet si leur correspondance avec l identité du médecin est indiquée dans un document standardisé validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur. Cocher lorsque le nom du médecin anesthésiste n est pas retrouvé ou lorsque le nom n est pas lisible ou lorsque la correspondance des initiales avec l identité du médecin n est pas indiquée dans un document standardisé validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur. Cocher si la technique d abord des voies aériennes supérieures (VAS) utilisée pendant l anesthésie est mentionnée (ex : ventilation au masque avec ou sans canule oropharyngée (Guedel) ; ventilation assistée avec masque laryngé (ML) ; intubation trachéale et taille de la sonde d intubation, trachéotomie, etc.). Cocher en l'absence de renseignement sur la feuille d anesthésie. Cocher «Applicable» uniquement s il s agit d une anesthésie locorégionale isolée ou d une sédation isolée pour lesquelles aucun abord des voies aériennes supérieures n a été nécessaire. DAN 22.b Si, saisir la valeur du grade de Cormack-Lehane mentionné sur le document traçant la phase peranesthésique Cocher le grade de Cormack-Lehane mentionné sur le document traçant la phase per-anesthésique (1, 2, 3 ou 4). Cocher «mentionné» en l'absence de score sur le document traçant la phase per-anesthésique. Cocher «NA» uniquement si le patient n a pas fait l objet d une manœuvre visant à exposer la glotte (laryngoscopie) (par exemple, le patient a été mis sous ventilation assistée avec masque laryngé (ML), a bénéficié d une ALR sans anesthésie générale avec intubation, était trachéotomisé ou déjà intubé. DAN 23 Retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste sur le document traçant la phase postinterventionnelle? Phase post-interventionnelle Cocher lorsque le nom lisible du médecin anesthésiste est retrouvé. Les initiales de ce dernier peuvent être acceptées en remplacement du nom complet si leur correspondance avec l identité du médecin est indiquée dans un document standardisé validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur. Cocher lorsque le nom du médecin anesthésiste n est pas retrouvé ou lorsque le nom n est pas lisible ou lorsque la correspondance des initiales avec l identité du médecin n est pas indiquée dans un document standardisé validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur. Cocher «Applicable» : en cas de décès au bloc ou de transfert dans une unité de soins intensifs ou de réanimation ; en cas d accouchement par voie basse avec péridurale en salle de travail. Thème DAN Version du

9 DAN 24 DAN 25 Retrouve-t-on la trace de l autorisation de sortie du patient de la SSPI validée par un médecin anesthésiste? Retrouve-t-on une (ou plusieurs) prescription(s) médicamenteuse(s) en phase post-anesthésique? Cocher : si l identification du médecin anesthésiste autorisant la sortie du patient de SSPI est retrouvée : nom, signature ou les initiales si la correspondance entre celles-ci et l identité du médecin est indiquée dans un document standardisé validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur ; ou si le résultat de l examen pratiqué avant la sortie (dernière fréquence cardiaque, respiratoire, pression artérielle, SpO2, état de conscience, température) est retrouvé dans le document traçant la SSPI ; ou si les résultats du score de réveil sont retrouvés dans le document traçant la SSPI. Cocher : si l identification du médecin anesthésiste (signature, nom ou initiales) autorisant la sortie du patient de SSPI n est pas retrouvée ou est non lisible ou lorsque la correspondance des initiales avec l identité du médecin anesthésiste n est pas indiquée dans un document standardisé et validé par l établissement, et mis à disposition de l évaluateur ; et si le résultat de l examen pratiqué avant la sortie (dernière fréquence cardiaque, respiratoire, pression artérielle, SpO2, état de conscience, température) n est pas retrouvé dans le document traçant la SSPI ; et si les résultats du score de réveil ne sont pas retrouvés dans le document traçant la SSPI. Cocher «Applicable» : en cas de décès en SSPI ou de transfert dans une unité de soins intensifs ou de réanimation ; en cas d accouchement par voie basse avec péridurale en salle de travail. Il s agit des prescriptions à destination des unités d hospitalisation au moment du transfert, quels que soient le support et l emplacement. Cocher si au moins une prescription médicamenteuse est retrouvée. Cocher si la mention explicite d une absence de prescription médicamenteuse n'est pas retrouvée. Cocher «Applicable» : en cas de décès en SSPI ou de transfert dans une unité de soins intensifs ou de réanimation ; en cas d accouchement par voie basse avec péridurale en salle de travail ; en cas de mention explicite de l absence de prescription médicamenteuse. Thème DAN Version du

10 DAN 26 DAN 27 Si, quels éléments retrouve-t-on sur les prescriptions médicamenteuses? Retrouve-t-on une rubrique renseignée (ou barrée) permettant de relever les incidents ou accidents périanesthésiques? Répondre à cette question uniquement si la réponse a été cochée à la question DAN 25. Pour chacun des sept éléments d information suivants, Cocher lorsque l élément est retrouvé sur les prescriptions : Nom et prénom du patient ; Date de prescription ; Signature du médecin anesthésiste (l identifiant et/ou le mot de passe du prescripteur permettant la connexion remplace la signature en cas d informatisation des prescriptions) ; Nom du médecin anesthésiste ; Dénomination des médicaments ; Posologie (le dosage unitaire, le rythme et l horaire d administration du médicament doivent être indiqués) ; Voie d administration des médicaments. Remarque : la prescription peut faire référence à un protocole validé de l établissement (analgésie post-opératoire, prévention nausée/vomissement, etc.). Ce protocole, qui renseigne le nom des médicaments, leur posologie et leur voie d administration, doit être mis à disposition des évaluateurs. Cocher lorsque l élément manque sur les prescriptions ou lorsqu il est illisible. Phase péri-anesthésique Il s agit des incidents ou accidents relevés en per-opératoire et en salle de surveillance post-interventionnelle. Cocher si dans le dossier il existe un cadre spécifique prévu et renseigné (ou barré) pour le recueil de l existence ou de l absence d incidents ou d accidents péri-anesthésiques. Cocher : s il n existe aucun cadre spécifique concernant l existence ou l absence d incidents ou d accidents périanesthésiques ; OU si le cadre ne contient aucun élément concernant l existence ou l absence d incidents ou d accidents périanesthésiques ; OU s il est nécessaire de revoir l intégralité du dossier pour être renseigné sur l existence ou l absence d incidents ou d accidents péri-anesthésiques (feuilles de surveillance per et post-anesthésique, etc.). Thème DAN Version du

11 Evaluation de la douleur post opératoire avec une échelle en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) EVA 1 EVA 2 Un score initial de la douleur écrit à l entrée en SSPI est-il renseigné? Si, cocher l échelle utilisée pour mesurer le score initial de la douleur à l entrée de SSPI : EVA 3 Si «Autre échelle», préciser l échelle utilisée : EVA 4 EVA 5 EVA 6 Noter la valeur mesurée à l entrée de SSPI en fonction de l échelle utilisée : Un score de l évaluation de la douleur réalisé à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI est-il renseigné? Si, cocher l échelle utilisée à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI : EVA 7 Si «Autre échelle», préciser l échelle utilisée : Cocher lorsque le score initial de la douleur est renseigné sur la feuille de surveillance en SSPI. Cocher en l'absence de score initial de la douleur renseigné sur la feuille de surveillance en SSPI. Cocher «Applicable» uniquement si l évaluation de la douleur était incompatible avec l état du patient (ex : patient intubé, coma etc ). Si le score initial de la douleur est renseigné cocher la modalité de réponse correspondant à l échelle utilisée : Echelle Verbale Simple (EVS) ; Echelle Numérique simple en cm (ENS) ; Echelle Numérique en mm (EN) ; Echelle Visuelle Analogique en cm (EVA) ; Echelle Visuelle Analogique en mm (EVA) ; Autre échelle. En fonction de l échelle utilisée : Saisir une valeur de 0 à 4 (EVS), de 0 à 10 (ENS ou EVA en cm), de 0 à 100 (EN ou EVA en mm) ; OU Si «Autre échelle», cocher la modalité de réponse correspondant à la traduction de l échelle utilisée en douleur, à savoir : pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense, ou douleur insupportable. Si le patient n est pas douloureux, il faut retrouver dans la feuille de surveillance en SSPI une valeur initiale égale à 0. Cocher lorsque le score de la douleur à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI est renseigné sur la feuille de surveillance en SSPI ; Cocher en l'absence de score de la douleur à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI renseigné sur la feuille de surveillance en SSPI ; Cocher «Applicable» uniquement si l évaluation de la douleur est incompatible avec l état du patient (ex : patient intubé, coma etc ). Si le score de la douleur à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI est renseigné, cocher la modalité de réponse correspondant à l échelle utilisée : Echelle Verbale Simple (EVS) ; Echelle Numérique simple en cm (ENS) ; Echelle Numérique en mm (EN) ; Echelle Visuelle Analogique en cm (EVA) ; Echelle Visuelle Analogique en mm (EVA) ; Autre échelle. Thème DAN Version du

12 EVA 8 EVA 9 Noter la valeur mesurée à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI en fonction de l échelle utilisée : Retrouve-t-on la trace de la prescription d un ou plusieurs antalgique(s) en SSPI? En fonction de l échelle utilisée : Saisir une valeur de 0 à 4 (EVS), de 0 à 10 (ENS ou EVA en cm), de 0 à 100 (EN ou EVA en mm) ; OU Si «Autre échelle», cocher la modalité de réponse correspondant à la traduction de l échelle utilisée en douleur, à savoir : pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense, ou douleur insupportable. Si le patient n est pas douloureux, il faut retrouver dans la feuille de surveillance en SSPI une valeur initiale égale à 0. Cocher lorsque qu un ou plusieurs antalgiques sont prescrits en SSPI. Cocher lorsqu il n y a aucune prescription d antalgique en SSPI. Thème DAN Version du

13 ANNEXE 1 Evaluation de la douleur avec une échelle en salle de surveillance post interventionnelle Elles ont été longuement décrites dans la Conférence de consensus SFAR décembre Schématiquement, on retiendra que : a) seule l'intensité de la douleur est monitorée en routine ; b) trois échelles sont largement répandues chez l'adulte : échelle verbale simple (EVS) : 0 douleur absente ; 1 douleur faible ; 2 douleur modérée ; 3 douleur intense ou extrêmement intense (insupportable), échelle numérique simple de 0 à 10 (ENS), échelle visuelle analogique (EVA). Pour la plupart des auteurs, l'eva doit être privilégiée car elle répondrait globalement mieux aux qualités métrologiques exigées. Cependant, aucune étude n'a permis de vérifier scientifiquement cette impression. De plus, les valeurs obtenues pour l'ens et l'eva sont très proches. Score de douleur objective pour les enfants de moins 5 ans (pas de douleur score 0, douleur maximale score 10, à utiliser comme l'eva et l'en). Dans certains contextes cliniques, le rapport verbal n est pas possible : jeune enfant et personne âgée atteinte de troubles cognitifs. L évaluation peut se fonder sur les manifestations comportementales observables. En France, seules deux échelles, Doloplus-2 créée en 1992 et l'échelle comportementale pour personnes âgées non communicantes (ECPA) sont retenues par la Haute Autorité de Santé (HAS). Modalité Cocher la modalité Valeur du score Echelle Echelle Verbale Simple (EVS) 0-4 EN ou EVA (en mm) ENS ou EVA (en cm) 0-10 Autres modalités Ecrire la modalité 1-Douleur faible 2-Douleur modérée 3-Douleur forte Traduire l échelle utilisée selon les 3 modalités suivantes Thème DAN Version du

14 GRILLE DE RECUEIL DES INDICATEURS DU DOSSIER D ANESTHESIE 2 (DAN 2) Question(s) complémentaire(s) : Un anesthésiste a-t-il participé au recueil? / Si, les rôles de valideur et/ou superviseur lui ont-ils été attribués? / Des modifications ont-elles été faites sur le contenu du dossier anesthésique suite au recueil de l'année 2013? / Identification - structure DAN 1 Numéro FINESS enquêté DAN 2 Nom de l établissement enquêté Identification - niveau interne à la structure DAN 3 Service (ou pôle) Identification - tirage au sort et date de saisie DAN 4 Date de la saisie / / DAN 5 Numéro du tirage au sort Identification - caractéristiques du séjour patient DAN GHM Groupe homogène de malades (GHM) DAN DUREE Durée du séjour DAN 6 Activité des soins MCO O Médecine O Chirurgie O Obstétrique O attribuée DAN 7 Age du patient à la date d entrée du séjour DAN 8 Sexe du patient O Masculin O Féminin Identification - caractéristiques du dossier anesthésique à analyser DAN 9 Dossier anesthésique Retrouvé retrouvé Incohérence PMSI mobilisable DAN 10 Le patient est-il hospitalisé pour une intervention réalisée sous anesthésie locale par l opérateur et sans la présence d un médecin anesthésiste? DAN 11 Dossier anesthésique informatisé O O DAN 12 Si informatisation partielle, préciser le (ou les) éléments(s) informatisé(s) pour chaque dossier anesthésique analysé DAN 12.1 Consultation pré-anesthésique O O DAN 12.2 Visite pré-anesthésique O O DAN 12.3 Fiche per-opératoire O DAN 12.4 Fiche de suivi en salle de surveillance postinterventionnelle O (exclusion de l indicateur) O O Partiellement O O O DAN 12.5 Prescriptions post-anesthésiques O O Thème DAN Version du

15 DAN 13 Phase pré-anesthésique Indicateur 1 : Tenue du dossier anesthésique (DAN) Retrouve-t-on l identification du patient sur toutes les pièces du dossier (nom ET prénom ET date de naissance)? DAN 14 L intervention est-elle programmée? O O DAN 15 Si oui, retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste sur le document traçant la consultation pré-anesthésique (CPA)? DAN 16 Quels éléments retrouve-t-on sur le document traçant la visite pré-anesthésique (VPA)? DAN 16.1 Nom du médecin anesthésiste DAN 16.2 Date de la visite (ou date de l intervention) DAN 16.3 DAN 17 DAN 18 Contenu spécifique à la visite pré-anesthésique noté (ou nature de l intervention notée) Retrouve-t-on la mention du traitement habituel du patient ou de l absence de traitement dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? Retrouve-t-on la mention de l évaluation du risque anesthésique dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? NA DAN 18.b Si oui, saisir la valeur du score ASA ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 DAN 19 DAN 20.a Si, retrouve-t-on la mention du type d anesthésie proposé au patient dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? Retrouve-t-on la mention de l évaluation des conditions d abord des voies aériennes supérieures en phase pré-anesthésique dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? DAN 20.1a Score de Mallampati DAN 20.2a Distance thyro-mentonnière (DTM) DAN 20.3a Ouverture de bouche (OB) DAN 20.1b DAN 20.1c Conclusion explicite (du type «difficultés prévisibles à l intubation») Si le score de Mallampati est retrouvé, saisir la valeur du score mentionné dans le document traçant la CPA (ou la VPA en l absence de CPA)? Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 évaluable Thème DAN Version du

16 Phase per-anesthésique DAN 21 DAN 22 DAN 22.b Phase post-interventionnelle DAN 23 DAN 24 DAN 25 DAN 26 Retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste sur le document traçant la phase per-anesthésique? Retrouve-t-on la mention de la technique d abord des voies aériennes supérieures en phase peranesthésique? Si, saisir la valeur du grade de Cormack Lehane mentionné sur le document traçant la phase per-anesthésique Retrouve-t-on le nom du médecin anesthésiste sur le document traçant la phase postinterventionnelle? Retrouve-t-on la trace de l autorisation de sortie du patient de la SSPI validée par un médecin anesthésiste? Retrouve-t-on une (ou plusieurs) prescription(s) médicamenteuse(s) en phase post-anesthésique? Si, quels éléments retrouve-t-on sur les prescriptions médicamenteuses? NA Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 mentionné NA NA NA NA DAN 26.1 Nom et prénom du patient DAN 26.2 Date de prescription DAN 26.3 Signature du médecin anesthésiste DAN 26.4 Nom du médecin anesthésiste DAN 26.5 Dénomination des médicaments DAN 26.6 Posologie DAN 26.7 Voie d administration du médicament Phase péri-anesthésique DAN 27 Retrouve-t-on une rubrique renseignée (ou barrée) permettant de relever les incidents ou accidents péri-anesthésiques? Thème DAN Version du

17 EVA 1 EVA 2 Evaluation de la douleur post opératoire en SSPI (EVA) Un score initial de la douleur est-il renseigné en SSPI? Si, cocher l échelle utilisée pour mesurer le score initial de la douleur en SSPI : NA Echelle Verbale Simple (EVS) Echelle Numérique simple en cm (ENS) Echelle Numérique en mm (EN) Echelle Visuelle Analogique en cm (EVA) Echelle Visuelle Analogique en mm (EVA) Autre échelle EVA 3 Si «Autre échelle», préciser l échelle utilisée : EVA 4 EVA 4.1 EVA 4.2 EVA 4.3 EVA 4.4 EVA 5 EVA 6 Noter la valeur initiale de la douleur mesurée en SSPI en fonction de l échelle utilisée : Si EVS (de 0 à 4) Si ENS ou EVA (en cm) (de 0 à 10) Si EN ou EVA (en mm) (de 0 à 100) Si «Autre échelle», traduire cette échelle en douleur : Un score de la douleur est-il renseigné à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI? Si, cocher l échelle utilisée à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI : Pas de douleur Faible Modérée Intense Extrêmement intense NA Echelle Verbale Simple (EVS) Echelle Numérique simple en cm (ENS) Echelle Numérique en mm (EN) Echelle Visuelle Analogique en cm (EVA) Echelle Visuelle Analogique en mm (EVA) Autre échelle EVA 7 Si «Autre échelle», préciser l échelle utilisée : EVA 8 EVA 8.1 EVA 8.2 EVA 8.3 EVA 8.4 EVA 9 Noter la valeur mesurée à la sortie ou juste avant la sortie de la SSPI en fonction de l échelle utilisée : Si EVS (de 0 à 4) Si ENS ou EVA (en cm) (de 0 à 10) Si EN ou EVA (en mm) (de 0 à 100) Si Autres échelles, traduire cette échelle en : Retrouve-t-on la trace de la prescription d un ou plusieurs antalgique(s) en SSPI? Pas de douleur Faible Modérée Intense Extrêmement intense Thème DAN Version du

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