L ECONOMIE DE LA SANTE: FACTEUR DE DEVELOPPEMENT DE LA SANTE. Pr LAMRI Larbi Economiste de la santé

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1 L ECONOMIE DE LA SANTE: FACTEUR DE DEVELOPPEMENT DE LA SANTE Pr LAMRI Larbi Economiste de la santé

2 HISTORIQUE NEE APRES LA 2 ème GUERRE MONDIALE LA FIN DE LA GUERRE ( ): EVOLUTION MAJEURE DE LA PROTECTION SOCIALE DANS LES PAYS OCCIDENTAUX (Santé et Sécurité Sociale) AG ONU Paris 1948, article 22: Droit à la Sécurité Sociale Création et généralisation de la sécurité sociale: pays développés Développement sans précédent des systèmes de santé occidentaux Dépense Nationale de Santé (DNS) augmentait plus vite que le PIB (richesse)

3 HISTORIQUE Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care», article publié dans l American Economic Review en 1963 par Kenneth J. Arrow (prix nobel d économie) = acte fondateur, naissance de la discipline : ECONOMIE DE LA SANTE Marché des soins médicaux -- Dysfonctionnements liés à l imperfection et à l asymétrie de l information avec une prise en charge inadéquate des risques

4 ECONOMIE DE LA SANTE Discipline récente - Importance accrue suite aux crises économiques et aux déficits des systèmes de sécurité sociale - Propose des solutions aux problèmes économiques financiers de la santé Définition - Besoins sanitaires illimités et ressources limitées - Manière de répartir les ressources rares entre des buts compétitifs

5 ECONOMIE DE LA SANTE Un seul objectif: Utilisation optimale des ressources disponibles Affecter les ressources disponibles vers les activités à meilleure efficacité (rendement) Faire le + - avec le

6 MATRICE DECISIONNELLE COUT EFFICACITE RESULTAT Mauvais Passable Très mauvais Solution optimale

7 RELATIONS : ECONOMIE/SANTE RELATIONS ETROITES ENTRE ECONOMIE ET SANTE: CERCLE VICIEUX Faible niveau sanitaire de la population Faible niveau de production, de revenus Faible niveau de vie/consommation de services de santé

8 RELATIONS : ECONOMIE/SANTE RELATIONS ETROITES ENTRE ECONOMIE ET SANTE: CERCLE VERTUEUX Etat de santé satisfaisant de la population Appréciable niveau de production et de productivité Niveau élevé de consommation de services de santé et d autres de bien être

9 RELATIONS : ECONOMIE/SANTE AUTRES RELATIONS Economie moribonde -->limite les moyens à la santé - Chômage important - Recettes fiscales moindres, budget santé insuffisant - Déficits des organismes de la sécurité sociale - Rationnement des médicaments et équipements - Dévaluation monétaire (augmentation des coûts des inputs importés -médicaments et équipements médicaux)

10 RELATIONS : ECONOMIE/SANTE AUTRES RELATIONS Economie forte ---> donne les moyens à la santé - Forte croissance permet d augmenter le budget santé - La croissance économique stimule un bon état de santé - La croissance crée de l emploi qui implique à son tour une augmentation des ressources de la sécurité sociale - Une forte croissance économique renforce la parité de la monnaie locale ce qui implique une réduction des coûts des inputs importés (médicaments, équipements)

11 RELATIONS : ECONOMIE/SANTE AUTRES RELATIONS (santé= machine économique) Santé = secteur d emploi (7% de l emploi global) - personnel médical - personnel paramédical - autres (administratifs, techniques) Débouché pour les industries pharmaceutiques et des équipements bio-médicaux (exemple: tout hôpital français est équipé à 80% de matériel français) Marché / produits (literie, draperie, alimentation..)

12 ECONOMIE DE LA SANTE AGENTS DU MODELE ECONOMIQUE DE LA SANTE? Les prestataires publics de soins Les prestataires privés de soins Les patients L Etat Les assurances «Entreprises médicaments et équipements médicaux»

13 ECONOMIE DE LA SANTE MODELE ECONOMIQUE DE LA SANTE PATIENTS PRESTATAIRES PUBLICS ETAT PRESTATAIRES PRIVES ASSURANCE MALADIE

14 ECONOMIE DE LA SANTE ECONOMIE DE LA SANTE: étude de La production de soins (offre) - Qui produit? - Qu est-ce qu on produit? - Comment on produit (combinaison de facteurs de production)? - A quel coût on produit? - Quelles sont les fonctions de production?

15 ECONOMIE DE LA SANTE ECONOMIE DE LA SANTE: étude de La consommation de soins (demande) - Quels sont les besoins de santé? - Quelle est la demande de santé? - Quels sont les facteurs déterminants de la demande de santé?

16 ECONOMIE DE LA SANTE ECONOMIE DE LA SANTE: étude Du financement de la santé (financement) - Quel niveau de financement de la santé (part du PIB)? - Quelles sont les sources de financement (Etat, Assurancemaladie, ménages, extérieur)? - Comment sont utilisées les ressources de la santé? - Comment est organisée la couverture du risque maladie? - Quels sont les critères d évaluation d un système de financement de la santé? - Quels sont les mécanismes de rémunération?

17 ECONOMIE DE LA SANTE Discipline récente - Importance accrue suite aux crises économiques et aux déficits des systèmes de sécurité sociale - Propose des solutions aux problèmes économiques et financiers de la santé Définition - Besoins sanitaires illimités/ressources limitées - Manière de répartir des ressources rares entre des buts compétitifs

18 Ce n est pas : ECONOMIE DE LA SANTE Faire des économies Diminuer les dépenses Contrôler les agents économiques de la santé C est plutôt : Rechercher la meilleure utilisation des ressources Atteindre les objectifs du développement humain

19 Santé? Bien/service? Bien social/service social? Santé: Consommation particulière # d une consommation d un bien ou d un service économique anodin

20 Bien ou service de santé: Consommation particulière Maladie/Consommation de soins Non désirée Incertitude de l avènement Forte amplitude du coût Externalité négative (obligation de consommation) Asymétrie de l information Domination du producteur sur le consommateur DOUBLE SOLIDARITE Bien portants/mal portants Revenus élevés/bas revenus (impôts, cotisations sociales) Consommation d un bien ou service économique quelconque Désirée Programmée Amplitude peu importante Externalité négative peu opératoire Information symétrique Expression du choix du consommateur : Consommateur «ROI» SOLIDARITE PEU OPERATOIRE

21 LE FINANCEMENT DE LA SANTE FINANCEMENT DE LA SANTE: Préoccupation majeure de tous les pays STRATEGIES DIFFERENTES MAIS UN SEUL OBJECTIF: mobilisation de ressources pour satisfaire efficacement et en toute équité les besoins sanitaires des usagers PROBLEME???: LA SANTE ne produit pas de revenus, elle consomme des fonds qui proviennent des secteurs économiques (sphère économique)

22 LE FINANCEMENT DE LA SANTE RELATIONS ECONOMIE-SANTE Prélèvements fiscaux ETAT Transferts sociaux, budgets (redistribution) CHAMP ECONOMIQUE (PIB) SECTEURS SOCIAUX (Santé) Prélèvements sociaux ASSURANCE MALADIE Remboursements directs/tiers payant

23 ECONOMIE DE LA SANTE Application aux domaines médical et socio-sanitaire des concepts et des méthodes de l'économie Evalue les coûts et leur incidence sur l'économie générale, sur le budget de la nation et des ménages, sur la gestion des entreprises et sur la politique sociale Analyse l'offre et la demande de soins, le marché des biens et des services médicaux, le fonctionnement et le financement du système de santé.

24 ECONOMIE DE LA SANTE Questionnement des économistes sur la problématique exprimée dans la confrontation entre : Ressources limitées/besoins illimités Recherche pour résoudre la confrontation entre des ressources contraintes et des besoins illimités.

25 DEVELOPPEMENT DE L ES Depuis les années 60, l ES a connu un développement considérable fondé sur: --- Disponibilité des données - Croissance soutenue des dépenses de santé - Vieillissement de la population - Maladies chroniques - Progrès techniques, technologies coûteuses --- Développement de l approche théorique (concepts et méthodes)

26 DEVELOPPEMENT DE L ES L ES s est développée autour de composantes: -- L analyse du comportement des acteurs (behavorial science) et la recherche d instruments d analyse et d action adaptés aux caractéristiques économiques du bien santé -- L adoption progressive de la rationalité économique dans le monde médical. Passer de la croyance "la santé n a pas de prix«à celle de «la santé à un coût» Arrow : «un temps viendra où l éthique médicale devra être considérée à la lumière sévère de l économie».

27 ARBITRAGES Les arbitrages se font/se feront autour d enjeux: -- Quelle est l efficacité de la dépense de santé? -- Comment évaluer la performance du système de santé, sur quelles bases, sur quels critères? -- Comment orienter le système de santé? Comment le piloter (management)? -- La dépense publique: Questions d équité, de justice sociale -- La santé est en compétition avec d autres secteurs sociaux: Quelle part du PIB à affecter à la santé?

28 SANTE Demande/Besoin : 2 concepts différents Etat de santé constaté/etat de santé souhaité Demande santé: Dépend de l offre Utilité/Qualité des soins difficilement appréciées par l usager (n a pas les connaissances médicales) Pouvoir discrétionnaire des médecins: Très important et risque de demande induite.

29 SANTE -- Demande de santé/besoin de santé : une particularité - Caractère instable, irrégulier, imprévisible - Demande de santé # demande de soins - Impact de la consommation de soins sur l état de santé? - Quels référentiels pour l état de santé? Problème d appréciation, ce qui est évident pour le praticien risque de ne pas l être pour le patient! - Une moyenne peut-elle être une norme?

30 SANTE La consommation de soins médicaux est un important facteur d amélioration de la santé mais pas unique Contribution des déterminants de la santé: -- Environnement physique et social -- Facteurs psychologiques -- Patrimoine génétique

31 LE CALCUL ECONOMIQUE APPLIQUE A LA SANTE L évaluation économique des programmes de santé -- Analyses: coût-efficacité, coût-avantage -- RCB (Rationalisation des choix budgétaires) Ils rapprochent les coûts à leurs conséquences: Outils d aide à la décision, éclairage des choix entre plusieurs programmes, alternatives Coûts monétarisés, Conséquences non monétarisées (années de vie épargnées, AVCI, QALY )

32 SHEMAS THERAPEUTIQUES (standards) -Usage concret (RMO : Références Médicales Opposables) - Usage dans l industrie pharmaceutique (Pharmaco- Economie : orientation de recherche, d inscription pour le remboursement ) - Démontrer l Amélioration du Service Médical Rendu (AMSR) pour l inscription et le remboursement

33 SANTE: incertitudes multiples Assurance maladie et incertitude L Incertitude, la méconnaissance du futur favorisent la disposition à payer pour réduire cette incertitude L Assurance- Maladie : -- La sélection des risques (sélection adverse), -- le risque moral (aléa moral): tendance à consommer de façon exagérée parce que c est gratuit

34 L APPROCHE PHARMACO- ECONOMIQUE Branche (sous-branche?) de l économie de la santé S intéresse particulièrement aux produits pharmaceutiques C est l étude des coûts/prix des médicaments reliée aux résultats médicaux

35 Qu est-ce la Pharmaco-économie? C est une analyse et un outil scientifique utilisés pour identifier, mesurer et comparer les coûts et les effets de l utilisation d un produit et des services pharmaceutiques PERSPECTIVE : Effets sur l économie, effets sur la population ETAPES : Identifier, mesurer et comparer

36 Economie de la santé / Pharmaco-économie Pharmaco-Economie : branche de l Economie de la Santé Etude médico-économique: de relier le coût de différentes interventions médicales à leurs résultats médicaux Etude pharmaco-économique: de relier le coût de différents médicaments à leurs résultats médicaux (avec une analyse prospective des coûts induits (indirects) par la non médication -- coût du traitement des complications du diabète, -- réduction des capacités du travail/productivité, -- risque de déficit de la sécurité sociale -- autres

37 LE MEDICAMENT? Une question médico-économique préoccupante pour les systèmes de santé 2 valeurs VALEUR THERAPEUTIQUE (Curative et préventive) VALEUR ECONOMIQUE (Coût)

38 STATUT DU MEDICAMENT BIEN DE SANTE BIEN INDUSTRIEL BIEN ECONOMIQUE / COMMERCIAL BIEN SOCIAL APPROCHES ET LOGIQUES DIVERGENTES

39 PRESCRIPTION-DEBOURS PRESCRIPTEUR = ORDONNATEUR DE DEPENSES ORDONNANCE =~ FACTURE FACTURE = CHEQUE 3 PAYEURS («DEBOURSEURS») «la poche qui se vide» *ORGANISMES D ASSURANCE MALADIE (CNAS, CASNOS, MUTUELLES, ASSURANCE COMPLEMENTAIRE) * ETAT * PATIENT (ménage/famille)

40 PRESCRIPTION-DEBOURS PRESCRIRE = ACTE MEDICO-ECONOMIQUE PRESCRIRE = ENGAGER DES DEPENSES QUELLES LIMITES?

41 PRESCRIPTION-DEBOURS Adaptation du prescripteur aux conditions, préférences du patient Prescrire = -----> Maximise le bien être du patient

42 PRESCRIPTION-DEBOURS Excès/Faiblesse de prescription Affectent le bien être du patient

43 PRESCRIPTION-DEBOURS Excès= Surcoût supporté par le patient/collectivité qui aurait pu servir à la prise en charge d autres patients Faiblesse = Coût moindre qui peut se traduire par une insuffisance de soins nécessaires (persistance de la maladie avec des surcoûts, décès)

44 PRESCRIPTION-DEBOURS BIEN PRESCRIRE: responsabilité médicale, morale, humaine et économique

45 MEDICAMENT: Politique pharmaceutique COMMENT DISPOSER DE MEDICAMENTS EFFICACES, SÛRS, DE FAIBLE COUT ET A LA PORTEE DE TOUTE LA POPULATION? SOLUTION: RÔLE DES POUVOIRS PUBLICS POLITIQUE PHARMACEUTIQUE

46 Analyse pharmaco-économique Analyse économique : Permet de faire un choix et/ou de prendre une décision (raisonnée, la meilleure possible) entre de multiples alternatives Les études économico-sanitaires se focalisent sur les dispositifs médicaux et les actions de soins (soins et prévention) Analyse pharmaco-économique: Se focalise sur les coûts et les prix des médicaments en rapport avec leur efficacité

47 EVALUATIONS MEDICO-ECONOMIQUES Raisons: Permet de faire le «choix optimum» pour la collectivité (charge financière globale), le citoyen (cotisant, impôt) et le patient (bonne médication au plus bas coût) Renforce la solidarité (biens portants/mal portants) Renforce la «transparence» et «l équité» Maîtrise du budget «santé»: analyse économique renforce la justice sociale

48 Analyse pharmaco-économique Intérêt des études pharmaco-économiques -Le gouvernement: il contribue au financement de la santé prend en charge les conséquences d une défectuosité médicamenteuse et s arroge le droit de n autoriser que ceux ayant prouvé leur efficacité (souci de protection de la population) -Demandeur : généralement l autorité en charge de la santé et qui délivre les AMM (ministère ou haute autorité de santé)

49 Analyse pharmaco-économique 3 types d analyse de coût A- Etude de minimisation des coûts (comparaison des coûts seulement, l efficacité étant la même pour les 2 produits) Efficacité identique= Un résultat non significatif Une supériorité non prouvée Une non infériorité non prouvée Une équivalence acceptée

50 Analyse pharmaco-économique B- Etude coût-efficacité Habituellement une découverte (innovation) coûte plus cher mais apporte plus d efficacité Problème? -Quelle efficacité? - Quels coûts? - Quels indicateurs de mesure du coût efficacité?

51 Analyse pharmaco-économique C- Analyse coût bénéfice Coûts et bénéfices ont une même unité de mesure: unité monétaire (on dit monétarisés) Le bon médicament, le bon programme, la meilleure action de santé étant celui ou celle qui coûte le moins cher (dont les effets en cas de non action sont coûteux) : Coûts engagés < Coûts gagnés

52 Analyse pharmaco-économique PERSPECTIVES : Problème: divergence des points de vue: - De la société - Du payeur (ou de l assureur) - Du patient - Du fournisseur de soins (hôpital public, clinique privée...) - Laboratoires pharmaceutiques

53 IDENTIFICATION DES EFFETS LIES A LA SANTE Effets économiques - Eviter les coûts indirects/induits (hospitalisations, absences de travail ) - Maintenir la productivité de l employé Effets cliniques Efficacité/efficience clinique Pourcentage de guérison Allègement /réduction des symptômes Diminution/augmentation de l incidence des morbidités Mortalité

54 ANALYSE PHARMACO-ECONOMIE ATTENTES DES DECIDEURS SUR LES BONS EFFETS DES MEDICAMENTS QU ILS VONT PAYER? «Montrez moi la valeur des médicaments que je dois payer!» Gary M. Oderda, Pharm.D., M.P.H. Professor, Department of Pharmacotherapy Director, Pharmacotherapy Outcomes Research Center College of Pharmacy University of Utah Salt Lake City, UT

55 LES SYSTEMES DE SANTE DANS LE MONDE PANORAMA DES SYSTEMES PAYS REPRESENTATIFS? Libéraux (USA, Suisse), (DNS:14-18% du PIB) Nationalisés (Grande Bretagne, Suède, Norvège, Danemark, Canada), (DNS: 6-7% du PIB) Intermédiaires (France, Allemagne, Japon, Italie, Pays Bas), (DNS: 10-14% du PIB)

56 TYPOLOGIE DES SYSTEMES CARACTERISTIQUES SYSTEMES DE SANTE/FINANCEMENT Nationalisés, publics Intermédiaires Libéraux Financement Mécanismes de rémunération.étatique, budgétisé, basé sur l impôt.capitation.dotation budgétaire Contractualisée Cotisations sociales assurance maladie obligatoire.budget global.tarif à l acte.forfait journalier Caisses d assurances privées, pauvres,hmo fonds fédéraux.paiement à l acte. Taux forfaitaire. Pré-paiement DNS/PIB 6-8 % 8-14% 12-18% Couverture/accès.Universelle Universelle.Assurés.Médicaid, Médicare

57 FINANCEMENT DES SYSTEMES DES SANTE DANS LE MONDE CARACTERISTIQUES SYSTEMES DE SANTE/FINANCEMENT Pays représentatifs Temps de réponse à la demande Nationalisés, publics Angleterre, pays scandinaves, Canada Délais longs, files d attente hospitalisations Usage des ressources Inefficacités allocative et opérationnelle Etat de santé de la population Bon mais files d attente Intermédiaires France, Japon, GB, Allemagne,Italie Rapide et efficacité correcte (équip?) Efficacité correcte Bon en général Libéraux USA, Suisse Rapide, efficace Rentabilité jugée élevée (niveau micro) Bon une partie des populations marginalisées

58 CARTOGRAPHIE FINANCIERE DU SYSTÈME DE SANTE ALGERIEN Ministère finances Entreprises Publiques et Privées autres institutions et établissements particuliers Agences de Financement externe (PNUD, FNUAP, OMS, UNICEF, Ambassades ) Ménages -Ministère de la Santé -Ministère de la Défense -Ministère de l Intérieur -Ministère de la Solidarité -Ministère de l Eduction -Ministère des Universités - Ministère Formation Prof. - Ministère de la Justice Sécurité Sociale -CNAS -CASNOS -Caisse sociale l Armée Caisses d Assurances Economiques + mutuelles (volet santé) Publiques Privées Ménages (Paiements directs) Etablissements hospitaliers et autres unités de soins du Ministère de la santé Etablissements hospitaliers et autres unités de soins des autres ministères Unités soins : éducation, université, formation Unités professionnelle soins Sécurité Sociale Cliniques et cabinets médicaux privés, Unités de transport Privées, Laboratoires, Pharmacies Structures étrangères soins /médicaments CMS entreprises Autres Etablissements Auxil. -IPA, PCH -INSP, INFPF, LNCPP, CNT, ANDS, ANS, CPV, AGreffes - A Infrastructure Equipement -ENMASS, ISFPs, EFPs, EFPs Mouvement associatif -Associations malades, aide mal. -Associations Médicales Sources financement Agents financement Prestataires soins + autres

59 CNS ALGERIE AGENTS DE FINANCEMENT 2001 % 2011 % 2012 % Evolution (%) 2011/2012 MATRICE FINANCIERE ETAT 57,4 24,5 376,2 44,3 404,8 44,3 7,6 SECURITE SOCIALE 72,5 30,9 186,0 21,9 195,0 21,3 4,8 MENAGES 94,9 40,5 214,2 25,2 226,2 24,7 5,6 MUTUELLES 2,0 0,8 6,0 0,7 7,0 0,7 16,7 ASSURANCES ECONOMIQUES - - 1,0 0,1 1,5 0,3 50,0 ENTREPRISES PUBLIQUES 2,0 0,8 5,0 0,6 8,0 0,8 60,0 ECONOM.(SGP) ENTREPRISES ECONOMIQUES PRIVEES 0,2 0,2 0,5 0,1 0,7 0,1 40,0 SECTEUR MEDICAL PRIVE 5,2 2,1 60,0 7,0 70,0 7,7 16,7 (INVESTISSEMENTS) COOPERATION INTERNATIONALE 0,3 0,2 0,8 0,1 0,9 0,1 12,5 TOTAL (DEPENSE NATIONALE DE SANTE MDA) 234, , , ,6

60 CONCLUSION Les augmentations des coûts de santé rendent les analyses de l Economie de la Santé et de la Pharmaco-économie très importantes Les analyses sont appliquées dans la quasitotalité des pays. Elles se répandent à travers le monde, encouragées par l OMS et la Banque Mondiale dans le but de maximiser l efficacité de la santé face aux contraintes économiques Leur expansion favorise la maîtrise des coûts, augmente l efficacité et elles deviennent donc un facteur de développement de la santé