Psoriasis Co-morbidités et stratégie thérapeutique. Dr. Irina Bournerias Hôpital Henri Mondor et Groupe hospitalier Pitié- Salpêtrière

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1 Psoriasis Co-morbidités et stratégie thérapeutique Dr. Irina Bournerias Hôpital Henri Mondor et Groupe hospitalier Pitié- Salpêtrière

2 L indication du traitement (TT) dépend (1): Du type de psoriasis (inflammatoire ou non, épais ou superficiel, épaisseur des squames, items du PASI) De l étendue du psoriasis (>10%BSA, TT systémique) De sa localisation (palmo-plantaire, plis, cuir chevelu ) Du stade évolutif

3 L indication du traitement (TT) dépend (2): Du traitement: connaissance rigoureuse des indications et contre-indications des différents TT systémiques Du médecin: limites d application possibles de cette connaissance (CI relatives, risque acceptable) Du patient: participe à la décision (attente thérapeutique, acceptation des contraintes du TT et des risques potentiels)

4 L efficacité attendue : Dépend du patient et de «son psoriasis» Des TT proposés (Photothérapie PUVA et TLO1, Ciclosporine, Méthotrexate (MTX), Acitrétine; Biothérapies: Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Efalizumab et autres De la dose «correcte» Du délai d action de chaque TT Il n existe pas de TT définitif (temps de TT optimal, délai après arrêt avant rechute)

5 Choix du TT : CO-MORBIDITES dont syndrome métabolique Existence d un rhumatisme psoriasique (axial ou périphérique, actif ou non) Alcool, Tabac, Grossesse Dépression Age Respect de contre-indications absolues et relatives Médicaments pris par le patient

6 Co-morbidités Obésité, diabète, anomalies du cholésterol et des triglycérides HTA, Risque cardio-vasculaire Rein Foie Risque hématologique Immunodépression Risque infectieux (hépatites, tuberculose+++) Risque de lymphome, de cancer (cutané, interne) Pathologie démyélinisante, maladie systémique

7 TT locaux et co-morbidités Risque de déséquilibre d un diabète si corticoïdes de classe I, surconsommation (>4 tubes /j, utilisation prolongée) Risque infectieux si diabète ou immunodépression en cas d utilisation de dermocorticoïdes Dérivés de la vitamine D: respect posologie (100g/semaine) Galénique (pommade) à éviter en cas d obésité dans les plis (macération)

8 Alcool Psoriasis et alcool: cause ou conséquence? Surmortalité? Observance thérapeutique plus incertaine Dose >100g/j (80), mais variations individuelles Interfère avec le métabolisme des TT, l hépatotoxicité TT problématiques: MTX (mais pas CI absolue), «indirectement» PUVA, Acitretine

9 Tabac Aggrave le psoriasis (pustulose palmoplantaire+++) Facteur de risque de carcinogenèse générale, association alcool et tabac (20cigarettes/J) Risque accru avec les TT systémiques MTX, ciclosporine, biologiques Augmente risque cardio-vasculaire

10 Grossesse Photothérapie TL01 : possible si grossesse Acitretine: contraception à poursuivre deux ans après l arrêt; ITG (risque malformatif); éviter alcool pendant TT et 2 mois après son arrêt MTX: contraception à poursuivre 3 mois après l arrêt chez la femme, 5 mois chez l homme Ciclosporine: non tératogène mais grossesse non recommandée Biologiques: peu de données chez l homme, grossesse non conseillée

11 Dépression Impact sur l appréciation de la gravité du psoriasis par le patient (DLQI, critère de décision thérapeutique) Impact sur l observance des TT (surtout locaux) Associations médicamenteuses (sels de Lithium, hépatotoxicité, nombre )

12 Rhumatisme psoriasique Oriente le choix thérapeutique (MTX, +/- Ciclosporine; Biologiques antitnfα) Peu d aggravation cutanée secondaire à l utilisation des AINS L atteinte unguéale même isolée doit faire rechercher un atteinte rhumatologique Précautions d utilisation des TT (associations médicamenteuses, aspirine, AINS) Maladie de Crohn

13 Associations médicamenteuses (1) Aggravation du psoriasis : β bloqueurs mais aussi autres TT antihta (inhibiteurs de l enzyme de conversion ), AINS (indométacine), interférons, APS Contre Indication (CI) avec l Acitretine : cyclines (HTIC) Aucune CI avec les Biologiques, anti TNFα ou autres Vaccins: vivants atténués déconseillés avec MTX, Ciclosporine, Biologiques (Efalizumab?)

14 Associations médicamenteuses CI avec le MTX (2) *Majoration de la toxicité hématologique: - AINS, aspirine comprise (sauf dose antiaggrégante) - AB (sulfamides, triméthoprime, pénicilline) - Diurétiques thiazidiques et apparentés - Probénécide - Anticonvulsivants (phénytoïnes) - Antimitotiques - Protoxyde d azote - etc

15 Associations médicamenteuses CI avec le MTX (2 bis) *Majoration de la toxicité hépatique du MTX: -rétinoïdes -médicaments pouvant interférer avec le métabolisme hépatique *Autres: Risque d augmentation de l activité des anticoagulants antivitamine K

16 *Médicaments qui augmentent le taux sanguin de ciclosporine: -inhibiteurs calciques -antiarythmiques: amiodarone -AB: macrolides, pristinamycine -antiémetiques: métoclopramide -antimycotiques: kétoconazole, itraconazole, fluconazole, voriconazole -corticostéroïdes: méthylprednisolone à forte dose -autres: allopurinol, bromocriptine, danazol, MTX, cimétidine, antiprotéases, etc Associations médicamenteuses CI avec la Ciclosporine (3,1)

17 Associations médicamenteuses CI avec la Ciclosporine (3,2) *Médicaments qui diminuent le taux sanguin de ciclosporine : -millepertuis -analogues de la somatostatine -AB: rifampicine, triméthoprime, clindamycine -antimycotiques: griséofulvine -antiépileptiques: carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne -barbituriques -autres: bosentan, orlistat, etc

18 Associations médicamenteuses CI avec la Ciclosporine (3,3) *Médicaments qui augmentent le risque de néphrotoxicité : -agents alkylants (melphalan), MTX -AB: ciprofloxacine, aminosides -diurétiques thiazidiques -AINS: diclofénac, naproxène, sunlidac, anticox-2 -antih2 -antimycotiques: amphotéricine B

19 Associations médicamenteuses CI avec la Ciclosporine (3,4) *Médicaments qui augmentent le risque d hyperkaliémie: -diurétiques épargneurs de potassium (seuls ou associés) -sels de potassium

20 Associations médicamenteuses CI avec la Ciclosporine (3,5) *Médicaments dont le taux sanguin augmente s ils sont prescrits avec la ciclosporine : -antigoutteux : colchicine -AINS : diclofénac -glycosides cardiaques: digoxine -inhibiteurs de l HMG Co-Aréductase:statines -corticostéroïdes : prednisolone

21 Associations médicamenteuses CI avec la photothérapie (4) Médicaments systémiques photosensibilisants (UVA+/- UVB) outre les psoralènes: antidépresseurs, phénothiazines, AINS, antimitotiques, cyclines, quinolones, sulfamides, griséfulvine, amiodarone, dérivés quinidiniques, inhibiteurs enzyme de conversion, fibrates, ETC

22 Anomalies métaboliques (1) - Diabète: Majore l hépatotoxicité du MTX Surveillance nécessaire si Acitrétine Attention aux infections torpides sous Biologiques - Obésité: Majore l hépatotoxicité du MTX Accumulation tissulaire de l Acitrétine

23 Anomalies métaboliques (2) Cholestérol: Augmentation dose-dépendante sous Acitrétine, Et sous Ciclosporine risque cardiovasculaire au long cours Triglycérides: idem risque de pancréatite aigue

24 HTA, risque cardio-vasculaire Ciclosporine: CI HTA, nécessité d adaptation des doses si survient sous TT AntiTNFα: insuffisance cardiaque sévère CI infliximab et aussi étanercept Majoration du risque cardiovasculaire par les troubles lipidiques induits par l Acitrétine (et la ciclosporine)

25 Rein Insuffisance rénale sévère CI PUVA, nécessite adaptation des doses de MTX Attention à l âge (diminution fonction rénale) Mesure de la créatinine sanguine mais aussi index de filtration glomérulaire (Cockcroft, etc ) Principal facteur limitant de la ciclosporine: 2 ans de prescription continue

26 Foie Insuffisance hépatique sévère CI TT systémiques Elévation (transitoire) des transaminases possible lors TT par ciclosporine, Acitrétine, MTX contrôle biologique à distance des prises Principal facteur limitant la prescription au long cours de MTX (cf PBH, dosage du peptide aminoterminal du procollagène III et autres marqueurs de fibrose)

27 Risque de complication hématologique MTX: hématoxicité aigue, survient à n importe quel moment du TT, évitable, rôle des médicaments associés (éducation du patient et médecin) discuter reprise TT dose inférieure Efalizumab: anémie hémolytique, thrombocytopénie (maximum entre S8 et S12) arrêt TT

28 Immunodépression CI du MTX, de la ciclosporine et des Biologiques sérologie VIH fait partie du bilan pré-thérapeutique CI théorique pour la PUVA

29 Risque infectieux Majoration possible avec MTX et ciclosporine; peu d infections opportunistes rapportées, traiter les foyers chroniques Biologiques: cf bilan préthérapeutique, observatoire national RATIO pour les antitnfα Prudence en cas d hépatites B et C (réplication active=ci) Risque accru de tuberculose : antitnfα, surtout infliximab (cf recommandation AFSSAPS) et Légionellose

30 Risque carcinologique Risque général de cancer, lymphome, chez les psoriasiques, avec tabac et alcool, et risque lié aux traitements PUVA: carcinomes, mélanomes; 1500 joules DT cumulée; suivi à vie même après l arrêt; associations autres TT, ciclosporine, MTX? Pas plus de cancers extra-cutanés Risque augmenté de cancers épithéliaux et lymphome sous ciclosporine, MTX (forte dose)?, Biologiques (recul plus limité) CI cancer< 5/10ans, lymphome EBV? HPV? dépistage systématique?

31 Stratégies thérapeutiques TT d attaque: PUVA, ciclosporine, MTX chez un sujet jeune TT d entretien: Acitretine chez l homme poursuivie après l arrêt de la PUVA, après la ciclosporine Stratégies rotationelles d épargne Place des biologiques Ne pas favoriser la carcinogenèse

32 Les AMM AMM précise, mais le «malade idéal» n existe pas (contrairement aux protocoles où tri) Recul d utilisation des TT, balance bénéfice/risque Le «médicalement correct» ou non, CI absolues et relatives

33 Pourquoi arrête-t-on un TT? Inefficacité (objective ou discutable, notion de nécessité d un TT d entretien) Effet secondaire CI poursuite TT Limites permises (la stabilité des valeurs limite importe plus que leur valeur absolue) Lassitude des patients, envie d essayer un autre TT Poids des associations et pouvoir médiatique en faveur des médicaments dits innovants