Formulaire de demande de subvention

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1 Formulaire de demande de subvention Remarque : Ce formulaire de demande de subvention AccèsPourTous ne doit servir qu à titre de référence. Veuillez soumettre votre demande en ligne, sur Seuls les formulaires de demande de subvention soumis en ligne ne seront acceptés. SECTION I : PROJET DE LUTTE CONTRE LES OBSTACLES Nom de votre projet de lutte contre les obstacles : SECTION II : RENSEIGNEMENTS SUR L ORGANISME ET COORDONNÉES A. Coordonnées de l organisme Le bénéficiaire doit être un donataire reconnu comme le définit la Loi de l impôt sur le revenu du Canada pour être admissible à une subvention pour projet de lutte contre les obstacles. Si vous n êtes pas certain de votre statut, consultez notre FAQ pour obtenir de plus amples renseignements. Nom de l organisme Votre organisme est-il «donataire reconnu» comme le définit la Loi de l impôt sur le revenu (Canada)? Numéro d entreprise de l ARC Adresse Ville Province ou territoire Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick

2 Terre-Neuve et Labrador Terriroites du Nord- Ouest Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Île-du-Prince- Édouard Québec Saskatchewan Yukon Pays Code postal Site Web de l organisme B. Mission et activités Quelle est la mission et l objectif de votre organisme? Quelles en sont les principales activités? (150 mots maximum) C. Médias sociaux Indiquez des renseignements sur tous les canaux de médias sociaux dont se sert votre organisme, le cas échéant. Pseudonyme Twitter

3 Page Facebook Profil Instagram Chaîne YouTube Page LinkedIn Autre D. Renseignements sur le demandeur et autorisation Indiquez les coordonnées du demandeur. Nom complet Titre du poste Numéro de téléphone Autre numéro de téléphone Adresse de courriel Langue privilégiée de communication : English Français Autorisation du demandeur Prière de bien lire

4 Je, le demandeur, comprend et confirme que l approbation de cette demande par la Fondation Rick Hansen (ci-après «FRH») et l accord d une subvention par la FRH au bénéficiaire créeront une entente de subvention exécutoire entre le bénéficiaire et la FRH et que je représente et garantis être dûment autorisé par le bénéficiaire à soumettre cette demande au nom du bénéficiaire et d engager légalement le bénéficiaire dans cette entente de subvention. De plus, si le bénéficiaire est une association non incorporée, je représente et je garantis que je suis dûment autorisé par les membres du bénéficiaire à soumettre cette demande en leur nom et d engager légalement ces membres personnellement, conjointement et solidairement dans cette entente de subvention. J accepte Nom Titre du poste SECTION III : AMÉLIORATION DE L INFRASTRUCTURE A. Endroit Où aura lieu l amélioration de l infrastructure? Lieu Adresse Ville Province ou territoire Alberta

5 Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick Terre-Neuve et Labrador Terriroites du Nord-Ouest Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Yukon Type de lieu Sélectionnez le type de lieu École Parc / terrain de jeu Centre communautaire Centre de loisirs Site d art et de culture Lieu de culte Autre (veuillez préciser) : Autre (veuillez préciser) B. Échéancier Date proposée pour le début du projet d amélioration de l infrastructure / / (AAAA/MM/JJ)

6 Date proposée pour la fin du projet d amélioration de l infrastructure La date de fin doit précéder le 31 décembre 2017 pour que le projet soit admissible. / / (AAAA/MM/JJ) Les dates de début et de fins de votre amélioration de l infrastructure sont-elles fixes ou souples? Fixes/souples Veuillez expliquer en quoi vos dates de début et de fin sont souples. Fixes : Le projet d amélioration de l infrastructure n est possible qu entre les dates de début et de fin indiquées. Souples : Les dates de début et/ou de fin du projet d amélioration de l accessibilité sont souples. C. Impact et innovation Décrivez l amélioration de l infrastructure que vous proposez apporter aux lieux. Indiquez ce que vous avez fait pour consulter des personnes ayant un handicap (mobilité, vision, ouïe). (150 mots maximum) Décrivez en quoi l amélioration de l infrastructure fera une différence pour les personnes ayant un handicap. (150 mots maximum) Décrivez sur combien de personnes l amélioration de l infrastructure aura un impact. (150 mots maximum)

7 Décrivez en quoi l amélioration de l infrastructure favorise l innovation le cas échéant (approche créatrice et efficace envers des solutions d accessibilité). (150 mots maximum) D. Partenariats et mobilisation Partenariats Votre organisme travaillera-t-il avec d autres organismes (p. ex., groupes communautaires, personnes ayant un handicap, entreprises, gouvernements locaux et/ou autres) pour réaliser l amélioration de l infrastructure? Si oui, veuillez indiquer le nom des organismes collaborateurs et expliquer leur rôle. Bénévoles Des bénévoles participeront-ils à la réalisation de l amélioration de l infrastructure? Selon vous, combien de bénévoles participeront au projet et quel rôle joueront-ils? À quel nombre d heures-bénévoles vous attendez-vous pour le projet? Mobilisation des jeunes Des jeunes participeront-ils à la réalisation de l amélioration de l infrastructure? Si oui, veuillez décrire quel sera leur rôle. Mobilisation de la communauté Selon vous, combien de membres de la communauté participeront-ils à l amélioration de l infrastructure?

8 Veuillez indiquer tout autre renseignement au sujet de la façon dont la communauté au sens large participera au projet. E. Expertise Décrivez de quelles compétences, expérience et/ou expertise votre organisme (et/ou des partenaires collaborateurs) dispose pour mettre en œuvre l amélioration de l infrastructure. (150 mots maximum) SECTION IV : ACTIVITÉ DE SENSIBILISATION Veuillez indiquer dans la présente section des renseignements au sujet de votre activité de sensibilisation du projet de lutte contre les obstacles qui servira de célébration pour l achèvement de l amélioration de l infrastructure au lieu choisi et qui servira aussi d événement de sensibilisation au sein de la communauté. A. Endroit Où aura lieu l activité de sensibilisation? Au même lieu que l amélioration de l infrastructure Lieu Adresse Ville Province ou territoire

9 B. Échéancier Date proposée pour l activité de sensibilisation L activité doit avoir lieu le 31 janvier 2018 ou avant. / / (AAAA/MM/JJ) C. Portée et impact de l activité de sensibilisation Décrivez l activité de sensibilisation proposée et comment elle mettra en valeur l amélioration de l infrastructure auprès de la communauté et des intervenants et indiquez aussi le nombre de personnes qui seront touchées. (150 mots maximum) Décrivez ce que fera votre organisme pour générer de l intérêt de la part des médias et du public avant, pendant et après l activité de sensibilisation. (150 mots maximum) Décrivez ce que fera votre organisme pour mobiliser des représentants gouvernementaux et d autres invités spéciaux à l activité de sensibilisation. (150 mots maximum) D. Partenariats et mobilisation Partenariats Votre organisme travaillera-t-il avec d autres organismes (p. ex., groupes

10 communautaires, personnes ayant un handicap, entreprises, gouvernements locaux et/ou autres) pour réaliser l activité de sensibilisation? Si oui, veuillez indiquer le nom des organismes collaborateurs et expliquer leur rôle. Bénévoles Des bénévoles participeront-ils à la réalisation de l activité de sensibilisation? Selon vous, combien de bénévoles participeront à l activité et quel rôle joueront-ils? À quel nombre d heures-bénévoles vous attendez-vous pour l activité? Mobilisation des jeunes Des jeunes participeront-ils à la réalisation de l activité de sensibilisation? Si oui, veuillez décrire quel sera leur rôle. Mobilisation de la communauté Selon vous, combien de membres de la communauté participeront-ils à l activité de sensibilisation? Veuillez indiquer tout autre renseignement, le cas échéant, au sujet de la façon dont la communauté participera à l activité. Participation de la communauté de langue officielle en situation minoritaire Une communauté de langue officielle en situation minoritaire (CLOSM) se compose de francophones qui vivent hors Québec ou d'anglophones qui vivent au Québec. La communauté de langue officielle en situation minoritaire sera-t-elle invitée à assister à l activité de sensibilisation? Des artistes ou interprètes de la communauté de langue officielle en

11 situation minoritaire seront-ils invités à se produire à l activité de sensibilisation? Veuillez décrire comment la communauté de langue officielle en situation minoritaire sera impliquée à l activité de sensibilisation. E. Expertise Décrivez de quelles compétences, expérience et/ou expertise votre organisme (et/ou des partenaires collaborateurs) dispose pour mettre en œuvre l activité de sensibilisation. (150 mots maximum) SECTION V : BUDGET ET SOURCES DE FINANCEMENT Veuillez vous assurer de téléverser votre budget. Vous pouvez vous servir du modèle de formulaire fourni. Coût total estimé pour le projet Quel est le coût budgété du projet de lutte contre les obstacles (y compris toutes les taxes)? Coût de l amélioration de l infrastructure Coût de l activité de sensibilisation Total Subvention demandée pour le projet de lutte contre les obstacles Inscrivez la subvention demandée pour le projet de lutte contre les obstacles. Amélioration de l infrastructure (jusqu à $) Activité de sensibilisation (jusqu à $)

12 MODALITÉS En soumettant le présent formulaire de demande, je reconnais et j accepte, au nom du bénéficiaire, les modalités. J ai aussi lu la politique de confidentialité de l initiative signature AccèsPourTous du Fonds Canada 150. J accepte que l on communique avec moi pour me donner des renseignements supplémentaires au sujet de la Fondation Rick Hansen.