dengue et du chikungunya en France métropolitaine

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1 Document destiné aux professionnels de santé - État des connaissances : mai 2013 Prévention de la dengue et du chikungunya en France métropolitaine Point sur les connaissances, la conduite à tenir et le dispositif de prévention Le chikungunya et la dengue sont des arboviroses classiquement tropicales transmises par des moustiques du genre Aedes. Introduit en France métropolitaine en 2004, dans les Alpes-Maritimes, le moustique vecteur Aedes albopictus est, en mai 2013, présent dans cinq régions (dix-sept départements [1]) et sa zone d implantation est en expansion constante [carte 1]. eid - Méditerranée. Taille réelle Aedes albopictus est un moustique diurne de taille inférieure à une pièce de 1 centime d'euro. Peu visible, il porte le surnom de «moustique tigre» donné par ses rayures noires et blanches. Quand y penser? En priorité chez les personnes de retour depuis moins de quinze jours d un séjour en zone de circulation de ces virus. Il s agit classiquement de la zone intertropicale [cartes 2 et 3]. L Organisation mondiale de la santé estime à 50 millions le nombre de cas de dengue chaque année, avec une progression constante des cas dans le monde. En métropole dans les départements colonisés par Aedes albopictus et en cas de symptômes évocateurs, en l absence d autre point d appel infectieux, même chez un patient n ayant pas séjourné en zone de circulation des virus, car la présence du moustique vecteur rend possible une transmission autochtone à partir d un cas virémique. 1. Départements en niveau albopictus 1, en mai 2013 : Alpes-Maritimes, Alpes-de-Haute-Provence, Var, Haute- Corse, Corse du Sud, Bouches-du-Rhône, Vaucluse, Gard, Hérault, Aude, Pyrénées-Orientales, Haute-Garonne, Lot-et-Garonne, Drôme, Ardèche, Isère et Rhône.

2 Comment faire le diagnostic? Dengue Incubation de 4 à 7 jours en moyenne (maximum 12 jours). Fièvre > 38,5 C d apparition brutale ET au moins un signe algique : asthénie, céphalées, arthralgies, myalgies, lombalgies, douleurs rétro-orbitaires, douleurs musculo-articulaires (en l absence de tout autre point d appel infectieux). Signes d alarme : douleurs abdominales, vomissements persistants, saignements muqueux, léthargie ou agitation, hépatomégalie. Chikungunya Incubation de 2 à 7 jours (maximum 15 jours). Fièvre > 38,5 C d apparition brutale ET douleurs articulaires invalidantes (en l absence de tout autre point d appel infectieux), gonflement articulaire («maladie de l homme courbé»), manifestations cutanées (rash). Des manifestations chroniques peuvent persister plusieurs mois après la maladie. Pour ces deux arboviroses, il existe des formes asymptomatiques, en particulier pour la dengue : 50 à 80 % et, dans une moindre mesure, pour le chikungunya : 5 à 25 %. La symptomatologie clinique étant peu spécifique, le diagnostic doit être confirmé biologiquement[2]. L indication des tests diagnostiques dépend du délai par rapport à la date de début des signes (J0). Le diagnostic sérologique repose sur la détection d'igm et d'igg en fonction de leur cinétique d'apparition dans le temps. Tous les cas suspects de dengue ou chikungunya importés doivent être signalés à l agence régionale de santé (ARS), et le médecin prescripteur des examens biologiques renseigne la fiche de signalement accéléré. Dengue de J0 à J5 : RT-PCR seule de J5 à J7 inclus : RT-PCR et sérologie après J7 : sérologie seule. Un résultat IgM positif isolé manque de spécificité (possibilité de faux positifs) et nécessite d'être confirmé par un deuxième prélèvement, au plus tôt dix jours après le premier. CINÉTIQUE DU VIRUS ET DES ANTICORPS AU COURS D'UNE INFECTION PAR LE VIRUS DE LA DENGUE Dengue secondaire Primo-infection dengue symptômes symptômes IgG IgG IgM Virémie Virémie IgM J -7 J -2 J 0 NS1 J7 J 40-3 mois J -7 J -2 J 0 J7 NS1 Le test de détection de l antigène NS1 est indiqué uniquement en zone d épidémie de J0 à J5 et un test AgNS1 négatif doit être confirmé par RT-PCR et/ou sérologie. 2. Voir les avis de la Haute Autorité de santé (HAS) de janvier 2013 relatifs au diagnostic biologique direct précoce de la dengue et du chikungunya :

3 Chikungunya CINÉTIQUE DU VIRUS ET DES ANTICORPS AU COURS D'UNE INFECTION PAR LE VIRUS DU CHIKUNGUNYA de J0 à J5 : RT-PCR seule de J5 à J7 inclus : RT-PCR et sérologie après J7 : sérologie seule u n deuxième test sérologique est nécessaire à partir de J15. Chikungunya IgG symptômes IgM Virémie J -7 J -2 J 0 J 5 J 7/J 10 J 40-3 mois Traitement et prise en charge Il n existe pas de traitement antiviral de la dengue et du chikungunya. Le traitement est avant tout symptomatique, notamment antalgique ou antipyrétique. En cas de dengue, l aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués du fait du risque hémorragique. Pendant la phase de virémie (en moyenne sept jours à partir du début des signes), on préconise au patient ainsi qu à son entourage des mesures de protection individuelle (utilisation de répulsifs, repos sous moustiquaire) afin de prévenir toute transmission autochtone du virus par les moustiques vecteurs. La dengue peut se compliquer de forme hémorragique, de choc hypovolémique ou de défaillance viscérale. Cette phase critique survient classiquement au moment de la défervescence thermique, entre le 3e jour et le 7e jour. Des signes hémorragiques, douleurs abdominales intenses, vomissements répétés, hypotension et signes neurologiques sont des signes d alarme à rechercher. Il existe quatre sérotypes du virus de la dengue : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. L infection par un sérotype donné apporte une immunité définitive contre ce sérotype mais ne protège pas contre les autres. Le chikungunya peut évoluer vers des formes chroniques. Selon les études, des douleurs articulaires persistent plusieurs mois chez 13 à 70 % des patients. Signalement et déclaration obligatoire La surveillance de ces arboviroses est indispensable à leur prévention. Dans les départements de métropole où Aedes albopictus est implanté [carte 1] et pendant sa période d activité (du 1er mai au 30 novembre), le plan ministériel antidissémination de la dengue et du chikungunya prévoit : le signalement accéléré à l ARS de tous les cas «suspects» de dengue ou de chikungunya, ayant séjourné en zone de circulation de ces virus (cas importés) dans les quinze jours précédant le début des signes [3] ; l envoi accéléré, par le laboratoire d analyses, des prélèvements biologiques, accompagnés de la fiche de signalement au centre national de référence (CNR) des arbovirus pour confirmation [4]. Ce signalement déclenche des mesures de prospection entomologique et, en tant que de besoin, de lutte antivectorielle pour prévenir une transmission locale à partir de ces cas importés. De plus, la dengue et le chikungunya sont des maladies à déclaration obligatoire (DO) [5] sur l ensemble du territoire métropolitain et toute l année. Dans les départements d outre-mer, il existe des dispositifs de surveillance et de signalement spécifiques. 3. Fiche de signalement accéléré saison 2013, à télécharger : dengue : Dispositifs-de-surveillance-et-partenaires chikungunya : Maladies-a-transmission-vectorielle/ Chikungunya/Dispositifs-de-surveillance-et-partenaires 4. Centre national de référence des arbovirus : ERRIF IRBA Marseille - CNR des Arboribus - HIA Laveran - 34, bd Laveran Marseille. 5. Fiche DO chikungunya : Fiche DO dengue :

4 Carte 1. Implantation du moustique Aedes albopictus en France en mai 2013 Niveau albopictus 0b : Présence contrôlée d Aedes albopictus Niveau albopictus 1 : Aedes albopictus implanté et actif Carte 2. Zone à risque de chikungunya Pays ou zones à risques de chikungunya Source : OMS, Carte 3. Zones à risque de Dengue Isotherme de janvier 10 C Isotherme de juillet 10 C Pays ou zones dans lesquels des cas de dengue ont été rapportés Source : OMS, Les lignes isothermes 10 C indiquent la limite des zones à risque, définies par la possibilité de survie toute l'année du moustique vecteur principal de la dengue.

5 Conseils relatifs à la protection individuelle contre les moustiques Si vous exercez dans une commune où Aedes albopictus est implanté [carte 1], vous pouvez être en contact avec : 1. des personnes qui partent dans un pays endémique [cartes 2 et 3] : conseillez alors une protection efficace diurne contre les piqûres de moustique ; 2. des patients qui présentent des symptômes pouvant correspondre à la dengue et/ou au chikungunya (fièvre brutale et/ou courbatures et/ou douleurs rétro-orbitales, et/ou douleurs articulaires et/ou grande fatigue) : questionnez le patient afin de savoir s il rentre d une zone endémique [cartes 2 et 3]. Dans ces deux cas, conseillez au patient une protection efficace contre les piqûres de moustiques, à poursuivre pendant sept jours. La combinaison des différents moyens de lutte est la meilleure conduite pour éviter d être piqué. EN PRATIQUE u Insistez sur les mesures préventives de suppression des gîtes larvaires, c est-à-dire la suppression de toute eau stagnante au domicile et autour : vider les soucoupes des pots de fleurs ou les remplir de sable ; supprimer ou vider régulièrement les petits récipients pouvant contenir de l eau dans les jardins ; rendre les bidons de récupération d eau de pluie inaccessibles aux moustiques (les couvrir d une moustiquaire ou d un tissu fin), retourner les arrosoirs ; prévoir une pente suffisante pour que l eau ne stagne pas dans les gouttières, veiller à la bonne évacuation des eaux de pluie ; ranger à l'abri de la pluie tous les stockages pouvant contenir de l'eau : pneus, bâches plastique, jeux d'enfants. u Indiquez les mesures de protection individuelle contre les piqûres de moustique : privilégier le port de vêtements adéquats, amples et longs ; utiliser des répulsifs cutanés (voir ci-dessous) ; utiliser des moustiquaires (moustiquaires de lit, de berceau), de préférence imprégnées, et penser à vérifier leur intégrité ; imprégner par un insecticide tissus et vêtements ; limiter les activités en extérieur aux heures où le moustique Aedes albopictus est le plus actif, c est-à-dire en fin d après-midi, au crépuscule et à l aube. UtilisATIon de répulsifs anti-moustiques 1 1. Les répulsifs cutanés L application du répulsif doit se faire dès le lever sur les parties découvertes du corps, le risque de piqûre étant maximal en début et fin de journée. Pour le visage, mettre du produit dans les mains, puis l appliquer sur le visage : à partir de 12 ans, 3 applications par jour ; de 1 à 12 ans, 2 applications par jour ; avant 1 an, 1 seule application par jour. Ne pas appliquer sur une blessure, une peau irritée, au niveau de la bouche ou des yeux. Renouveler l application après les bains ou douches. Appliquer les crèmes solaires vingt à trente minutes avant le répulsif (possibilité de diminution d efficacité des crèmes solaires). Se laver les mains après application. Mettre ces produits à distance des jeunes enfants et ne pas leur appliquer le produit sur les mains. Plusieurs substances existent, consulter les notices des produits. 2. Les biocides insecticides pour tissus Pour traiter les vêtements, il existe deux substances actives en présentations différentes : perméthrine et bifenthrine. 3. Moustiquaires pré-imprégnées Il existe des moustiquaires imprégnées industriellement, résistantes à des lavages sucessifs. 1. Pour plus de détails sur les produits disponibles, en particulier pour les femmes enceintes et les nourrissons, se reporter au BEH n du 4 juin 2013 :

6 Pour plus d informations Données sur la circulation de la dengue et du chikungunya dans le monde : http :// Dengue/Les-contextes-epidemiologiques http :// Chikungunya/Les-contextes-epidemiologiques Protection personnelle antivectorielle. Recommandations de la Société de médecine des voyages et de la Société française de parasitologie (SFP): Recommandations sanitaires pour les voyageurs, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (Beh); 2013, n : p : Stratégie de diagnostic biologique de la dengue. Rapport du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) : Dossiers thématiques dengue et chikungunya du ministère chargé de la Santé : Dossiers thématiques dengue et chikungunya de l Institut de veille sanitaire (InVS) : Dossier thématique de l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (Inpes) : Actualisation sur la base de la version 2012 de ce document : Direction générale de la santé (DGS) et Institut de veille sanitaire (InVS). Coordination éditoriale : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes). Remerciements pour leur contribution : ARS Languedoc-Roussillon, ARS Paca, Cnev, CNR des arbovirus, EID Méditerranée DE