La dengue. Pr André Cabié. CHU de Martinique Université des Antilles et de la Guyane Inserm CIC1424

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1 La dengue Pr André Cabié CHU de Martinique Université des Antilles et de la Guyane Inserm CIC1424

2 La dengue Introduction Arbovirose transmise par un moustique du genre Aedes Virus DENV: 4 sérotypes Spectre clinique étendu Formes asymptomatiques Formes symptomatiques = virose aiguë Formes non compliquées: fièvre dengue classique (FD) Formes graves : dont la dengue hémorragique (FDH) ± état de choc (EC) 2

3 Dengue - virologie Famille: Flaviviridae Genre: Flavivirus Espèce: Dengue virus (DENV) 4 sérotypes: DENV-1 à 4

4 Dengue réponse immune Infection primaire (première infection par un DENV) Immunité définitive pour le sérotype infectant Anticorps neutralisants Cellules T mémoires Pas de protection contre les autres sérotypes Infection secondaire (infection par un autre DENV) Principal facteur de risque de la fuite plasmatique (dengue hémorragique) Réponse immunologique initiale inadaptée Anticorps non neutralisants Facilitation de la réplication virale Expansion et activation clonale des cellules T mémoires spécifiques du premier DENV Retard à la clairance virale

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6 Le «poids» de la dengue dans le monde au début des années 2010 Dengue symptomatique, en millions Dengue asymptomatique, en millions Afrique 15,7 (10,5-22,5) 48,4 (34,3-65,2) Asie 66,8 (47,0-94,4) 204,4 (151,8-273,0) Amériques 13,3 (9,5-18,5) 40,5 (30,5-53,3) Océanie 0,18 (0,11-0,28) 0,55 (0,35-0,82) Total 96 (67,1-135,6) 293,9 ( ,3) Bhatt S et al. The global distribution and burdenof dengue Nature.

7 Épidémies de dengue en Martinique , Cire Antilles-Guyane Cas confirmés Cas suspects estimés Seuil cas co nfirmés Seuil cas susp ects estimés Epidémie de 2010 Total = cas 18 décès Epidémie de Total = cas 4 décès 2000 Epidémie de Total = cas 4 décès 1500 Epidémie de Total = cas 4 décès Epidémie de Total = cas 3 décès 0 Daudens E. Bilan de l épidémie de dengue en Martinique : saison BVS Mar;(2-3).

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9 Epidémie 2010 aux Antilles 27 décès Age (ans) Cause initiale, n Médiane Q1 Q3 Extrêmes Dengue Autres Comorbidités (19 pts), n Drépanocytose SC Affections cardio-vasculaires Diabète Insuffisance rénale chronique Psychose chronique Ethylisme chronique 49,1 15,2-83 0,

10 Transmission des virus de la dengue Virémie Malade ou non Homme Moustique Incubation extrinsèque 5 à 7 Jours Nouveau-né Transfusion Exposition accidentelle (AEV) Incubation intrinsèque 5 à 7 jours Homme

11 Infection par un DENV Cellules dendritiques Peau Ganglions régionaux Réplication virale Diffusion du virus Fièvre Sang, organes lymphoïdes Tissus Contrôle de l infection Eruption 11

12 Dengue symptomatique ou non? Le virus Le vecteur Compétence et capacité Inoculum Virulence L hôte Infect. antérieure Génétique Forme clinique 12

13 La dengue: Une seule maladie, trois phases Jours C Température Evolution clinique potentielle Déshydratation Choc Hémorragies Résorption Surcharge hydrique Défaillance viscérale Marqueurs biologiques Plaquettes Hématocrite Marqueurs virologiques Virémie Sérologie Phase de la maladie Fébrile Critique Récupération

14 Dengue - Phase fébrile Début brutal (noter date et heure +++) De J 1 à J 3/4 (de J 2 à J 7 ) Fièvre, syndrome algique Érythème facial ou diffus Pharyngite, injection conjonctivale Signes digestifs Hémorragies mineures CRP < 60 mg/l, leucopénie

15 Dengue phase critique De J 3 à J 7 Baisse de la température (< 38 C) Asthénie, déshydratation Amélioration clinique Asthénie Guérison Fuite plasmatique Risque d aggravation Choc (TA diff <20mm Hg) Hémorragie Défaillance viscérale Hépatite Ins. rénale Myocardite Encéphalopathie

16 Phase critique fuite plasmatique Lee WL et al. Sepsis and Endothelial Permeability N Engl J med.

17 Phase critique fuite plasmatique De 24 à 48h Dégradation de l état général Baisse des plaquettes Élévation de l hématocrite (corrélée à la gravité) Épanchement (pleural, péritonéal) Choc Acidose métabolique, CIVD, défaillance multiviscérale

18 Dengue - Phase de récupération Amélioration clinique Réabsorption du liquide extracellulaire (48 à 72 h) Éruption, prurit Bradycardie Augmentation du taux de plaquettes

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20 Diagnostic différentiel de la Dengue Chikungunya Grippe Syndrome rétroviral aigu Leptospirose Infections bactériennes graves Paludisme Rougeole, rubéole Typhoïde Autres fièvres virales hémorragiques Autres syndromes viraux non spécifiques

21 Comparaison des manifestations cliniques de la dengue et du chikungunya Chikungunya Dengue Fièvre Habituel Habituel Eruption J1-J4 J5-J7 Douleurs rétro-orbitaires Peu fréquent Habituel Myalgies Habituel Habituel Arthralgies Constant Peu fréquent Arthrites Habituel Jamais Ténosynovites Habituel Jamais Hypotension Peu fréquent Habituel, J5-J7 Saignements mineurs Exceptionnel Habituel, J5-J7 Thrombopénie Précoce et modérée Retardée et fréquente Lymphopénie Habituel Habituel Evolution Arthralgies chroniques Asthénie, quelques semaines Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya Virus Infection. Current Infectious Disease Reports. 2011;13(3): Staples JE. Chikungunya Fever: An Epidemiological Review of a Re-Emerging Infectious Disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):

22 Diagnostic biologique de la dengue Symptômes Symptômes IgG IgM Virémie An-génémie IgG Virémie An/génémie Piqûre Piqûre IgM$? J*7 J*2 J5 J7*10 J30 3*62mois J*7 J*2 J5 J7*10 J15*21 3*62mois NS1 NS1 Culture,2PCR Sérologie Culture,2PCR Sérologie Dengue primaire Dengue secondaire

23 Classification de la dengue selon la gravité Dengue Dengue sévère Sans signe d alerte Avec signe d alerte Fuite plasmatique, choc Hémorragies Atteinte viscérale Douleurs abdominales Vomissements persistants Épanchements Saignements muqueux Agitation, torpeur Hépatomégalie ä Hématocrite et æ plaquettes

24 Prise en charge d un patient suspect de dengue aux urgences Évaluation Interrogatoire : date et heure de début des symptômes Examen clinique : gravité immédiate, signes d alerte Biologie : NFS, biochimie, diagnostic microbiologique Diagnostic Diagnostic Phase de la maladie Gravité Orientation Retour à domicile Recours à une structure hospitalière pour hydratation et surveillance Hospitalisation en soins intensifs

25 Critères d orientation vers l hôpital Patients à risque Grossesse (dernier trimestre, accouchement) Nourrisson (< 1 an) Fièvre élevée chez l enfant avec antécédent de convulsions fébriles Personnes âgées Maladies chroniques Drépanocytose, thalassémie Hémophilie, thrombopénie chronique Diabète, asthme, insuffisance cardiaque Traumatisme, chirurgie ou accidents vasculaires cérébraux récents Traitements Anticoagulants Aspirine, anti-inflammatoire Surdosage en paracétamol Doute diagnostic

26 Critères d orientation vers l hôpital Signes d alerte OMS 2009 Douleur ou tension abdominale Vomissements persistants Épanchement pleural, ascite Saignements muqueux Somnolence, agitation Augmentation de la taille du foie > 2cm Élévation de l hématocrite avec une rapide baisse des plaquettes

27 Critères d orientation vers l hôpital Gravité immédiate Encéphalopathie Convulsions hyperthermiques Saignements sévères Défaillance cardiovasculaire Augmentation du temps de recoloration Vasoconstriction périphérique Diminution de la TA différentielle Diminution de la TA systolique Dyspnée (hypoxie ou acidose) Baisse rapide de la température avec sueurs profuses, extrémités froides, tachycardie et faiblesse (enfant)

28 Suivi à domicile Indications Absence de signe de gravité ou d alerte Absence d isolement social et/ou géographique Tolérance de l hydratation orale Diurèse conservée Évaluation clinique (± biologique) quotidienne jusqu à la fin de la période critique Consultation à l hôpital en cas d absence d amélioration ou apparition d un nouveau signe clinique. Prise en charge Hydratation orale Aspirine et anti-inflammatoires contre-indiqués Attention au surdosage en paracétamol

29 Recours hospitalier sans signe immédiat de gravité Hydratation Solution cristalloïde isotonique Évaluation clinique et biologique quotidienne Attention au risque de surcharge Unité d hospitalisation de courte durée, hôpital de jour, dispensaire, hospitalisation à domicile

30 Prise en charge de la dengue Prise en charge le plus souvent ambulatoire Déterminer la phase de la maladie Hydratation Pas d aspirine ni d anti-inflammatoire Attention Surdosage en paracétamol Apports hydriques trop importants

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32 Prise en charge de la dengue selon la gravité Dengue Dengue sévère Sans signe d alerte Avec signes d alerte Fuite plasmatique, choc Hémorragies Atteinte viscérale Surv. ambulatoire. (± tél) Fiche de recommandations Réhydratation orale + Na + G Discuter NFS J4 (CRP, enzymes) Perfusion NaCl 9 Suivi spécialisé Biologie complète, diagnostic biologique, échographie, ECG Admission en réanimation

33 Prévention de la dengue Lutte contre les Aedes Protection individuelle Vaccination Adultes Répulsifs Vaccin tétravalent Fièvre Jaune/ dengue Larves Moustiquaires