Séance commune de la SPE et SIMET- 21 avril 2008

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1 Surveillance des cas de dengue et de chikungunya importés en France métropolitaine et mesures de prévention prises dans le cadre du plan antidissémination Ledrans M., Dejour Salamanca D., Armengaud A., Tarantola A., Couturier E., et les participants au réseau de laboratoires pour la surveillance de cas importés de dengue et de chikungunya. Séance commune de la SPE et SIMET- 21 avril 2008

2 La dengue, une maladie réémergente Arbovirose la plus fréquente au monde Incidence estimée 100 millions de cas/an, hospitalisations Dengue hémorragique : cas annuels cas mortels Augmentation De l aire de distribution géographique du virus et de son vecteur, Du nombre de flambées épidémiques

3 Le chikungunya Arbovirose circulant en Afrique, Asie du Sud Est et sous-continent indien En , épidémie majeure dans l océan Indien Souche ayant circulé dans l océan Indien apparentée aux souches des épidémies survenues en Afrique de l Est, en Afrique Centrale et en Afrique du Sud. Premier foyer européen en Italie en juillet 2007

4 En 2006, la question du risque de dissémination de la dengue et du chikungunya est posée en métropole 1. Implantation du vecteur? Présence en France dès 1999 et implanté dans les Alpes Maritimes et en Haute Corse en Circulation de personnes virémiques? Déjà connue pour la dengue mais à mieux documenter en France 3. Quelle surveillance, en particulier, dans les zones à Aedes?

5 Les objectifs de la surveillance des cas importés de dengue et de chikungunya 1. Surveiller les cas importés afin de mettre en place, le cas échéant, les mesures visant à prévenir la transmission secondaire de la maladie, en fonction du risque vectoriel, 2. Détecter précocement les cas autochtones, de façon à identifier une transmission autochtone du virus et à orienter les mesures de lutte antivectorielle, 3. Suivre les tendances pour ces deux maladies afin d estimer l impact représenté par ces maladies chez les voyageurs et évaluer le risque de dissémination.

6 Les méthodes de surveillance Prescripteur 2A,2B, 06,83 Cas suspect signalement. 1. D.O.(juillet 2006) Confirmation Prescripteur / labo 2. Surveillance labo (février 2006) Sujet ayant bénéficié d une sérologie ou PCR CNR Cas confirmé CNR Biomnis Pasteur Cerba IMTSSA LAV D.O. DDASS - CIRE InVS Transmission hebdomadaire Objectifs 1 et 2 Objectif 3

7 Prescripteur 2A,2B, 06,83 Cas suspect signalement. 1. D.O.(juillet 2006) Confirmation Prescripteur / labo Détecter précocément les cas autochtones pour éviter la transmission CNR Cas confirmé LAV D.O. DDASS - CIRE InVS

8 Objectifs du dispositif local de signalement et d alerte Renforcement des systèmes de surveillance entomologique afin d adapter la lutte anti-vectorielle préventive Mise en œuvre d une surveillance épidémio-logique «réactive» des cas humains de chikungunya et de dengue pour orienter les mesures de prévention et de contrôle entomologiques autour des cas importés pour détecter précocement d éventuels cas autochtones et assurer une démoustication ciblée

9 Plan antidissémination en France métropolitaine Plan décliné par circulaire adressée aux DDASS concernées par la présence du vecteur Aedes albopictus en Description des mesures de surveillance et de gestion à mettre en œuvre en France métropolitaine Objectif : mise en œuvre rapide et coordonnée d actions de contrôle du vecteur et de protection des personnes, de façon graduelle et proportionnée au risque. Jusqu en 2007 : définition de 3 niveaux de risque : Niveau albopictus 0 0.a absence d Aedes albopictus 0.b présence contrôlée (observation d introduction suivie de traitement puis d une élimination ou d une non prolifération du moustique) Niveau albopictus 1 Aedes albopictus implantés et actifs et présence potentielle ou avérée simultanée de cas humain IMPORTE de Chikungunya ou Dengue Niveau albopictus 2 Aedes albopictus implantés et actifs et présence de cas humain AUTOCHTONE de transmission vectorielle de Chikungunya ou Dengue

10 Dispositif local de signalement et d alerte (2) Consiste en un signalement des cas humains suspects d infection à virus Chikungunya ou de la dengue par les médecins et les laboratoires des départements Aedes albopictus + entre mai et novembre signalement sans délai à la DDASS pour déclencher une intervention entomologique autour du cas suspect.

11 Définitions de cas suspects de dengue et de Chikungunya Chikungunya Fièvre à 38 5 d'apparition brutale ET douleurs articulaires invalidantes. dengue Fièvre > 38.5 de début brutal évoluant depuis moins de 7 jours, en l absence de tout point d appel infectieux ET au moins un signe algique (céphalées ± arthralgies ± myalgies ± lombalgies ± douleur rétro orbitaire)

12 Dispositif local de signalement et d alerte (3) Procédure accélérée de transmission des prélèvements biologiques au Centre National de Référence des arbovirus par les laboratoires d analyses médicaux de ces départements «Surveillance action» pour confirmer ou infirmer rapidement le diagnostic de dengue ou de Chikungunya, et déclencher sans tarder les actions entomologiques péri focales autour des cas suspects d être virémique Cas confirmés = MDO (déclaration obligatoire) et renforcement des actions entomologiques

13 Bilan «MDO accélérée» dengue et chikungunya - Saison signalements de cas suspects 26 dans le département des Alpes Maritimes 11 dans le département du Var et 2 en Corse 25 cas importés, 14 cas autochtones 17 cas suspects d être virémiques (DDS 7Jours) Détection de 8 cas confirmés (positifs) tous importés et récents (PCR + ou IgM +) et dans les Alpes Maritimes 1 cas de chikungunya survenu 6 jours après son retour du Vietnam, prélevé et testé rétrospectivement IgM + un mois ½ plus tard à Cagnes (critères MDO IgM + mais diagnostique réel douteux car IgG ) 7 cas de dengue récents dont 3 cas virémiques (PCR+) importés d Inde, du Cap-Vert, de Tahiti, du Cambodge, de Thaïlande, des Caraïbes.

14 Bilan global MDO accélérée 2007 Délais entre 1 er signes cliniques et prélèvement principale cause du retard à la confirmation du cas 13% des cas (5/39) insuffisamment ou tardivement renseignés sur ; leurs provenances, leurs domiciles ou leurs dates de retour pas de mesures entomologiques prises Exhaustivité mal connue (cas non signalés?) Manque d information pour repérer les cas non signalés Appui nécessaire de la surveillance des laboratoires Mérieux, Pasteur-Cerba et CNR Sur 12 interventions entomologiques 9 sur des cas suspects testés négatifs par la suite, dont 3 autochtones 3 sur des cas confirmés positifs tous importés

15 Suivre les tendances du diagnostic de la dengue et du chikungunya pour estimer l impact représenté par ces maladies chez les voyageurs et évaluer le risque de dissémination. CNR 2. Surveillance labo (février 2006) Sujet ayant bénéficié d une sérologie ou PCR InVS Biomnis Pasteur Cerba IMTSSA Transmission hebdomadaire

16 Definition d un cas importé en Métropole : Patient avec IgM anti-dengue et/ou anti- CHIKV dans le sérum, avec ou sans IgG, Méthodes et/ou une PCR positive et/ou une culture virale positive ET ayant été prélevé en métropole (que le domicile principal du patient soit ou non situé en métropole)

17 Méthodes (2) Pour les 4 laboratoires participant depuis 2006, analyse des : Diagnostics des cas de dengue entre le 1 er janvier 2006 et le 31 décembre 2007 Diagnostics des cas de chikungunya entre le 1 er avril 2005 et le 31 décembre 2007

18 Résultats Laboratoire Chikungunya Dengue Bio mnis 20 (19) 169 (22) 11 (15) 40 (17) 75 (18) (M Mérieux) Pasteur Cerba 31 (30) 451 (58) 39 (55) 154 (65) 272 (65) CNR Arbovirus 22 (21) 82 (11) 3 (4) 31 (13) 52 (12) IMTSSA 31(30) 78 (10) 18 (25) 13 (5) 21 (5) TOTAL

19 Evolution temporelle des cas de dengue importés Nbre cas importés Total métropole Total DFA épidémie en Guyane Epidémie en Martinique et Guadeloupe nbre cas suspcts DFA janv.-06 févr.-06 mars-06 avr.-06 mai-06 juin-06 juil.-06 août-06 sept.-06 oct.-06 nov.-06 déc.-06 janv.-07 févr.-07 mars-07 avr.-07 mai-07 juin-07 juil.-07 août-07 sept.-07 oct.-07 nov.-07 déc.-07 0

20 Evolution temporelle des cas de chikungunya importés nombre de cas importés Total métropole chikungunya à La Réunion nombre de cas Ile de Reunion 0 0 avr.-05 juin-05 août-05 oct.-05 déc.-05 févr.-06 avr.-06 juin-06 août-06 oct.-06 déc.-06 févr.-07 avr.-07 juin-07 août-07 oct.-07 déc.-07

21 Age et sexe des cas Dengue Chikungunya Total des cas importés Ratio des sexes (H/F) 1,12 0,86 Age médian 42 ans 50 ans Age [min - max] [6 mois - 84 ans] [2 ans - 85 ans]

22 Cas de dengue à partir des résultats de laboratoire 1er janvier décembre 2007

23 Cas de chikungunya importés, à partir des résultats de laboratoire 1er avril décembre 2007

24 Répartition dans la zone à aedes Dengue Chikungunya Total cas Mainovembre Total cas Mai-novembre N N % N N % 2005 Zone à Aedes albopictus Alpes Marit imes % 2006 Zone à Aedes albopictus % % Alpes Maritimes % % Haute Corse 1 0 0% 2 0 0% 2007 Zone à Aedes albopictus % % Alpes Maritimes % % Haute Corse Var % % Corse du Sud

25 Cas de dengue dans les dép. à Aedes en 2006 et 2007 et épidémie de dengue dans les DFA 8 cas dans Dpt à risque hors période à risque cas dans Dpt à risque dans période à risque Epidémie dans les Antilles nbre cas importés dans les départements à risque janv.-06 févr.-06 total DFA Départements Aedes en 2006 : Dpt, 06 et haute Corse Epidémie en Guyane mars-06 avr.-06 mai-06 juin-06 juil.-06 août-06 sept.-06 oct.-06 nov.-06 déc.-06 janv.-07 févr.-07 mars-07 avr.-07 Départements Aedes 2007 : Dept : 06, 83, 2A et 2B mai-07 juin-07 juil.-07 août-07 sept.-07 oct.-07 nov.-07 déc nbre cas estimés dans les DFA

26 Cas de chikungunya dans les dép. à Aedes depuis avril 2005 et épidémie de chikungunya à La Réunion cas dans dpt à risque hors période à risque cas dans dpt à risque dans période à risque Nombre de cas estimés à la réunion nbre cas dans dpt à risque départements AEDES en 2005 : Dept 06, départements AEDES 2006: Dept : 06 et haute Corse départements AEDES 2007 : Dept : 06, 83, 2A et 2B nbre cas estimé à la Réunion 0 0 avr.-05 juin-05 août-05 oct.-05 déc.-05 févr.-06 avr.-06 juin-06 août-06 oct.-06 déc.-06 févr.-07 avr.-07 juin-07 août-07 oct.-07 déc.-07

27 Zone d acquisition de l infection pour les cas de dengue diagnostiqués par le CNR en 2006 et 2007 (n=78)

28 Discussion Limites du dispositif Exhaustivité du recueil des diagnostics de laboratoire: Bonne pour le chikungunya Sous estimation des dg de dengue (environ 85 % d exhaustivité) Manque 2 laboratoires significatifs Marseille et Bordeaux Sensibilité de la définition de cas et des techniques diagnostiques (seuils de sensibilité des kits commerciaux) Diagnostic clinique : Forte proportion d asymptomatique pour la dengue Estimée à 16 % pour le chikungunya à La Réunion En conclusion : Estimation quantitative imparfaite Données cependant représentatives de la distribution en France et des tendances évolutives.

29 Discussion (2) Données cohérentes avec les statistiques sur les séjours à l étranger Mise en perspective avec la DO Dengue : 87 DO jusqu au 31/12/07 dont 90 % potentiellement virémiques Chikungunya : 54 DO jusqu au 31/12/07 dont 46 % potentiellement virémiques

30 Conclusions Impact de ces arboviroses chez les voyageurs Nombre de dengue tributaire des épidémies dans les DFA Risque «dengue» non négligeable pour un retour de zone tropicale Chikungunya : impact de l épidémie dans l OI. Gravité mal évaluée (formes chroniques du chik) Evaluation du risque de dissémination dans les département à Aedes Nécessité d y renforcer la surveillance Dispositif renforcé en 2008 Réactivité du dispositif national pour signaler les cas dans les départements de niveau 1 avec 3 nouveaux laboratoires (CHU d Avicenne Bobigny, Bordeaux, LaTimone Marseille).

31 Action préventive / cas d importation

32

33 Merci à l ensemble des correspondants du dispositif dans les laboratoires participants

34 Nouveau système gradué proposé 2008 Niveau albopictus 0 0.a absence d Aedes albopictus 0.b présence contrôlée (observation d introduction suivie de traitement puis d une élimination ou d une non prolifération du moustique) Niveau albopictus 1 Aedes albopictus implantés et actifs Niveau albopictus 2 Aedes albopictus implantés et actifs et présence d un cas humain autochtone confirmé de transmission vectorielle de Chik ou Dengue Niveau albopictus 3 Aedes albopictus implantés et actifs et présence d un foyer de cas humains autochtones Niveau albopictus 4 Aedes albopictus implantés et actifs et présence de plusieurs foyers de cas humains autochtones (foyers distincts sans lien épidémiologique ni géographique entre eux) Niveau albopictus 5 Aedes albopictus implantés et actifs et épidémie 5 a répartition diffuse de cas humains autochtones sans foyers individualisés 5 b épidémie sur une zone élargie avec un taux d attaque élevé qui dépasse les capacités de surveillance épidémiologique et entomologique et nécessite la mise en place de mesures de gestion adaptées

35 Le dispositif 2008 : fiches (1) 1) Les mesures de surveillance définies au niveau national Fiche 1 : La surveillance entomologique zone infestée : suivi des populations sur des zones clés pourtour de la zone infestée : réseau renforcé de pièges-pondoirs pour suivre et tenter de contrôler l expansion de l espèce métropole : réseau de pièges pondoirs dans les zones à risque à risque d introduction Fiche 2 : La surveillance humaine (exemple Chikungunya) DO : tout le territoire métropolitian : cas confirmés Chik = fièvre > 38 C d apparition brutale ET douleurs articulaires invalidantes ET confirmation biologique ( IgM positives OU RT-PCR positive OU isolement vral) DO + sensibilisation des médecins et biologistes: régions PACA, Roussillon et Corse Système de surveillance renforcée : là où présence avérée d Ae.Albopictus : cas suspects Chik = fièvre > 38 C d apparition brutale ET douleurs articulaires invalidantes procédure accélérée de transmission du prélèvement biologique au centre de référence investigation épidémiologique et entomologique de chaque cas suspect (virémique)

36 Le dispositif 2008 : fiches (2) Fiche 3 : Repères pour le diagnostic de la dengue et du Chikungunya diagnostic clinique diagnostic biologique indication fonction de la date de début des signes: inférieur à 5 jours après le début des signes : RT-PCR supérieur ou égal à 5 jours après le début des signes : sérodiagnostic interprétation prudente en fonction du contexte (épidémio, entomo, climat, clinique)

37 Le dispositif 2008 : fiches (3) 2) Les mesures de gestion en fonction des niveaux de risque et les missions des différents acteurs Fiche 4 : Mesures de gestion selon les niveaux de risque liste des actions par niveau sous forme de tableau synoptique (cf document) Fiche 5 : Missions des acteurs de la surveillance et de la gestion qui fait quoi? : liste des actions par acteur (Ministère, services de l Etat locaux, Agences, experts ) rôle du ministère : coordination, appui, communication nationale, appel à l expertise Fiche 6 : Mesures de gestion du seuil d alerte et mise en place des mesures de sécurité sanitaire des produits de santé d origine humaine produits sanguins labiles ou greffons cellule de crise «produits de santé d origine humaine et arboviroses» sélection clinique des donneurs, qualification biologique des dons, procédés d atténuation virale, restriction de collecte ou de prélèvement Fiche XX (new) : prise en charge médicale des patients Maintien à domicile privilégié car pas d hospitalisation pour la majorité des formes s assurer de l opérationnalité des dispositifs existants («plans blancs» hospitaliers) s assurer de l organisation effective de la permanence des soins ambulatoires

38 Le dispositif 2008 : fiches (4) 3) Les informations nécessaires à la mise en œuvre des mesures de gestion par les services déconcentrés Fiche 7 : Protection individuelle individus : port de vêtements, répulsifs cutanés, moustiquaires... établissements de santé (patients et personnel) : idem + traitement des gîtes larvaires Fiche XX (new) : Principales notions d entomologie rappel des définitions clés telles que capacités et compétence vectorielle... Fiche 8 : Quelques principes de lutte anti-vectorielle et réglementation actions individuelles et collectives pour la suppression des gîtes larvaires actions curatives : traitements des gîtes (larvicides), traitements adulticides (directive biocides) décentralisation : rôle des collectivités locales accentués dans la lutte contre les moustiques Fiche 9 : Lutte contre l importation et la propagation des vecteurs mise en œuvre du Règlement sanitaire international de l OMS (lutte contre importation de vecteurs) Fiche 10 : Information communication 4) Annuaire des principaux contacts au niveau national mise à jour annuel des coordonnées et télphonique des principaux acteurs