Les travées osseuses sont alignées selon les principales directions decontrainte

Transcription

1 FRACTURES DE CONTRAINTE DU PIED Isabelle Tavares Médecine Physique et Réadaptation Hôpital Lapeyronie - Montpellier Les travées osseuses sont alignées selon les principales directions decontrainte L os s adapte en permanence aux variations de ces contraintes (intensité, direction, rythme) le tissu osseux est vivant Les fractures de contraintes (stress fracture): limites de la faculté d adaptation del os D abord survient une accélération locale du remodelage osseux asymptomatique Puis une accumulation de microfractures Puis une fracture plus ou moins étendue Les os du pied et de la chevillesont très exposés aux contraintes Ex: l arrière pied supporte60% du poidsdu corps En fonction del intensité des contraintes et des compétences mécaniques de l os: Fracture de fatigue Application de contraintes anormales sur un os de résistance élastique normale lésion de surmenage Loi de Wolff: l application d une force engendre une déformation de l os Inadaptation de l os à l effort Fracture de fatigue fracture par insuffisance osseuse jusqu à un certain point la déformation est dite élastique limite d élasticité Le siège de la fracture est caractéristique d une activité donnée (ex base du 2 e ou 3 e métatarsien d une danseuse de ballet) 1

2 Rôle des muscles Inadaptation de l os à l effort: contraintes en compression, traction mais également forces de torsion et vibration. 5 j après une contrainte excessive, l activité ostéoclastique est stimulée Période de fragilité autour du 30 e jour après la mise en contrainte répétée Épaississement cortical et périosté Les atteintes du pied sont parmi les localisations les plus fréquentes de fractures de fatigue Les femmes à niveau d entraînement comparable sont plus exposées que les hommes, ainsi que les sujets de race blanche par rapport aux sujets de race noire Rôle essentiel, surtout dans les fractures de fatigue Les forces les plus importantes qui s appliquent sur l os résultent de la contraction des muscles, plutôt que de la gravité L augmentation de l activité musculaire chez les sportifs occasionnels ou professionnels augmente à la fois la force musculaire et la force de l os Les muscles s adaptent plus vite retard de l adéquation osseuse sur le gain musculaire Des travaux ont montré que la contraction des muscles plantaires diminue l intensité des contraintes appliqués aux métatarsiens (notion de fatigue musculaire) Fracture par insuffisance osseuse Forces d intensité normales s appliquant sur un os de compétence mécanique diminuée OSTEOPOROSE : DEFINITION Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et par des altérations architecturales du tissu osseux, ayant pour conséquence une augmentation de la fragilité osseuse et du risque fracturaire. Conférence de consensus Hong Kong,

3 Diminution de la masse osseuse (aspect quantitatif) L ostéoporose Fragilité oss Détérioration de la microarchitecture du tissu osseux (aspect qualitatif) euse OSTEOPOROSE : SEUIL DENSITOMETRIQUE Ostéoporose : T-Score < Ostéoporose avérée : T-Score < -2.5 et fracture(s) prévalente(s) 20 ans Augmentation du risque de fractures Entre 30 et 80 ans les femmes perdent en moyenne 40% de leur capital osseux FACTEURS DE RISQUE. Antécédent personnel de fracture par fragilité. Age supérieur à 60 ans.antécédent de corticothérapie systémique (supérieure ou égale à 7.5 mg/j d'équivalent prednisone pendant plus de 3 mois).antécédent de fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez un patient chez un parent au premier degré. Masse corporelle < 19 kg/m 2. Ménopause précoce (avant 40 ans). Tabagisme.Alcoolisme. Baisse de l'acuité visuelle. Troubles neuromusculaires et orthopédiques FRACTURES OSTEOPOROTIQUES FREQUENTES Type de fracture Age moyen de survenue Extrémité supérieure du fémur Plus de 81 ans vertèbres poignet 68 ans 55 ans Nombre/an L atteinte des os du pied représente 5 à 11% des fractures par insuffisance osseuse FRACTURES DU PIED Cheville : Durée d incapacité de 72 jours Pied : Durée d incapacité de 34 jours Augmentent le risque de fractures plus graves ++ Altération significative de la qualité de vie (HRQOL) 3

4 En pratique La distinction n est pas aussi tranchée Dans les fractures de fatigue, un facteur de fragilité est souvent présent On distingue les fractures par compression ou par distraction Clinique Douleur mécanique (aggravée par l activité, diminuée par le repos) Intensité des douleurs est variable Examen: œdème, douleur exquise à la palpation, tuméfaction dure selon le stade évolutif douleur à la percussion Localisation «prévisible» Interrogatoire Fracture de fatigue régions soumises à de fortes contraintes liées à une activité spécifique Activité intense répétée, inhabituelle, changement du terrain de course, de chaussures, du rythme, de l intensité de l activité Fracture par insuffisance osseuse sites supportant le poids du corps Existence d une ostéoporose ou de facteurs favorisants Marche prolongée, chute peu traumatisante, dans les jours précédents Localisations Le calcanéus et les métatarsiens sont particulièrement touchés Fractures des métatarsiens: coureurs, danseuses de ballet, gymnastes, jeunes recrues militaires Diaphyse des 2 e, 3 e, 4 e métatarsiens Calacanéus: région postéro supérieure Mais tous les os peuvent être touchés: os naviculaire, cuboïde, cunéiformes, phalanges, sésamoides Imagerie Radio: souvent normales au début, positives moins d une fois sur deux à une phase plus tardive ligne de condensation perpendiculaire aux travées osseuses ou apposition périostée Scintigraphie osseuse: l hyperfixation est précoce, prolongée et intense Imagerie IRM: examen très sensible à l œdème T1 avec gado: hypersignal de l œdème, le trait de fracture reste en hyposignal Scanner: plus performant que l IRM pour visualiser le trait de fracture Echographie: très intéressant au pied mise en évidence d une irrégularité de la corticale, hématome à la surface dupérioste 4

5 Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92,

6 Activité sportive et localisation Radiologie osseuse: cheville et pied de l adulte. Wybier et coll. J Radiol (2008) 892, Fractures de fatigue Métatarsien Radio de face ou 3/4 Calcanéum Radio de profil ou rétrotibiale Os naviculaire Radio de face ou 3/4 Sésamoïdes Incidence de Walter Muller Course à pied, tennis, judo, danse Sauts, parachutisme, judo Coureur sur piste, sauteur Marcheurs, coureurs de fond, danse Traitement Exclusion de l appui pendant 4 à 6 semaines, puis reprisetrès progressive de la marche, puis de l entraînement physique Enchainement cyclique Risque de pseudarthrose (base du 5 e métatarsien, os naviculaire, os sésamoidemédial) Prévention des fractures de fatigue Paramètres à prendre en compte: - Niveau antérieur de condition physique - Quantité d entraînement - Équipement et nature des sols - Sexe féminin - Facteurs mécaniques intrinsèques (ex la fracture de fatigue métatarsiens est favorisée par une dorsiflexion de la cheville limitée, un pied creux, un premier rayon court) Entraînement progressif en intensité, en durée, en fréquence 6

7 4 questions à se poser après une fracture de la cheville ou du pied Faut-il faire une densitométrie osseuse? QUESTION 1 Faut-il faire une densitométrie osseuse? Oui, s il s agit d une fracture par fragilité. La densitométrie est remboursée. Possibilité pour le rhumatologue et le spécialiste de médecine physique de coter acte technique et Cs. Intérêt de la recherche de facteurs de risque +++ Faut-il faire un bilan biologique? QUESTION 2 Faut-il faire un bilan biologique? Oui Toute fracture de la cheville et du pied peut témoigner d une autre maladie que l ostéoporose primitive. Néoplasie Autre ostéopathie raréfiante Ostéoporose secondaire Quel bilan biologique minimum? 7

8 Quel bilan biologique minimum? Numération formule sanguine, plaquettes Vitesse de sédimentation Ionogramme sanguin, créatininémie Calcémie, phosphorémie Electrophorèse des protéines Bilan thyroïdien Vitamine D plasmatique QUESTION 3 Toute fracture de la cheville ou du pied Est-elle un facteur de risque d autres fractures? Antécédent de fracture Risque fracturaire à 5 ans après du membre inférieur Hanche < 70 ans Cheville 1.81 ( ) Membre inférieur 2.86 ( ) Hanche > 70 ans 1.48 ( ( ) Rachis < 70 ans 1.60 ( ) 0.96 ( ) Gunnes et al. Acta Orthop Scand 1998;69:508 Rachis > 70 ans 1.49 ( ) 2.93 ( ) Risque fracturaire à 10 ans OUTIL FRAX Les données obtenues sont les probabilités sur 10 ans de fracture de la hanche ou d'une fracture majeure ostéoporotique (fracture clinique de la colonne vertébrale, avant-bras, hanche ou de l'épaule). OUTIL FRAX Estimation à 10 ans du risque de fracture chez un patient donné en fonction de plusieurs critères :. Age et sexe. Poids et taille.antécédent personnel de fracture. Fracture de hanche chez un parent. Tabagisme. Corticothérapie. Polyarthrite rhumatoïde. Ostéoporose secondaire. Consommation d'alcool. Densité minérale osseuse du col fémoral 8

9 OUTIL FRAX : EXEMPLE OUTIL FRAX : EXEMPLE QUESTION 4 Femme de 70 ans IMC de 19 T-score fémoral 2.5 Risque de fracture à 10 ans : 3.7% si pas de fracture prévalente 12% si 1 fracture Homme de 68 ans IMC de 18.8 T-score fémoral 3 Consomme alcool et tabac Fracture de la hanche chez son père Risque defracture de hanche à 10 ans : 13% si pas de fracture prévalente 20% si 1 fracture Faut-il prescrire un traitement anti-ostéoporotique Après toute fracture de la cheville ou du pied? RESULTATS DE LA DENSITOMETRIE OSSEUSE T-score < ou égal à 2.5 T-score entre 2.5 et -1 T-score > -1 traitement Traitement non systématique Origine de la fracture à discuter Femme : alendronate, risédronate, zolédronate, ranélate de strontium. Homme : alendronate, risédronate Stratégies thérapeutiques dans l ostéoporose ménopausique (2012) Fractures du pied par insuffisance osseuse Peuvent révéler une ostéoporose précocement Précèdent des fractures plus graves de plusieurs années dont elles augmentent le risque à 10 ans Toujours faire pratiquer une densitométrie osseuse Discuter du traitement au cas par cas 9

10 Fractures de contrainte: conclusion Pour en savoir plus Les fractures de contrainte. Bousson et coll. Journal de Radiologie (2011) 92, Les fractures de fatigue dupied. Marcelli. Le revue du praticien