Rapport d accréditation

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1 Rapport d accréditation HOPITAL HAYKEL Tripoli - Liban Visite du 25 au 28 juin 2012 France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 1/22

2 TABLE DES MATIERES PREAMBULE... 3 PRESENTATION DE FRANCE ACCREDITATION... 4 OBJECTIFS ET NIVEAUX D ACCREDITATION PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT PERIMETRE DE LA VISITE D ACCREDITATION RESULTATS GRAPHIQUES DES PRATIQUES EXIGIBLES PRIORITAIRES ACTIONS REMARQUABLES ET AXES DE PROGRES ACTIONS REMARQUABLES AXES DE PROGRES DECISION France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 2/22

3 PREAMBUL PREAMBULE France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 3/22

4 Présentation de France Accréditation La France est reconnue à l étranger pour l excellence de son système de santé et la qualité de ses établissements de soins. La prise en charge humaine des personnes malades est un aspect incontournable des soins de qualité. Avec le déploiement des dispositions relatives aux droits des personnes malades, la France dans ce domaine a une expertise reconnue. Le développement de la mondialisation a conduit à ce que certains pays sollicitent la reconnaissance française de leurs démarches d amélioration de leur offre de soin au travers de ce qui est internationalement intitulé «accréditation des établissements de santé». En France, cette mission d accréditation des établissements de santé (baptisé certification depuis peu) est confiée à la Haute Autorité de Santé. Légitimement, certains pays qui historiquement entretiennent des liens étroits avec la France, souhaitent pouvoir bénéficier d une accréditation internationale française. L offre française doit être en mesure de proposer des réponses à travers l élaboration de programmes d accréditation en ciblant tout particulièrement les établissements de santé, ou tout système de santé étranger souhaitant développer son propre système qualité, de sécurité et d accréditation. Afin de répondre aux demandes de ces acteurs étrangers de santé, France Accréditation dispose d une structure opérationnelle capable de proposer une offre internationale construite à partir des référentiels français. Créée fin 2010, France Accréditation bénéficie d un statut d un organisme à but non lucratif. Elle a pour mission, de faire la promotion de l accréditation française, de gérer les équipes opérationnelles d experts visiteurs et auditeurs français auprès des acteurs étrangers conformément aux attentes de l ISQUA (International Society for Quality in Healthcare). Vision de France Accréditation Etre leader du rayonnement de la qualité, de la sécurité des soins, des droits des malades et de la médecine française à l étranger. France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 4/22

5 Valeurs de France Accréditation Les valeurs de France Accréditation s'inspirent des valeurs du système de santé français. Missions o Humanisme o Coopération o Respect o Exigence o Indépendance o Pragmatisme o Innovation Les missions de France Accréditation sont déterminées dans ses statuts après consultation du ministère de la santé français : o Accréditer les établissements de santé à l étranger selon les manuels français de la Haute Autorité de Santé o Mettre en place des programmes nationaux d accréditation et de certification des établissements et des services de soins o Promouvoir la culture de la qualité des soins, de la sécurité des patients et des droits des malades selon les valeurs de la France et de l Europe, celles du système de santé Français et de sa médecine o Contribuer au rayonnement des services de soins et la médecine française à l étranger. Objectifs de l accréditation L accréditation est une procédure d'évaluation externe. Elle est volontaire et intervient périodiquement tous les 3 ans. Sur la base d'un référentiel élaboré (le manuel de la Haute Autorité de Santé), elle a pour objectifs : o La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins o L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité. France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 5/22

6 L accréditation complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines. Elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points particuliers. France Accréditation n a pas pour objectif d établir un palmarès des hôpitaux ou cliniques. Elle ne note pas les professionnels de santé. France Accréditation n a pas d interactions avec le système légal en vigueur dans le pays. Par exemple, la sécurité incendie, la stérilisation, la sécurité alimentaire ne sont pas des domaines concernés par le champ de France accréditation. Le niveau de conformité des établissements sur ces domaines est évalué dans le cadre d une démarche du pays de l établissement. Niveaux d accréditation de France Accréditation Les établissements de santé engagés dans la démarche d accréditation avec France Accréditation peuvent être accrédités selon les niveaux suivants : Accréditation : l établissement de santé satisfait les exigences de France accréditation et est encouragé à poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité. Accréditation avec recommandation : l établissement de santé satisfait les exigences de France Accréditation et est encouragé à poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité en renforçant ses actions dans le domaine concerné par la recommandation. Accréditation avec réserve : l établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation sur le domaine concerné par la réserve et doit mettre en place les mesures correctives. Décision de surseoir à la décision d accréditation : l établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation sur le domaine concerné par une réserve majeure avec des insuffisances graves sur la qualité et la sécurité des soins. La décision d accréditation est reportée à un délai permettant à l établissement de santé d améliorer significativement les dysfonctionnements constatés. Décision de non accréditation : l établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation et n est pas accrédité. Les rapports d accréditation sont rendus publics sur le site internet de France Accréditation, accreditation.fr France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 6/22

7 1. PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de l accréditation de l'établissement par France Accréditation France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 7/22

8 L hôpital Haykel est situé à Tripoli. Sa devise est la suivante : A l hôpital Albert HAYKEL, vous vous sentirez comme en famille. L hôpital Haykel, fondé en 1968 est un hôpital général de 125 lits et places à forte orientation chirurgicale. Il comprend des activités de médecine, chirurgie, réanimation médico chirurgicale, gynécologie- obstétrique, néonatalogie et réanimation néonatale, activités ambulatoires médicales et chirurgicales : Fondation de l hôpital - 1er Hôpital muni d un équipement haute technologie au Liban nord 1969 : Spécialisé en médecine et chirurgie 1975 : Destruction à cause de la guerre 1977 : Reconstruction de l hôpital avec environ 56 lits 1995 : Ouverture du département de soins intensifs et réanimation polyvalente 1999 : Ouverture des urgences et du laboratoire 2000 : Ouverture de la maternité et des nouveaux locaux du bloc opératoire 2003 : Ouverture de la Pédiatrie : Ouverture du département des soins intensifs et réanimation néonatale (2005). Extension à 130 lits en février : De nouveaux lits de première classe, en médecine et chirurgie, séparation géographique de 2 services médicine et chirurgie : Nouveaux locaux pour archives médicales - Nouveaux services de radiologie et réanimation polyvalente 2010 : Nouveau service de cardiologie interventionnelle - Nouveaux lits de première classe en maternité Toutes les spécialités chirurgicales sont représentées sauf la chirurgie cardiaque avec une prédominance pour la chirurgie ophtalmologie et la chirurgie digestive. La maternité comprend un bloc obstétrical avec une salle de césarienne ainsi qu une néonatalogie avec réanimation. L hôpital Haykel a signé son contrat avec France Accréditation le 29 juin Un jumelage entre L hôpital Haykel et le CHU d Angers en France est envisagé. Dans le cadre de l accréditation des établissements de santé du Liban, l hôpital Haykel a fait l objet d une visite d accréditation entre le 19 et le 21 juillet La visite de France accréditation s est déroulée entre le 25 et le 28 juin Adresse du site internet de l hôpital Haykel : France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 8/22

9 2. PERIMETRE DE LA VISITE France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 9/22

10 La visite d accréditation s est déroulée entre le 25 et le 28 juin L équipe des experts visiteurs a investigué les critères suivants : 1e : politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins` 1f : politique et organisation de l évaluation des pratiques professionnelles* 2c : fonctionnement des instances 2e : indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l établissement 3d : qualité de vie au travail 8a : programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins* 8d : évaluation des risques a priori 8f : gestion des évènements indésirables* 8g : maîtrise du risque infectieux* 8h : bon usage des antibiotiques 8k : gestion des équipements biomédicaux 9a : système de gestion des plaintes et des réclamations* 9b : évaluation de la satisfaction des usagers 10a : prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance 10c : respect de la confidentialité des informations relatives au patient 11b : consentement et participation du patient 11c : information du patient en cas de dommages liés aux soins 12a : prise en charge de la douleur* 13a : prise en charge et droits des patients en fin de vie* 14a : gestion du dossier du patient* 14b : accès du patient à son dossier* 15a : identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge* 18a : continuité et coordination de la prise en charge des patients 18b : prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement 19b : troubles de l état nutritionnel 20a : management de la prise en charge médicamenteuse du patient* 20a bis : prise en charge médicamenteuse du patient* 23a : éducation thérapeutique du patient France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 10/22

11 24a : sortie du patient 25a : prise en charge des urgences et des soins non programmés* 26a : organisation du bloc opératoire* 26b : organisation des autres secteurs à risque majeur : les endoscopies* 28a : mise en œuvre des démarches d évaluation des pratiques professionnels 28b : pertinence des soins 28c : démarches d évaluation des pratiques professionnelles liées aux indicateurs de pratiques cliniques. * pratiques exigibles prioritaires France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 11/22

12 3. RESULTATS GRAPIQUES DES PRATIQUES EXIGIBLES PRIORITAIRES France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 12/22

13 Les pratiques exigibles prioritaires concernent des sujets jugés essentiels et pour lesquels le niveau de qualité exigé est plus élevé que pour les autres sujets. Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles 100% Programme d'amélioration de la qualité et Organisation des endoscopies de le sécurité des soins 80% Organisation du bloc opératoire Gestion des évènements indésirables 60% Prise en charge des urgences et des soins non programmés Prise en charge médicamenteuse du patient 40% 20% 0% Maîtrise du risque infectieux Système de gestion des plaintes et des réclamations Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge de la douleur Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Accès du patient à son dossier Prise en charge des patients en fin de vie Gestion du dossier du patient France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 13/22

14 4. ACTIONS REMARQUABLES ET AXES DE PROGRES France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 14/22

15 4-1 Actions remarquables L Hôpital Haykel a développé un certain nombre d actions remarquables parmi lesquelles on peut citer : L efficience : une préoccupation constante A l hôpital Haykel, toutes les décisions sont prises avec une recherche d efficience. Cette préoccupation constante se traduit par les quatre axes du plan stratégique : - améliorer l efficacité et la qualité des soins, - optimiser l efficience économique, - répondre aux attentes des patients et des différents partenaires, - assurer l adéquation entre les activités et les ressources. Tous les départements de l hôpital suivent un tableau de bord comprenant des indicateurs d acticité, de ressources et de qualité déclinés selon ces quatre axes stratégiques. Le résultat de ces indicateurs est partagé lors des réunions de département et des différents comités. L ensemble de l encadrement est impliqué dans l évolution des résultats et dans les actions que ces indicateurs induisent pour atteindre les objectifs fixés. La qualité de vie au travail : une priorité Ce sujet est une priorité inscrite dans le projet social du plan stratégique Un des points forts de cette priorité est le plan d orientation mis en place en 2011 à la suite des résultats de l enquête de satisfaction des professionnels. Ce plan d orientation destiné aux nouveaux arrivants comprend un volet d intégration et de formation avec des modules d ordre général et des modules spécifiques en fonction des métiers. En parallèle de ce temps de formation, une phase d observation en présence de tuteur permet de compléter l accompagnement du nouvel arrivant. Enfin une phase de tests de vérification des connaissances valide les compétences du professionnel à son poste de travail. Un renforcement de la formation est organisé si nécessaire. De manière continue, la formation des professionnels est une priorité pour assurer la compétence à chaque poste de travail. Des tests de vérification sont organisés régulièrement. Un autre point à souligner dans la qualité de vie au travail concerne le plan de carrière mis en place à l hôpital Haykel. Il s agit d un engagement pour cinq ans pour les salariés qui le souhaitent contre un certain nombre d avantages tels que des aides financières pour la scolarité ou l hospitalisation des membres de la famille, la prise en charge complète pour des formations longues, etc France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 15/22

16 Par ailleurs, les actions menées par le médecin du travail sont complémentaires dans la qualité de vie au travail en tenant compte des aspects de santé et de sécurité au travail. Un comité veille au respect des règles de sécurité et à l'amélioration des conditions de travail. Un comité social développe des actions individuelles et collectives en lien avec la qualité de vie au travail (anniversaire des salariés, soirée annuelle, fête des mamans,...). Une évaluation annuelle de la satisfaction des professionnels sur la base d un questionnaire est réalisée depuis Le résultat des évaluations conduit systématiquement à la mise en place d actions d amélioration. Le résultat de cette organisation se traduit par un engagement des professionnels rencontrés au sein de l hôpital Haykel. La démarche qualité comme outil de management La démarche qualité de l hôpital Haykel a cette double spécificité de s appuyer sur les exigences de l accréditation libanaise et sur les exigences de l accréditation française. L approche verticale de l accréditation libanaise a permit à chaque département de structurer sa démarche qualité avec un socle commun comprenant entre autres la formation, la gestion documentaire, la mise en place d indicateurs, L approche transversale de l accréditation française ciblée sur le circuit du patient a permis de faciliter le décloisonnement des équipes. La complémentarité des deux référentiels au sein de l hôpital Haykel fait de la démarche qualité un véritable outil de management pour le comité exécutif de l hôpital. A souligner également le fait que cette démarche qualité s appuie fortement sur la cartographie des risques réalisée au sein de chaque département, selon la méthode AMDEC. La recherche permanente de la satisfaction des patients La satisfaction des patients est un des éléments clés de la prise en charge des patients à l hôpital Haykel. Pour cela, chaque cadre infirmier est chargé de se déplacer tous les jours auprès de chaque patient pour recueillir leur niveau de satisfaction. Les remarques des patients sont immédiatement prises en compte avec une réponse adaptée. Si la solution à mettre en place nécessite un délai (travaux à mettre en oeuvre par exemple), l action est inscrite dans un document de suivi et rejoint le programme qualité. De plus, une enquête de satisfaction sur la base d un questionnaire est réalisée systématiquement à la sortie des patients. Le résultat des évaluations de la satisfaction des patients est systématiquement pris en compte dans les axes d amélioration de la démarche qualité. L hôpital Haykel envisage de réaliser une enquête téléphonique à distance de l hospitalisation pour compléter son niveau d information sur la satisfaction des patients. France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 16/22

17 La promotion de la bientraitance : un postulat de base Ce sujet qui est nouveau dans le référentiel français depuis 2010 est un axe complémentaire de la recherche de la satisfaction des patients à l hôpital Haykel. La promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance font l objet d une formation dans un module spécifique intégré au plan d orientation des nouveaux arrivants. Un test de vérification des connaissances relatives à la promotion de la bientraitance est réalisé. Le résultat des tests est immédiatement pris en compte pour renforcer les points non satisfaisants auprès du professionnel concerné. Un guide de bientraitance est à la disposition des professionnels. Il aborde la bientraitance dans le cadre de l accueil, le respect et l intimité, les déplacements, la communication et les échanges, les repas, l image de soi et la fin de la vie. L identité des patients : une prise de conscience pour chaque métier de l hôpital Ce sujet a fait l objet d un travail complètement transversal au sein de l hôpital Haykel. Toutes les équipes médicales, soignantes, administratives et logistiques ont participé à un audit permettant à chaque métier de comprendre l impact de la vérification de l identité du patient aux différentes étapes de son séjour. Les résultats de cet audit ont permis de mettre en place un plan d actions concernant chacun des métiers. Ces actions prenaient en compte : la formation, la formalisation de procédures, la mise en place de documents de traçabilité par deux personnes différentes pour les actes et les médicaments à risques). L impact de ces actions est mesuré grâce à des indicateurs spécifiques pour chaque département. La gestion des déchets L hôpital Haykel intègre dans ses priorités le risque environnemental. A ce titre, la gestion des déchets dans cet hôpital est un modèle cité par le Ministère de l environnement Libanais. Un appareil de prétraitement par désinfection est installé sur le site de l hôpital. Les déchets d activité de soins à risque infectieux sont prétraités quotidiennement avant de rejoindre la filière d élimination des ordures ménagères. A noter que la réglementation française définit des modalités de suivi pour ces appareils qui n ont pas fait l objet d investigations lors de la visite d accréditation. France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 17/22

18 4-2 Axes de progrès Certains sujets peuvent faire l objet d axes de progrès dans le cadre de la dynamique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins notamment: La disparition du recopiage des prescriptions en réanimation Le circuit du médicament de l hôpital Haykel fait l objet d une sécurisation à tous les niveaux et il faut souligner les deux points positifs que sont la validation systématique de toutes les prescriptions par le pharmacien qui se déplace tous les jours dans les unités et la dispensation nominative des médicaments pour chaque patient. En revanche, il persiste un recopiage des prescriptions en réanimation adultes et en réanimation néonatale sur un document récapitulant l ensemble des données pour le patient. La généralisation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Les réunions de concertations pluridisciplinaires sont un des axes prioritaires du plan cancer en France. L hôpital Haykel a mis en place une réunion de concertation pluridisciplinaire pour les patients présentant une situation complexe. Un compte- rendu de cette réunion est rédigé et archivé dans un classeur a disposition des participants. Les réunions de concertation pluridisciplinaire ne sont pas systématiques pour tous les patients présentant un cancer. Le compte- rendu de cette réunion n est pas intégré dans le dossier du patient. La rédaction systématique d un compte- rendu d hospitalisation remis à chaque patient. Cette pratique en place dans le système français est un élément de suivi important pour le patient. La modification des locaux du bloc opératoire pour améliorer les circuits, Le bloc opératoire actuel ne permet pas de respecter des circuits spécifiques pour le linge sale et les déchets qui peuvent croiser les patients arrivant pour entrer en salle d intervention. Par ailleurs, la salle de surveillance post interventionnelle qui correspond à un espace ouvert sur la circulation centrale du bloc ne comprend que deux postes de réveil pour les quatre salles d intervenions et la salle d endoscopie. France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 18/22

19 Un projet d agrandissement du bloc opératoire planifié sur dix huit mois est en cours. Les plans du nouveau bloc prévoient une circulation extérieure aux salles d intervention pour évacuer le linge sale et les déchets. De plus, une salle de surveillance post interventionnelle avec quatre postes est prévue. La modification des locaux de la lingerie pour séparer le linge sale du linge propre. Les locaux actuels de la lingerie ne permettent pas de séparer physiquement la réception du linge sale de la zone de lavage. La distance entre les deux zones est inférieure à deux mètres. Cette situation peut entraîner des risques de contamination du linge propre. A noter que la totalité du linge destiné au bloc opératoire et à la maternité est stérilisé. La modification des locaux des urgences pour prendre en compte les standards français Le service des urgences, malgré une organisation adaptée pour prendre en charge les patients en fonction de leur gravité, dispose de locaux trop petits (environ 50m 2 pour passages par an). Un projet d agrandissement est prévu dans les deux ans à venir. France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 19/22

20 5. DECISION France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 20/22

21 5.1 Contrôle de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des rapports de visite de l accréditation libanaise réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans les chapitres de la sécurité incendie, la stérilisation et la restauration, l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre au manuel de l accréditation libanaise. 5.2 Niveau de l accréditation o Date du dépôt du rapport d auto- évaluation par l établissement à France Accréditation : 10 mai 2012 o Date de la visite de France accréditation : juin 2012 o Date de dépôt du pré- rapport par France Accréditation à l établissement pour observations : 14 juillet 2012 o Date de dépôt des observations de l établissement à France Accréditation : 7 aout 2012 o Date de la réunion de la commission d accréditation : 11 septembre 2012 Au vu des éléments mentionnés du rapport, issus de la visite sur site, Dans sa séance du 11 septembre 2012, la Commission d Accréditation a prononcé une accréditation pour 3 ans sans recommandation(s) France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 21/22

22 5.3 Suivi de la décision Suite aux éléments fournis, l'établissement est tenu à transmettre à France Accréditation, un état des lieux relatif à la généralisation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie dans un délais de 6 mois et un rapport annuel relatif à sa performance générale. France Accréditation - Liban Hôpital Haykel 22/22