OUI OUI OUI. Attention : Un maximum de 2 primes B de type différents (excepté B8) peuvent être demandées pour un même bâtiment par année civile.

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1 PRIME ÉNERGIE B5 TOITURE VERTE Décisin du 08 nvembre 2012 du Guvernement de la Régin de Bruxelles-Capitale d apprbatin du prgramme d exécutin relatif à l ctri d aides financières en matière d énergie A- TRAVAUX ET BÂTIMENTS CONCERNÉS Cette prime est accessible pur le : Résidentiel (= maisn unifamiliale u appartement u immeuble à appartements) Tertiaire et industriel (= autres) Cette prime est dispnible pur une : Rénvatin (bâtiment > 10 ans) Cnstructin neuve OUI OUI OUI OUI Travaux éligibles à l ctri de la prime B5 : Titure intensive (u titure - jardin) = titure véritablement aménagée en espace vert et dnt la végétatin se cmpse d herbe avec plantes, fleurs, arbustes, etc. Elle demande une cnceptin spéciale de la titure et de sa structure prtante car elle requiert la mise en œuvre d une épaisse cuche de terre. Titure verte extensive (u titure végétalisée) = se cmpse d une strate herbacée, de plantes grasses de type sedum et de musse, ne nécessitant qu une cuche de terre de faible épaisseur. Par cnséquent, ce type de titure verte peut être aménagé sur un bâtiment existant. Attentin : Un maximum de 2 primes B de type différents (excepté B8) peuvent être demandées pur un même bâtiment par année civile. B- MONTANT DE LA PRIME Mntant Catégrie de base : 20 /m² de titure verte extensive Revenus myens : 30 /m² de titure verte extensive Faibles revenus : 40 /m² de titure verte extensive BONUS TOITURE VERTE INTENSIVE + 30 /m² de titure verte intensive islée La prime n est accrdée que pur maximum 100m² par bâtiment. Les bâtiments résidentiels situés en zne E.D.R.L.R. (Espace de Dévelppement Renfrcé du Lgement et de la Rénvatin) bénéficient d'une majratin autmatique de 10% du mntant de la prime. Les travaux u investissements éligibles pur déterminer le mntant maximum de la prime snt : les travaux de furniture, la main-d œuvre et le placement exclusif du cmplexe de titure verte en ce cmpris les travaux de plantatin; Les travaux u investissements nn éligibles pur déterminer le mntant maximum de la prime snt : les travaux de furniture, la main-d œuvre et le placement relatifs à la mise en œuvre d une islatin les cûts des matériaux et de la main-d œuvre relatifs à la finitin et à la décratin. La facture finale devra disscier ces différents pstes. En cas de facture glbalisée, le demandeur jindra le devis détaillé permettant de disscier ces différents pstes. PAGE 1 SUR 8 B5 : TOITURE VERTE

2 C- CONDITIONS TECHNIQUES A RESPECTER 1. Pente de la titure : maximum Le tit dit être islé : le cefficient de résistance thermique R du matériau islant placé sur la titure (existant u neuf) dit être 4,00 m²k/w. Cette exigence n est pas d applicatin si le tit cncerné par la demande cuvre des annexes nn chauffées telles que carprt, garage, etc.). Pur plus d infrmatins sur le calcul du R du matériau islant, vir prime B1 : islatin du tit. 3. La titure verte dit être cmpsée des éléments suivants : a. Une cuche d étanchéité ; b. une membrane résistant à la pussée des racines si la cuche d étanchéité n est pas résistante aux racines ; c. une cuche de rétentin d eau ; d. une cuche filtrante ; e. une cuche de substrat ; f. un filet d ancrage si nécessaire ; g. la végétatin ; 4. Une titure extensive aura une épaisseur de substrat de 5 à 15 cm. Une titure intensive aura une épaisseur de substrat supérieure à 15 cm. 5. Le demandeur de la prime prtera la respnsabilité de s assurer que la structure prtante est capable de supprter la surcharge. Il s engage au bn entretien de la titure afin d éviter le clmatage des avalirs. D- PLUS D INFO Pur tute demande d infrmatin, de dcumentatin u questin relative au traitement de vtre demande de prime : Bruxelles Envirnnement Service Inf au 02/ inf@envirnnement.irisnet.be & Pur en savir plus sur les titures vertes visitez sur ntre site internet : a. ntre centre de dcumentatin b. les inf-fiches éc-cnstructin de ntre guide pratique pur la cnstructin et rénvatin durables, En particulier, pur plus d inf sur les titures vertes, téléchargez l inf-fiche éc-cnstructin suivante: - TER06 : «Réaliser des titures vertes» E- DERNIERS CONSEILS Si vus devez isler vtre titure, nus vus rappelns que les travaux d islatin ne peuvent se faire aux dépens d un bn système de ventilatin. Dans certains cas, il peut être intéressant de cmbiner cette prime avec : a. L islatin de la titure pur laquelle une prime B1 peut être btenue b. la réalisatin d une ventilatin perfrmante pur laquelle une prime B8 peut être btenue. PAGE 2 SUR 8 B5 : TOITURE VERTE

3 Dans les 4 mis prenant curs à la date de la facture de slde des travaux et au plus tard le 30 avril 2014, renvyez par currier recmmandé vtre frmulaire de demande de prime dûment cmplété et signé ainsi que les annexes à : Primes Énergie Bruxelles Envirnnement Gulledelle, Bruxelles u par primes-premies@envirnnement.irisnet.be FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME ÉNERGIE 2013 B5 TOITURE VERTE Assurez-vus de bien répndre à tus les critères administratifs et techniques impsés pur l btentin de cette prime et à prendre cnnaissance des Cnditins Générales Veuillez vérifier sur si vus dispsez de la dernière versin de ce frmulaire. ATTENTION : Prière de remplir un frmulaire par type de prime demandée et de jindre tutes les annexes demandées en fin de frmulaire sans ublier la signature du frmulaire par l entrepreneur OBJET DE LA DEMANDE DE PRIME 2 DEMANDE D UNE PRIME ÉNERGIE SANS PROMESSE DE PRIME DEMANDE DE PROMESSE DE PRIME 3 DEMANDE DE LIQUIDATION D UNE PROMESSE DE PRIME N de dssier repris sur avis psitif de Bruxelles Envirnnement : 2. COORDONNÉES DU DEMANDEUR (persnne physique u représentant de la persnne mrale) Vus êtes : Prpriétaire Lcataire Gestinnaire Vus représentez un(e) : Ménage Ménage qui a cnclu un bail avec une Agence Immbilière Sciale (AIS) Entreprise privée (y cmpris syndic d immeuble) Entreprise publique Assciatin (ASBL) Cmmune CPAS Puvir public (Organisme pararéginal cnslidé) Agence Immbilière Sciale (AIS) Sciété Immbilière de Service Public (SISP) Fnds du Lgement Ecle cmmunale Ecle libre Ecle publique et cmmunautaire Institutins UE Institutin internatinale nn-ue (OTAN, ) Pays UE Cmmunauté française et flamande Cmmissin cmmunautaire Pays nn UE 1 Pur faciliter le traitement de vtre demande, veillez à remplir le frmulaire en lettres capitales et éviter l utilisatin d agrafes et de papier cllant 2 Cchez la case crrespndante vir chapitre 7 des Cnditins Générales La demande de prmesse est pssible, si la prime demandée est > PAGE 3 SUR 8 B5 : TOITURE VERTE

4 Vs crdnnées : M Mme Nm Prénm Représentant (dénminatin persnne mrale) Rue N Bte Cde pstal Lcalité Pays Persnne de cntact Téléphne 3. ADRESSE DES TRAVAUX Maisn unifamiliale Immeuble à appartements Bâtiment nn résidentiel Rue N Bte Lcalité Cde pstal Année de cnstructin du bâtiment :. 4. DONNÉES FINANCIÈRES 4.1 NUMÉRO DE COMPTE BANCAIRE BELGE DU DEMANDEUR 4 Cde IBAN : B E POUR QUELLE CATÉGORIE DE REVENUS FAITES-VOUS LA DEMANDE 5? : Base Revenus myens Faibles revenus 4.3 DÉDUISEZ-VOUS LA TVA POUR LES TRAVAUX CONCERNÉS PAR VOTRE DEMANDE? OUI NON Si OUI, à quel purcentage :.% 4.4 MONTANT TOTAL ESTIMÉ DE LA PRIME DEMANDÉE 6 4 Il dit s'agir d'un cmpte dnt le demandeur est titulaire (u c-titulaire). Si le demandeur est une persnne mrale, le cmpte bancaire devra être uvert au nm de celle-ci. 5 Vir chapitre 6.4 des Cnditins Générales Ce mntant ttal estimé est dnné par le demandeur à titre purement indicatif et n engage en rien Bruxelles Envirnnement PAGE 4 SUR 8 B5 : TOITURE VERTE

5 5. LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE AU PRÉSENT FORMULAIRE 7 Merci de ne pas agrafer vs dcuments avant envi ; cela simplifie le traitement de vtre demande. 5.1 ANNEXES OBLIGATOIRES POUR TOUS LES DEMANDEURS Cpie de tutes les FACTURES DÉTAILLÉES au nm du demandeur, relatives aux prestatins réalisées. Ces factures divent mentinner au minimum : l adresse du bâtiment cncerné le type de matériau utilisé la surface de titure verdurisée le cas échéant, caractéristiques techniques de l islatin mise en œuvre (type de matériau, valeur λ (W/mK), épaisseur, valeur R (m²k/w). les cûts détaillés par pste le numér d entreprise de l entrepreneur qui a effectué les travaux. Pur les demandes de prmesse : En lieu et place des factures détaillées et preuves de paiement, une cpie du cahier des charges u du devis détaillé, accmpagné d une nte descriptive des travaux à réaliser et du matériel à installer. Si tit existant est déjà islé : UNE PREUVE que le tit est islé (R matériau islant existant 4m²K/W) 5.2 ANNEXES OBLIGATOIRES SPÉCIFIQUES POUR LES PERSONNES PHYSIQUES DÉCLARANT APPARTENIR À LA CATÉGORIE FAIBLES OU MOYENS REVENUS Une «Cmpsitin de ménage» délivrée par l Administratin cmmunale dans les tris mis précédant la date d intrductin de la demande de prime. Pur les persnnes impsées par l Etat belge: une cpie du/des Avertissement(s)-Extrait(s) de Rôle du service des Cntributins cncernant les revenus de tutes les persnnes majeures du ménage, le dernier dispnible (revenus 2011 vire revenus 2012). Pur les persnnes nn impsées par l Etat belge: Sit, une cpie d un dcument étranger équivalent à l Avertissement - Extrait de Rôle OU Sit, une cpie d un dcument équivalent prvenant d une institutin internatinale Sit, si la persnne ne dispsait d aucun revenu à l étranger, une attestatin fficielle pruvant cet état de fait. pur les demandeurs ayant cnclu un bail avec une Agence Immbilière Sciale (AIS) : cpie des cnventins u baux, u cntrats de gestin liant le demandeur à une AIS pur les persnnes qui bénéficient du «revenu d intégratin sciale» : Une attestatin du CPAS. pur les bénéficiaires du BIM : Attestatin de la mutuelle. pur les clients prtégés : Attestatin de Sibelga. POUR LES CO-PROPRIÉTAIRES Annexe 2 : «Tableau des qutités», téléchargeable sur le site de Bruxelles Envirnnement. 7 En cas de discrdances entre les infrmatins techniques reprises dans le frmulaire et celles reprises sur les factures et les fiches techniques, les dnnées figurant sur ces dernières sernt priritaires par rapprt à celles inscrites dans le frmulaire. Bruxelles Envirnnement se réserve le drit de demander tute infrmatin cmplémentaire pur clarifier ces discrdances. PAGE 5 SUR 8 B5 : TOITURE VERTE

6 POUR LES SYNDICS D IMMEUBLE Un dcument attestant que l assciatin des cprpriétaires vus désigne cmme syndic. POUR LES ENTREPRISES COMMERCIALES OU EXERÇANT UNE ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE Annexe 3 : «Respect du règlement eurpéen dit de minimis», téléchargeable sur le site de Bruxelles Envirnnement POUR LES INSTITUTIONS SUBSIDIÉES Annexe 4 : «Autres aides», téléchargeable sur le site de Bruxelles Envirnnement 5.3 AUTRES ANNEXES JOINTES À LA PRÉSENTE : 5.4 NOMBRE TOTAL DE DOCUMENTS JOINTS : 6. SIGNATURE ET ENGAGEMENT DU DEMANDEUR : Je sussigné : Certifie : M Mme Nm Prénm Avir pris cnnaissance et accepté les CONDITIONS GÉNÉRALES ET TECHNIQUES 2013 pur la prime demandée ; Que tutes les dnnées cntenues dans le présent frmulaire de demande snt sincères et véritables ; Autriser, le cas échéant, l administratin (Bruxelles Envirnnement) à vérifier les dnnées fiscales et la cmpsitin du ménage jintes à la demande ; M engager à mettre à dispsitin de l administratin (Bruxelles Envirnnement) tus les dcuments nécessaires, tels que demandés dans le présent frmulaire, ainsi que tutes les dnnées relatives à l installatin et d en accepter la visite de cntrôle pur vérifier sur place les dnnées mentinnées dans la demande de prime et la bnne exécutin des travaux ; Accepte, le cas échéant, de remburser le mntant de la prime indument perçu. Bruxelles Envirnnement se réserve le drit de cntrôler et d envyer un expert pur vérifier sur place les dnnées mentinnées dans la demande de prime et la bnne exécutin des travaux. Date : / / 201 Signature du demandeur Respect de la vie privée: cnfrmément à la li du 8 décembre 1992 relative à la prtectin de la vie privée, les dnnées que vus nus adressez en cmplétant ce frmulaire snt destinées à assurer le suivi de vtre dssier. Vus puvez avir accès à vs dnnées u les faire rectifier le cas échéant. Vus puvez exercer ce drit auprès du service auquel vus adressez le frmulaire. PAGE 6 SUR 8 B5 : TOITURE VERTE

7 ATTESTATION DE L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR COORDONNÉES DE L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Nm de la sciété & Frme juridique, Nm de l entrepreneur &/u persnne de cntact Rue N Bîte CP Lcalité Pays Numér d entreprise - - Tél : Gsm : ATTESTATION DE L ENTREPRENEUR / L INSTALLATEUR Déclare par la présente avir effectué les travaux suivants: à l adresse mentinnée ci-dessus : Rue N Bîte CP Lcalité et avir émis la/les facture(s) suivante(s) 8 : Date N de facture 8 Dans le cas d une demande de prmesse de prime, indiquer la date et la référence du devis cncerné PAGE 7 SUR 8 B5 : TOITURE VERTE

8 PENTE DE LA TOITURE 30 OUI NON TYPE DE TOITURE VERTE extensive (épaisseur de 5 à 15 cm) intensive (épaisseur > à 15 cm) SURFACE m² de titure verdurisée: m² ISOLATION DE LA TOITURE La titure verte cuvre un vlume chauffé : OUI NON Si ui, veuillez spécifier les caractéristiques de l islant : Matériau de la 1 ère cuche 9 Type de matériau islant :... Marque :... Surce valeur λ (NBN B62-002, ATG u autre):... Le cas échéant, matériau de la 2 ème cuche Type de matériau islant :... Marque :... Surce valeur λ (NBN B62-002, ATG u autre):... épaisseur Cefficient λ R = e / λ 1 ère cuche m W/mK m²k/w 2 ème cuche (le cas échéant) 3 ème cuche (le cas échéant) R Ttal (= R 1ère cuche + R 2 ème cuche) m W/mK m²k/w m W/mK m²k/w - - m²k/w Atteste que la titure verte est cmpsée des éléments listés au C.3. des Cnditins Techniques. Date : / / 201 Signature et cachet de l entrepreneur / l installateur 9 Si plusieurs type d islants snt utilisés sur un même chantier pur des surfaces différentes, recpier cette partie autant de fis qu il y a de surfaces islées avec des islants différents. PAGE 8 SUR 8 B5 : TOITURE VERTE