TOUT CE QUI BRILLE N EST PAS. L. ESSADDAM N.MATTOUSSI- S. BEN BECHER Service PUC Hôpital d enfants Béchir Hamza

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1 TOUT CE QUI BRILLE N EST PAS OR L. ESSADDAM N.MATTOUSSI- S. BEN BECHER Service PUC Hôpital d enfants Béchir Hamza

2 Tout commence ainsi en Août 2011 Maram C., âgée de 5 ans et 5 mois est ramenée par sa maman pour un SPUPD apparu depuis un mois La maman, diabétique, lui pratique une GAD à jeûn 1,3 g/l

3 ATCDS PERSONNELS Mariage non consanguin Née à terme Césarienne pour TG PN = 3200 g TN? PCN? Bon développement psychomoteur Non encore scolarisée

4 ATCDS FAMILIAUX 47 ans Père En bonne santé apparente Mère 41 ans G4 P4 HTA et DT2 apparus après la 3 ème grossesse sous ADO et traitement anti hypertenseur Fratrie 2 frères de 20 ans et 17,5 ans 1 sœur de 15 ans En bonne santé apparente

5 EXAMEN INITIAL AC = 5 ans et 5 mois Poids = 17,5 kg ( - 1 DS) Taille = 111 cm (+ 1 DS) GAD = 1,49 g/l. Labstix= A ++ G 0 Reste d examen normal

6 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Glycémie = 8,10 mmol/l HbA1C = 6,89%

7 PETITE IDEE

8 HbA1C Glycémie journalière moyenne (g/l) 4 6 % 1,2 7 % 1,5 8 % 1,8 9 % 2,1 10 % 2,4 11 % 2,7 12 % 3 13 % 3,3 14 % 3,6 15 % 3,9 16 % 4,2 Toute augmentation de 1% en HbA1C = + 0,3 g/l en glycémie moyenne

9 VOUS COMPLETEZ PAR QUOI?

10 CYCLE GLYCEMIQUE 8h 12h 16h 20h 00h 4h 19/8 1,87 1,76 2,35 1,33 20/8 1,13 1,59 1,35 1,36 1,32 1,27 21/8 1,4 1,22 1,12 1,29 1,67 1,33 22/8 1,1 1,36 1,52 1,77 1,39 1,28 CHIFFRES PEU CONCLUANTS..

11 HGPO T0 T30 T60 T90 T120 Glycémie (g/l) Insulinémie (µui/ml) - 5 ; 25-1,37 1,25 1,3 1,31 1,87 2,6-13,8-9,3 INTOLERANCE AU GLUCOSE T20 vs T0 = 2,75 mmol/l (<3) PAS D INSULINOPENIE.

12 VOUS PENSEZ A AUTRE CHOSE A FAIRE??

13 UN PEU D IMMUNO Ac anti-insuline = Négatifs Ac anti-gad = Négatifs Ac anti-ica : Négatifs Ac anti-ia2 : Négatifs Pas d autoimmunité Typage HLA : DRB1*04 DRB1*07 Pas prédisposée ( DR3 DR4) Pas protégée (DR2 = DQB 602)

14 ALORS.?? Diabète de type 1 non probable

15 Mais je ne vous ai pas tout dit

16 UN PEU (BEAUCOUP) DE GENETIQUE FAMILIALE Ϫtic à 50 ans. ADOX8ans puis Ins Ϫtic il y a 8ans. ADOX3ans puis Ins Ϫtic à 48 ans ADO X 2 ans Ϫtic à 41 ans ADO X 1 an DT2 (étiqueté comme tel )

17 FROM THAT POINT VOUS PENSEZ A QUOI? DIABETE MODY Pardi!

18 KESAKO?? MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young Forme rare (2-5% DNID) de diabète familial Transmission autosomique dominante Début précoce, associé à des anomalies primaires de l insulinosécrétion. Mutations dans six gènes: l enzyme glucokinase et cinq facteurs de transcription exprimés dans le pancréas

19 QUELS EXAMENS REALISER EN CAS DE SUSPICION DE MODY?

20 CLINIQUE Arbre généalogique PN TN PCN, Courbe de croissance, BMI Examen complet(anomalies OGE: hypospadias,..) SUCRE Cycle glycémique et insulinémie de 24h HbA1C HGPO (sauf si Gly>2g/L) Anti GAD, IA2, IAA HLA DR DQ ASSOCIATIONS REIN: Urée, Créat, Glucosurie de 24h, AU FOIE : ASAT/ALAT, Echo PANCREAS : Echo OGI : Echo chez la fille

21 POURQUOI?

22 Gène MODY 2 HTZ Glucokina se MODY 2 HMZ Glucokina se MODY 3 MODY 1 MODY 5 MODY 6 MODY 7 HNF1A HNF4A HNF1B IPF1/PDX 1 CEL Age * Ts les âges * 50% MODY Nné Rare Puberté Postpuberté Puberté Postpuberté Rare Puberté Postpuberté HTZ Postpuberté HMZ Nné (rare) Rare Diagnosti c *Fortuit *Asympto matique *Hypergly modérée+ stable *G àjeûn :5,6 8mmol/L *HbA1C < 7,5% * HGPO : Gly T120 vs T0 < 3mmol/L Diabète néonatal permane nt Très variable De modéré «MODY2», «DT2» A sévère «DT1» Insulinop énie progressiv e HGPO: T120 vs T0 > 5 Variable MODY 3 sauf seuil rénal bas du glucose Macroso mie Hypogly NN transitoir e Pathologi e rénale connue et découvert e hypergly OU Hypergly et découvert e de kystes rénaux HTZ HMZ = DNNP Diabète etdéficit exocrine du pancréas

23 MODY 2 HTZ Naissance RCIU ATCDS fam Parents DT2 ou pas Diabète à tester MODY 2 HMZ Parents DT2 ou à tester MODY 3 MODY 1 MODY 5 MOD Y 6 Parents/Gds parents «DT2 ou DT1» Diabétique s avec macrosomi e et/ou hypo NN Anticorps Négatifs Négatifs Négatifs Négatifs Négatifs Néga tifs MODY 7 Négatif s Rein SEUIL RENAL BAS DU GLC G+ avec G<10 mmol/l Pas de seuil rénal bas du GLC Malf rénales et/ou OGE AU>1,5 N Foie Polykystose Transa>1,5 N Pancréas Possible hypoplasie ou atrophie Agén ésie possi ble Traitemen Hyg-diét Insuline Sensibles au S. Selon DNN

24 MODY 2 HTZ MODY 2 HMZ MODY 3 MODY 1 MODY 5 MODY 6 MODY 7 Complicat Rares Fréquent es Fréquent es? Rares?

25 CONFIRMATION = BIOLOGIE MOLECULAIRE

26 ET CHEZ NOTRE MARAM?

27 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bilan rénal : Urée = 5,18 mmol/l Créat = 25µmol/L AU = 169 µmol/l Glucosurie : Négative Bilan hépatique: ASAT / ALAT = 23/ 7 UI/L

28 IMAGERIE ECHO HEPATIQUE : Foie de taille normale, de contours réguliers et d échostructure homogène sans lésion focale décelable ECHO RENALE : 2 reins de taille normale et d échostructure homogène sans lésion focale. ECHO DES OGI : Utérus de taille normale pour l âge mesurant 3 cm de grand axe, de type infantile. Les ovaires sont de taille et de morphologie normale, folliculaires. ECHO DU PANCREAS : taille normale et d échostructure homogène sans lésion focale.

29 ET LES PARENTS.!! 47 ans Père En bonne santé apparente Mère 41 ans G4 P4 HTA et DT2 apparus après la 3 ème grossesse sous ADO et traitement anti hypertenseur 11,02 %! 8,43 %

30 DONC VOUS FLAIREZ QUEL TYPE??

31 MODY.. 2 HETEROZYGOTE

32 BIOLOGIE MOLECULAIRE ADRESSEE AU Dr BELLANEE (Pitié-Salpêtrière) Mutation faux-sens à l état hétérozygote au niveau de l exon 5 du gène de la glucokinase par substitution chez Maram et son père Pas de mutation chez la maman MODY 2 HETEROZYGOTE

33 Diagnostic génétique est recommandé aux apparentés diabétiques. Pour les membres «sains», une mesure de la glycémie à jeûn peut être proposée. Si supérieure à 5,5 mmol/l, un diagnostic moléculaire est recommandée

34 Pour Maram.. Règles hygiéno-diététiques Régime restreint en sucres HbA1C entre 6,8% et 7,4% J invite la mère à être plus souple

35 Dernière consultation 7 ans et 7 mois 3 ème année primaire Pas de traitement Eutrophique Examen normal HbA1C = 6,9 %

36 MODY Y Penser! Hyperglycémie modérée et stable HbA1C<7,5% Bilan d auto-immunité négatif ATCDS familiaux de DT2 ou diagnostiqués comme tels

37 MORALITE DE L HISTOIRE TOUT CE QUI BRILLE N EST PAS OR TOUT CE QUI EST SUCRé N EST PAS SUCRE