Mise en place et évaluation d un programme d amélioration du sevrage tabagique chez les femmes enceintes fumeuses dans une maternité de niveau III

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1 Tabac et grossesse Mise en place et évaluation d un programme d amélioration du sevrage tabagique chez les femmes enceintes fumeuses dans une maternité de niveau III Hélène Pol, Olivier Parant Gynécologues Obstétriciens, Hôpital Paule de viguier (CHU de Toulouse) Toulouse, le 5 novembre 2015

2 Le tabac en chiffre Prévalence tabagisme reste globalement élevée en France = 34% Prévalence du tabagisme chez les femmes en 2014 : France CHU Toulouse En dehors de la grossesse 24,3% 23% Au troisième trimestre 17,8% 14% (Etude préliminaire 195 femmes enceintes au T3 ou post-partum) Baromètre santé 2014 de l INPES Tabagisme passif mal quantifié mais reste fréquent 38% de conjoints fumeurs au CHU de Toulouse en 2014

3 Ce que l on sait déjà : Conséquences néfastes du tabac sur la fertilité (allongement du délai à concevoir, diminution des résultats de l AMP) = relation dose-effet et réversibilité à l arrêt du tabac +++ Augood C et al. Human reprod 1998 Samet JM, WHO 2001 Conséquences néfastes du tabac au 1 er trimestre de la grossesse (FCS, GEU...) Winter E et al, Human Reprod 2002 Conséquences néfastes du tabac sur les pathologies obstétricales (HRP, P. Prævia, RCIU, MFIU, A. Prématuré, RPM...) et sur le nouveau-né La plupart des complications... réversibles si arrêt < 3 ème TM

4 Ce que l on sait aussi: La grossesse est probablement un moment privilégié pour proposer un sevrage tabagique (messages de prévention) Impact important des explications du personnel de santé (Le plus important pour 42 % des parturientes fumeuses) Mais 1/3 disent n avoir reçu aucun soutien du corps médical!! Blanchon B, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 Le conseil minimal permet de doubler le taux spontané d arrêt. T T Tabacologie et sevrage tabagique, J Perriot

5 Objectif général de l étude Améliorer la prise en charge des femmes enceintes fumeuses au CHU de Toulouse, grâce à la mise en place d un programme d amélioration du sevrage tabagique

6 Patients et méthodes (1) Etude quasi-expérimentale de type avant/après, Interventionnelle, Prospective, Monocentrique, 1 an (22 novembre 2014 au 22 octobre 2015), A l hôpital Paule de Viguier (CHU de Toulouse) autoquestionnaire anonyme Critère d inclusion: Femmes enceintes suivies au CHU < 34 SA & ayant accouché à l hôpital Recueil des données en suites de couches et à 2 mois post-partum Critère de jugement principal = Proportion de femmes fumeuses à l accouchement

7 Patients et méthodes (2) Schéma de l étude 1 ) Etude de prévalence en suites de couches (SDC) et à 2 mois du post-partum 2 ) Mise en place du programme d amélioration de la prise en charge du sevrage tabagique 3 ) Etude de prévalence en suites de couches (SDC) et à 2 mois du post-partum 9 mois après la mise en place du protocole.

8 Patients et méthodes (3) Intervention en consultation Modification du dossier obstétrical: Meilleur repérage des co-addictions, conseil minimal intégré, test de fagerstrom simplifié, interrogatoire du conjoint Incitation à la mesure du CO expiré: Augmentation du nombre de CO testeurs, échelle d interprétation Mise à disposition classeur rassemblant les documents utiles: Flyers «tabac et grossesse», numéro de la sage femme tabacologue, ordonnances types de prescription de substituts nicotiniques, protocole Optimisation de la consultation de SF tabacologue: Disponibilité des créneaux, consultations d acupuncture ( en cours)

9 Patients et méthodes (4) Intervention en hospitalisation/hôpital Elaboration d un protocole de service sur le sevrage tabagique: «Rappel du conseil minimal, principe d utilisation et aide à la prescription des TSN, modalités d accès aux consultations spécialisées, suivi en post partum». Création d une affiche interne et diffusion de Flyers

10 Patients et méthodes: Intervention auprès du personnel (5) Sensibilisation / formation du personnel médical. Formation (1/2 journée) d initiation au sevrage tabagique en collaboration avec le service de tabacologie du CHU et l association «tabac et liberté» (médecin, SF, internes). Formations interservices pour les sages femmes (en cours)

11 Début d Intervention : janvier 2015 Résultats (1) Phase 1: 22 novembre 2014 au 4 janvier 2015 Phase 3: 26 septembre 2015 au 22 octobre patientes 195. non réponses Taux de réponse 62,4% 432 patientes 134 non réponses Taux de réponse 69,0% 6 patientes suivies au CHU après 36 sa 5 patientes suivies au CHU après 36 sa 13 rapprochements mère-enfant 11 rapprochements mère-enfant 304 patientes incluses 282 patientes incluses

12 Résultats (2) Population globalement comparable dans les deux groupes La répartition des catégories socioprofessionnelles (p=0,002) et la prise de poids(p=0,036) pendant la grossesse était différente entre les 2 groupes.

13 % Résultats (3) Critère de jugement principal Evolution du taux de fumeuses au cours de la grossesse Début de grossessse 18 1 er trimestre 15 2 ème trimestre 12 3 ème trimestre Pas de différence significative de la proportion de fumeuses à l accouchement avant et après protocole (12,50% vs 13,48% p=0,726).

14 Résultats (4) Critères de jugements secondaires Amélioration des pratiques professionnelles: Le conseil minimal a été délivré de manière comparable (tendance +) dans les deux groupes (50% vs 56,92% p=0,420) Les patientes ont davantage été informées par les gynécologues obstétriciens (30% vs 50,77% p=0,014) Pas de différence significative sur le recours à la mesure du CO expiré, l accès à la consultation de sevrage tabagique et la prescription de substituts nicotiniques entre les deux groupes..

15 Résultats (5): Analyse des facteurs facteurs limitant l arrêt du tabac sur l échantillon total : Tabagisme du conjoint, (OR ajusté 0,16 [0,05 ; 0,55] p=0.003 ) Plus faible niveau d étude, BEP/CAP (OR ajusté 0,06 [0,01 ; 0,33] p=0.001) Forte consommation de tabac avant la grossesse, (OR ajusté 0,39 [0,24 ; 0,64] p<0.001).

16 Discussion (1) Points forts /points faibles Etude prospective Groupe contrôle Taux de réponse élevé (62,4% et 69,0%) Mesure avant et après protocole ni trop loin ni trop proche (biais de maturation) Population homogène dans le temps: Proportion de fumeuses au début de la grossesse Av et Ap protocole 23% comparable aux données publiées Taille de l échantillon: trop faible (manque de puissance) Proportion de fumeuses au T3 faible ( 12,5% et 13,48%) Inférieure à celle retrouvée dans la littérature. Effectif insuffisant? Biais de sélection: étude monocentrique, maternité publique de niveau 3, précarité augmentée, addictions souvent multiples et lourdes, pathologies complexes fréquentes

17 Discussion (2) Pas d études positives dans la littérature Physical activity for smoking cessation in pregnancy: randomised controlled trial. Michael Ussher, BMJ March Non significatif

18 Discussion (3) Pas d amélioration de la prescription de substituts nicotiniques après mise en place du protocole ( 13,04% vs 14,06% p= 0,864) Nicotine patches in pregnant smokers: randomised, placebo controlled, multicentre trial of efficacy. Ivan Berlin, Gilles Grangé. BMJ 2014 Non significatif. Dépendance comportementale plutôt que pharmacologique?

19 Discussion (4) Perspectives Méta analyse: Les 5 «A» augmentent de façon modeste mais significative le taux d arrêt du tabac chez la femme enceinte. ( Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange ) Recommended cessation counselling for pregnant women who smoke: a review of the evidence. Cathy L Melvin, Tobacco Control «A» Significatif.

20 Conclusion Résultats négatifs sur l objectif principal fixé Agir sur les facteurs limitant l arrêt du tabac. Prendre en charge la femme enceinte fumeuse ET son entourage. Diminuer la quantité de cigarettes en pré-conceptionnelle. Agir sur la précarité (!) Agir sur la motivation des patientes, renforcer l adhésion a l arrêt du tabac / Développer les TCC, psychologues, entretiens motivationnels + usage des testeurs CO Impliquer les soignants Mobiliser le maximum d acteurs de santé autour de la femme enceinte tous les professionnels doivent s impliquer (moyens et motivation)

21 MERCI POUR VOTRE ATTENTION!