Evaluation de la Transthyrétine comme marqueur de la nutrition et de l infection chez les patients de réanimation

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1 Evaluation de la Transthyrétine comme marqueur de la nutrition et de l infection chez les patients de réanimation Mémoire de DESC Libourne, 16 novembre 2008 Laure Crognier

2 2 problématiques du patient en réanimation Détection précoce des infections chez le patient de réanimation Evaluation de l efficacité d un protocole de renutrition standardisé

3 Transthyrétine (TTR) Molécule de 21kDa, riche en tryptophane Synthétisée par le foie Forme un complexe de 76kDa avec la retinol binding protein Transporteur des hormones thyroïdiennes et du rétinol Sa synthèse est inhibée par IL-6 (cytokine pro-inflammatoire) Demi vie courte: 2 jours Élimination hépatique et rénale

4 Transthyrétine dans la littérature Marqueur pronostic de survie Marqueur de la dénutrition chronique Marqueur de l inflammation Marqueur de l infection

5 Hypothèses de travail TTR est un marqueur métabolique de l efficacité d un protocole de nutrition TTR est un marqueur de l infection en réanimation

6 Protocole de l étude Critères d inclusion âge > 18 ans Hospitalisation en réanimation 3 bilans Nutrition artificielle Insuline intraveineuse Critères d exclusion âge < 18 ans Séjour en réanimation de durée insuffisante Absence de nutrition artificielle ou de durée insuffisante Étude ouverte, monocentrique, prospective menée sur un an, incluant tous les patients correspondants aux critères d inclusion

7 Protocole de l étude: prélèvements À L1 et L2 sont prélevés: TTR, albumine, CRP, orosomucoïde, aspiration trachéale, uroculture Autres prélèvements si syndrome septique

8 Critères de jugement De l efficacité de la nutrition: Succès de la nutrition si ΔTTR > 25% ( ΔTTR=(TTR2-TTR1)/TTR1), sinon échec De l apparition d une infection, 2 méthodes d analyse : Critères bactériologiques Critères cliniques, bactériologiques, thérapeutiques et radiologiques

9 Résultats: démographie Démographie : 132 patients tous intubés/ventilés Sexe: H 59% F 41% Age moyen ans IMC (kg/m2) médiane Antécédents: Diabète 16 (12.12%) Traitement immunosuppresseur 19 (14,35 %) Scores de gravité IGS II moyen: 47.5 SOFA moyen à l inclusion: 8.64 Motifs d admission Médicaux:49 %, Postopératoires:34,85 %, Traumatisés:16,67 % Décès J28 en réanimation: 21 (15.91%) en réanimation: 33 (25.00%) Durée séjour en réanimation (j): 30 (20 38) Durée VM (j): 26 (17 35), HDF: 46 (34.85)

10 Résultats: données nutritionnelles L1 L2 Poids (kg) 85 ( ) (20.00) Nutrition (type) NP 67 (50.76) NE 48 (36.36) M 17 (12.88) NP 38 (28.79) NE 71 (53.79) M 16 (12.12) Apport énergie (kcal/j) 2100 (1,7 2,1) 2100 (1,6 2,1) Apport azote (g/kg /j) 0.26 (0.08) 0.25 ( )

11 Résultats: protéines synthétisées par le foie L1 L2 Transthyrétine (g/l) 0.09 ( ) 0.14 ( ) Albumine (g/l) (4.24) (4.75) CRP (mg/l) 137 (80 190,5) 103 (64 175,5) Orosomucoïde (g/l) 1.98 (0.62) 1.97 (0.55)

12 Résultats: succès de la nutrition standardisée pourcentage de patients répondeurs au protocole de renutrition pourcentage de patient ,36 38,64 succès TTR >25% échec TTR<25% TTR

13 Résultats: facteurs d échec de la nutrition (ΔTTR < 25%) N = 130 p ORa IC95% Age > 55 ans Sepsis L Absence HDF Glycémie L1 < 5.5 mm/l IMC> CRP L1 < 100mg/l

14 Résultats:facteur d échec l infection à L2 définie sur des critères bactériologiques Données bactériologiques descriptives S septique Aucun Asp Tra > 0 Asp Tra < 0 L1 75 (56.82) 57 (43.18) 80 (60.61) 52 (39.39) L2 71 (53.79) 61 (46.21) 88 (66.67) 44 (33.33) Gram > 0 30 (22.73) 28 (21.21) Entérobact. 17 (12.88) 16 (12.12) Pseudom A 18 (13.64) 36 (27.27)

15 Résultats: état septique à L2 en fonction de ΔTTR(%) Etat septique à L1 et L2 et variation de TTR variation moyenne de TTR en % ,62 55,55 44,44 31,38 succès D TTR > 25% échec D TTR < 25% non septique L2 septique L2 Un facteur d échec de la nutrition définit par ΔTTR<25% est l état septique à L2 p=0,029

16 Résultats: corrélations de la CRP et de l état septique avec ΔTTR Nbr Médiane (interquartiles) TTR [ (TTR L2- TRL1)/TTRL1)] P Succès > 25% n % P CRP à L1 et L2 100 à L1 et L2 >100 à L1, 100 à L2 100 à L1, >100 à L2 >100 à L1 et L ,39(0,00-0,95) 0,63(0,27-1,40) -0,20(-0,43-0,07) 0,37(0,15-0,69) 0, <10-4 S à L1 et L2 NS à L1 et L2 S à L1 et NS à L2 NS à L1 et S à L2 S à L1 et L ,63 (0,30-1,27) 0,40 (0,17-1,22) 0,22 (0,06-0,38) 0,27 (-0,06-0,67) 0,

17 variation TTR et état septique 0,7 variation TTR 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,63 0,4 0,22 0,27 NS à L1 et L2 S à L1 et NS à L2 NS à L1 et S à L2 S à L1 et L2 0 état septique

18 Résultats: analyse des autres facteurs d échec de la renutrition Age > 55 ans Variabilité de synthèse en fonction de l âge

19 Nouveau né 1-2 ans ans ans ans > 60 ans Homme Femme Variations physiologiques de TTR en fonction du sexe et de l âge, exprimées en g/l entre le 5 et le 95 percentiles

20 Age > 55 ans Absence HDF Variabilité de synthèse avec l âge Pas épuration extrarénale

21 Augmentation de la concentration - Par augmentation de la synthèse : Corticostéroïdes Anabolisants Anti-inflammatoires non stéroïdiens IGF-1 - Par diminution du catabolisme : Insuffisance rénale chronique Lésions tubulaires rénales - Par redistribution ou modifications de l hydratation. Concentration normale -Absence de maladie - Certaines formes de malnutrition : Anorexie mentale Restriction protéique seule Déficit isolé en vitamine A Diminution de la concentration -Age - Diminution de synthèse : Phase aigue de «stress» (infection, inflammation, trauma, néoplasies), Administration d IL 6 Privation aigue totale Pathologies hépatiques Pathologies thyroïdiennes - Modifications des caractères distribution : Augmentation de la perméabilité vasculaire Ascite, épanchement pleural Hémodilution aigue - Augmentation du catabolisme, augmentation des pertes Hémorragies aigues, Entéropathie exsudative Syndrome néphrotique

22 Age > 55 ans Variabilité de synthèse avec l âge Pas épuration extrarénale Absence HDF Glycémie L1< 5.5 mm/l Sévérité initiale: absence de trouble de la glycorégulation, altération des interactions interorganes

23 Age > 55 ans Absence HDF Glycémie L1< 5.5 mm/l IMC > 30, augmentation significative de TTR1 Variabilité de synthèse avec l âge Pas épuration extrarénale Sévérité initiale Carence d apport énergétique et protidique

24 Age > 55 ans Absence HDF Glycémie L1< 5.5 mm/l IMC > 30 CRP < 100 mg/l, augmentation significative de TTR1 Variabilité de synthèse avec l âge Pas épuration extrarénale Sévérité initiale Carence d apport Sévérité moindre, mauvais protocole de renutrition

25 Résultats: diagnostic d infection sur l ensemble des critères prédéfinis et comparaison aux différents marqueurs Il n existe aucune relation significative Entre l état infectieux défini sur ces critères Et TTR2 - TTR1,TTR(2-1)/1, CRP2 - CRP1, CRP/TTR Variations significatives TTR2-TTR1 de 0,04g/l CRP2-CRP1 de 40 mg/l TTR2-TTR1/TTR1 de 25% rapport CRP/TTR

26 Résultats: confirmation de la corrélation inverse de CRP et TTR CRP Variation de TTR L2-L1 n Pas de variation significative Diminution significative L2-L Augmentation significative L2-L L1 et L (33.33) 3 (10.00) 17 (56.67) >100 L1 et 100 L2 100 L1 et >100 L (35.29) 0 (0.00) 22 (64.71) 16 7 (43.75) 8 (50.00) 1 (6.25) >100 L1 et L (55.77) 0 (0.00) 23 (44.23)

27 Conclusion TTR est une «fenêtre» instantanée de la balance anabolisme / catabolisme Est un marqueur de l inflammation dont les variations sont inversement corrélées aux variations de la CRP La décroissance de TTR semble être un signal d alarme biologique précoce d une altération métabolique sans préjuger de son étiologie

28 Merci de votre attention