Docteur V. PHILIP Pharmacien CHU Bordeaux

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1 Docteur V. PHILIP Pharmacien CHU Bordeaux

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3 A. Tissus conjonctifs 1) Etude des éléments conjonctifs a) La substance fondamentale Constituée de collagène en solution dans de l eau (électrolytes, cristalloïdes, protéines, mucopolysaccharides)

4 b) Les fibres Fibres collagènes - les plus importantes en nombre - collagène : protéine de 20 acides aminés et de divers héxoses Fibres élastiques - formées par de l élastine scléroprotéine avec un nombre réduit d acides aminés Fibres réticulées - forment un réseau

5 c) Les cellules Les fibroblastes Cellules fondamentales élaborent les fibres élaborent les mucopolysaccharides Les histiocytes ou macrophages phagocytent les éléments étrangers au tissu conjonctif Les mastocytes situés le long des vaisseaux sanguins et des vaisseaux lymphatiques contiennent de nombreuses granulations d histamine et de sérotonine

6 B. Tissus épithéliaux conjonctifs 1. Les muqueuses - en profondeur couche épaisse de tissu conjonctif riche en fibres - en surface couche épithéliale 2. Les séreuses * 2 feuillets 1) le feuillet viscéral au contact de l organe protégé 2) le feuillet pariétal au contact de la loge de l organe

7 C. Etude approfondie de certains tissus 1. Tissu cartilagineux La matrice fondamentale comporte des fibres collagènes et des fibres élastiques Au sein du cartilage on ne rencontre ni vaisseaux sanguins, ni vaisseaux lymphatiques, ni fibres nerveuses L apport en éléments nutritifs se fait par diffusion lente au sein de la substance fondamentale

8 a) Cartilage hyalin La substance fondamentale y prédomine Nombreuses fibrilles de collagène Voies respiratoires supérieures Attaches costales sur le sternum Articulations

9 Répartition des différents cartilages

10 b) Cartilage fibreux fibres collagènes associées en faisceaux points où s exercent de fortes tractions ou pressions Disques intervertébraux Symphyse pubienne Ménisque du genou c) Cartilage élastique fibres élastiques (souplesse) Pavillon de l oreille Larynx Trompe d Eustache

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12 A. Rôle du rachis 1) Soutien du corps «Mât reposant sur le bassin» Rigidité nombreux muscles et ligaments tendus entre ce mât et le bassin Souplesse empilement régulier de vertèbres et de disques intervertébraux 2) Protection de la moelle Structure des vertèbres canal rachidien osseux et ligamentaires qui protège la moelle épinière Trous de conjugaison perforations permettant l issue des nerfs rachidiens

13 B. Description du rachis 1) Courbures du rachis Lordose cervicale légère Cyphose dorsale Lordose lombaire très nette Cyphose sacrée 2) Les vertèbres 33 vertèbres 7 cervicales dont l atlas et l axis 12 dorsales d où s articulent les côtes 5 lombaires 5 sacrées soudées sacrum 4 coccygiennes atrophiées coccyx

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15 Coupe sagittale de la colonne vertébrale

16 a) Structure typique d une vertèbre Le corps vertébral Partie antérieure Zone centrale d os spongieux entouré d une corticale dense Travées d os spongieux entrecroisées laissent une zone de Moindre résistance ce qui explique la pathologie vertébrale L arc neural Partie postérieure - Porte des apophyses : - transverses - articulaires - épineuses postérieures - Pédicules raccordent l arc neural au corps vertébral point faible - Trou vertébral passe la moelle épinière

17 Les travées de renforcement des vertèbres

18 Canal vertébral Apophyse épineuse Pédicule Apophyse transverse Corps vertébral Structure typique d une vertèbre

19 Structure typique d une vertèbre

20 b) Description des vertèbres Vertèbres cervicales - Forme allongée transversalement - Corps vertébral réduit - Trou vertébral assez ouvert - 2 vertèbres cervicales particulières L atlas et l axis un rôle prépondérant dans la mobilité de la tête

21 Vertèbres dorsales - Corps vertébral cylindrique massif avec facettes articulaires articulations extrémités des côtes - Apophyses épineuses très obliques, inclinées vers le bas Vertèbres lombaires - Corps vertébral massif plus épais que pour les vertèbres dorsales - Apophyses transverses étroites - Apophyse épineuse massive orientée d avant en arrière

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23 Vertèbres sacrées - Soudées pour former le sacrum - Sacrum soudé à la 5ème lombaire - Les 2 faces sont perforées de 2 séries de 4 trous trous sacrés d où sortent les nerfs sacrés Vertèbres coccygiennes - Le coccyx s articule au sacrum articulation lâche - La mobilité du coccyx est plus grande chez la femme que chez l homme facilite l accouchement

24 Apophyse articulaire supérieure Promontoire Partie latérale Trous sacrés antérieurs Apex sacré Sacrum : vue antérieure

25 Apophyse articulaire supérieure Tubercule sacré postéro-externe Crète sacrée médiane Hiatus sacré Trou sacré postérieur Tubercule sacré postéro-interne Cornes du sacrum Sacrum : vue postérieure

26 Apophyses articulaires Cornes latérales Sacrum et coccyx

27 3) Les disques intervertébraux a) Structure Nucleus pulposus Partie centrale gel fortement hydraté mucopolysaccharides + protéines Annulus fibrosus 7 à 10 couches de fibres b) Rôle du disque mouvements du rachis Le nucleus sous pression permet les divers

28 Positionnement du disque intervertébral

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30 Rôle du disque intervertébral

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32 c) Taille des disques des vertèbres cervicales aux vertèbres lombaires (2 à 3 mm à 8 à 10 mm) Rapport important : disco/corporéal Plus le disque est épais / au corps vertébral plus la mobilité rachis cervical rachis lombaire rachis dorsal l hydratation des disques avec l âge

33 4) Les ligaments a) Les ligaments vertébraux communs - Ligament vertébral commun antérieur recouvre toute la partie antérieure - Ligament vertébral commun postérieur Ne prend appui que sur les disques intervertébraux b) Les ligaments d association des apophyses articulaires - Les ligaments jaunes * unissent les lames vertébrales de 2 vertèbres voisines * fermeture postérieure du canal rachidien

34 - Les ligaments inter-transversaires * unissent les apophyses transverses de 2 vertèbres voisines - Les ligaments interépineux * unissent 2 apophyses épineuses voisines - Les ligaments susépineux * cordon fibreux recouvrant toutes les apophyses épineuses

35 Les ligaments vertébraux principaux

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37 Ligaments inter-transversaires

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39 I. Les anomalies de morphologie du rachis A. La modification du nombre respectif ou total des vertèbres 1) La sacralisation Transformation partielle ou totale d une vertèbre lombaire en vertèbre sacrée Une des apophyses transverses de L5 vient se souder à la partie du sacrum Peut-être améliorée par le port d un soutien lombaire 2) La lombalisation La vertèbre S1 ne se développe pas totalement Le plus souvent bilatéral

40 Traitement Sujet jeune Fortifier la musculature dorsale Sujet âgé Corset de soutien lombaire Corset d Immobilisation Vertébrale (C.I.V) B. Les erreurs de calcification ou d évolution des vertèbres 1. Le bloc vertébral Soudure accidentelle de 2 ou plusieurs vertèbres Ce bloc peut être : - congénital - post-traumatique rachis raidi et manifestions douloureuses

41 Sacralisation Rachis normal Les anomalies transitionnelles des vertèbres au niveau lombo-sacré

42 Lombalisation

43 Les articulations sus-jacentes et sous-jacentes travaillent manifestations arthrosiques Traitement : - prévenir les traitements calciques - soulager le rachis par un corset de soutien lombaire ou par un C.I.V. 2. Le spina-bifida Non fermeture d un ou plusieurs arcs vertébraux qui met la moelle et les méninges au contact de la peau

44 Les méningocèles Rares Protection de la moelle par les méninges recouvertes par la peau Les méningo-myélocèles Plus fréquent La tumeur fait saillie, contient de la moelle et des méninges hypertrophiées protégées par la peau Les myélocèles Tumeur contenant la moelle non protégée par les méninges

45 Méningomyélocèle Méningocèle

46 3. Le spondylolysis = spondylolyse Rupture du pédicule Ligaments longitudinaux s étirent douleur Disque sous-jacent fatigué Glissement par l avant du corps vertébral spondylolisthésis Ce corps vertébral peut tomber dans la cavité générale spondyloptosis Traitement Premières douleurs port d un corset en tissu armé pour maintenir le rachis compléter par la musculation dorsale

47 Normal Spondylolysis Spondylolisthesis

48 Les anomalies des vertèbres

49 II. Les anomalies de courbures du rachis Deux sortes :1. Plan sagittal : 1. cyphose 2. lordose 2. Plan frontal : 3. scoliose 1. La cyphose Région dorsale exagération de la courbure (dos rond) Saillie de l omoplate, thorax rentré, tête en avant Traitement Peut se compliquer d une lordose lombaire Rééducation du sujet jeune, hygiène de vie, gymnastique corrective Si maladie évolue corset orthopédique

50 2. La lordose Région lombaire exagération de la cambrure Presque toujours la complication d une cyphose cypho-lordose A l état pur séquelles d un mal de Pott ancien ou en évolution Traitement Lordose simple gymnastique Si lordose accompagne le mal de Pott en évolution immobilisation complète et prolongée

51 Cyphose Lordose

52 Cyphose

53 3. La scoliose Courbure latérale de la colonne vertébrale Classification Courbure principale encadrée de courbures plus réduites (compensation) 17 % des enfants examinés sont scoliotiques Scolioses non structurales - scoliose posturale - scoliose de compensation - scoliose sciatique - scoliose inflammatoire

54 Scoliose

55 Scolioses structurales - scoliose idiopathique - scoliose secondaire Scolioses ostéopathiques - congénitales par anomalie vertébrale - ostéoporose sénile - cyphose de l adolescence Scolioses myopathiques - par dystrophie musculaire

56 Scolioses neuropathiques - paralytique Scolioses thoracogéniques - par thoracoplastie Scolioses métaboliques - par rachitisme

57 Angle de la courbure principale

58 III. Les anomalies des vertèbres A. Atteintes du tissu cartilagineux et des articulations 1) L arthrose Affection dégénératrice Au niveau du cartilage articulaire Sans processus inflammatoire

59 Ostéophytose marginale - signe typique - à la périphérie du cartilage reprise d un processus d ossification - becs de perroquet 2) Les arthrites atteinte inflammatoire des articulations douleur immédiate + gonflement plus ou moins rougeur hypertrophie de la capsule synoviale le plus souvent d origine infectieuse

60 Ostéophytose : bec de Perroquet

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62 3) La spondylarthrite ankylosante maladie inflammatoire sexe masculin atteinte des articulations pelviennes et rachidiennes syndesmophytes (ossifications intersomatiques) au niveau du pourtour antéro-latéral du disque au niveau des apophyses épineuses calcification des ligaments

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65 1) Les hernies discales rupture de l anneau fibreux nucleus pulposus fait saillie vers l arrière dans le canal rachidien compression du ligament postérieur compression des nerfs rachidiens Traitement suivant l évolution : - lombostat dans certains cas - gymnastique-kiné-chirurgie

66 Disque normal Hernie discale

67 Installation d une hernie discale

68 2) La lombalgie aigue ou lumbago = hernie discale brutale 3) Les conséquences chroniques Lombalgies chroniques Lombo-sciatiques 4) Le rétrolisthésis Glissement vers l arrière de l ensemble de la vertèbre Dû à une détérioration du disque sous-jacent

69 Vertèbre en retrait vers l arrière Sacrum Le rétrospondylolistésis

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71 I. Subdivision externes Neuf parties Au milieu - l épigastre - la zone ombilicale - l hypogastre Latéralement (par paire) - les hypochondres - les flancs - les fosses iliaques

72 Subdivisions externes de l abdomen

73 II. Cavité abdominale interne - Limitée vers le haut par l ogive diaphragmatique - Limitée vers le bas par l ogive pubienne Intérieurement on distingue trois régions : 1. la zone thoraco-abdominale 2. la cavité abdominale 3. le petit bassin au dessous du détroit supérieur

74 Zones abdominales internes

75 A. L ogive diaphragmatique * Double coupole - coupole droite 4 ème espace intercostal - coupole gauche 5 ème espace intercostal 1) Les insertions du diaphragme Insertions sterno-costales Insertions costales 7 ème à 12 ème cartilages costaux 6 digitations Insertions sternales pilier sternal Entre les 2 fente de Larrey

76 Insertions sterno-costales

77 Insertions vertébrales - Pilier droit principal 2 ème et 3 ème vertèbres lombaires et disques - Pilier gauche principal 2 ème vertèbre lombaire et disques L1/L2 et L2/L3-3 ème sorte de pilier Arcade pour le passage du muscle PSOAS

78 Les insertions diaphragmatiques au niveau rachidien

79 2) Structure du diaphragme - Structure trifoliolée Foliole antérieure encadrée par une foliole droite et gauche - Au centre le centre phrénique 3) Les points faibles du diaphragme Solutions de continuité - l orifice de la veine cave inférieure - le hiatus aortique - le hiatus oesophagien

80 Disposition du diaphragme et des solutions de continuité

81 B. L ogive pubienne Limite inférieure de la cavité abdominale = plancher pelvien ou périnée * Limitée en avant par la base du pubis et en arrière par le coccyx * Assimilée à 2 triangles opposés par leur base - le triangle antérieur organes génitaux - le triangle postérieur l ampoule rectale Les points faibles anus et ampoule rectale urètre chez l homme ouverture du vagin chez la femme

82 C. Les points faibles de l abdomen La ligne blanche * Résulte de l entrecroisement d aponévrose des muscles latéraux et une bande fibreuse longitudinale située entre les 2 gaines de muscles grands droits * Part de l appendice xiphoïde jusqu à la symphyse pubienne * Il peut se produire un écartement des 2 muscles grands droits déhiscence de la ligne blanche hernie épigastrique éventrations

83 Les limites antérieures des aponévroses

84 Déhiscence de la ligne blanche

85 L ombilic Structure de l ombilic - couche adipeuse sous la peau - fascia superficialis - ligne blanche anneau ombilical - couche externe du péritoine Cordons fibreux - Le ligament rond Veine ombilicale partie inférieure de l anneau - L ouraque Partie inférieure de l anneau l ogive pelvienne Si l anneau ombilical est distendu (ex :grossesse) hernie ombilicale

86 Structure de l ombilic

87 Vue postérieure Vue antérieure Cordons fibreux provenant des vaisseaux ombilicaux

88 L arcade crurale = arcade fémorale Cordon fibreux entre l épine iliaque antéro-supérieure (E.I.A.S.) et l épine pubienne Doublée vers la partie postérieure par la bandelette iliopubienne (intérieur de l E.I.A.S. face interne du pubis) Arcade crurale + bandelette ilio-pubienne gouttière Entre l arcade et bord antérieur de l os coxal espace divisé en deux par la bandelette ilio-pectinée

89 Bandelette ilio-pectinée 2 loges Compartiment latéro-postérieur psoas-iliaque Compartiment antéro-interne artère et veine fémorale = anneau crural Anneau crural = canal crural partiellement fermé par le ligament de Gimbernat En cas de tension intra-abdominale excessive et de faible résistance du tissu conjonctif hernie crurale (visible sur la cuisse)

90 Arcade et anneau crural

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93 Le canal inguinal Le canal inguinal est un interstice ménagé dans l épaisseur de la paroi abdominale, par où émerge le cordon spermatique chez l homme, le ligament rond chez la femme. Son trajet est complexe: c est un tunnel qui part de la cavité abdominale et qui traverse la paroi abdominale antérieure par un trajet en chicane Situation Il est sur une ligne tendue de l épine pubienne à l épine iliaque antéro-supérieure (il répond à la moitié interne de cette ligne). Il fait, avec la direction de l arcade crurale, un angle très aigu

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95 Paroi postérieure (vue de l intérieur) - l ouraque - artère ombilicale - artère épigastrique Ces vaisseaux repoussent le péritoine fossettes inguinales profondes Les fossettes inguinales - interne entre l ouraque et l artère ombilicale - moyenne entre l artère ombilicale et l artère épigastrique - externe en dehors de l artère épigastrique Ce sont des orifices herniaires hernies inguinales

96 Paroi postérieure du canal inguinal

97 Hernies de la région inguinale, les couches superficielles de la Paroi abdominale étant écartées

98 Le triangle de J.L. petit Limité : - sur son bord interne par le muscle grand dorsal - sur son bord externe par le muscle grand oblique Ramifications nerveuses du nerf Grand abdominal génital hernies lombaires

99 Triangle de J.L. Petit (plan superficiel)

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101 A. Le bassin osseux Le bassin osseux se compose : - en arrière par le sacrum et le coccyx - latéralement et en avant par deux os coxaux L os coxal résulte de la soudure de 3 os : l os iliaque le pubis l ischion

102 Squelette du bassin

103 L os iliaque ou ilion - partie la plus importante de l os coxal - crête iliaque se termine par l avant par l épine iliaque antéro-supérieure (E.I.A.S.) par l arrière par l épine iliaque postéro-supérieure (E.I.P.S.) - fosse iliaque - cavité cotyloïde reçoit la tête fémorale

104 Structure de l os coxal

105 Le pubis - partie antérieure de l os coxal - renflement crête pectinéale - l épine pubienne L ischion - forme d anneau - trou ischio-pubien (trou obturateur)

106 B. Morphologie selon le sexe Chez la femme * os coxaux moins hauts * cuvette plus ouverte * sacrum et ischion moins longs Chez l homme * os coxaux plus hauts et moins ouverts

107 C. Les limites du petit bassin Entre les détroits Limité A) Le détroit supérieur en arrière par le promontoire sacré en avant par le bord supérieur du pubis et de la symphyse pubienne Limité B) Le détroit inférieur en arrière par la pointe du coccyx en avant par le bord inférieur du pubis et de la symphyse pubienne

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109 D. Diamètre pelvien et mesures extérieures du bassin - bassin féminin - bassin masculin - arcade pubienne - angle sous-pubien E. Le contenu du petit bassin 1. Les organes génitaux masculin * Le pénis - à l intérieur l urètre sert à l élimination urinaire reçoit les sécrétions testiculaires

110 * L a prostate - au contact de la vessie - dimension 3 cm x 3 cm x 4 cm - traversée par l urètre qui se dilate verrumontanum qui reçoit les 2 canaux éjaculateurs qui proviennent des canaux déférents testiculaires * Vésicules séminales - deux organes allongés - creusés de nombreuses logettes mise en réserve de la sécrétion testiculaire

111 Le veru montanum

112 L anatomie génito-urinaire de l homme - profil

113 Schéma de la disposition des organes génitaux masculins

114 * Les testicules - embryologie se forment dans la région lombaire - vie embryonnaire migration lombo-abdominale - logent dans deux bourses position normale après la naissance chaque testicule franchit le canal inguinal pour gagner les bourses - chaque testicule est protégée par plusieurs couches - enveloppe externe commune de nature cutanée

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116 Les enveloppes du testicule et du cordon Coupe frontale

117 Pathologie a) La vaginalite Testicule recouvert d une couche séreuse (la vaginale) formé de 2 feuillets feuillet viscéral feuillet pariétal Entre ces deux feuillets liquide Vaginalite : inflammation de la vaginale

118 b) L hydrocèle vaginale * quantité du liquide entre les 2 feuillets de la séreuse testicule rejeté vers l arrière * bourses hypertrophiées * souvent unilatérale * peut-être congénitale acquise souvent traumatique * utilisation d un suspensoir après ponction du liquide

119 L hydrocèle vaginale

120 C) L hématocèle vaginale * complication de l hydrocèle * tumeur dure compression du testicule * suppuration * chirurgie ensuite port d un suspensoir d) La varicocèle * affection siégeant au niveau des veines du cordon spermatique veines hypertrophiées * utilisation d un suspensoir quand l hypertrophie aura diminué

121 e) Les orchites * inflammation du testicule - origine traumatique ou infectieuse (blennoragie, syphilis, orchite ourlienne) - suspensoir f) Ectopie testiculaire * cryptorchidie * interruption de la migration du testicule retard de la migration : - unilatérale ou bilatérale - traitement hormonal - traitement chirurgical - traitement orthopédique (type de bandage herniaire monté avec une pelote spéciale dite pour testicule ectopique)

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