FOCUS PRATIQUE. Soirée de suivi 13 octobre 2015 (Paris)

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1 FOCUS PRATIQUE Soirée de suivi 13 octobre 2015 (Paris)

2 DÉTERMINATION DU GROUPE SANGUIN AVANT UNE IVG MÉDICAMENTEUSE Pourquoi : Prévention de l allo-immunisation RhD foeto-maternelle Epidémiologie : 1,3 M conceptions / an en France naissances vivantes (2014) Environ grossesses interrompues dont IVG 15% Rhésus D négatif : femmes (dont 60% fœtus Rhésus D positif : femmes) Mécanisme : la fréquence et la gravité augmentent avec le terme de la grossesse (IVG médicamenteuse en ville: concerne des grossesses 7SA)

3 RPC (CNGOF 2005): RECOMMANDATIONS Mesures générales au cours de la grossesse (grade C): Une double détermination de groupe sanguin RhD et une recherche d agglutinines I irrégulières (RAI) doivent être obtenues d ès le premier trimestre de la grossesse chez toutes les femmes. L efficacité de l immunoprophylaxie repose sur une posologie adaptée et sur l injection des immunoglobulines dans les 72 heures après un évènement potentiellement immunisant (grade B); au-delà, un bénéfice peut être espéré jusqu à 30 jours. Prophylaxie au premier trimestre de la grossesse : une injection unique de 200µg d immunoglobulines par voie veineuse ou intramusculaire est justifié pour tous les évènements détaillés dans le tableau I (grade B). Il n y a pas de limite inférieure d âge gestationnel pour la réalisation de la prévention (grade C). Grade A : preuve scientifique établie (prophylaxie à 28SA et à la naissance si enfant Rh(D) positif) Grade B : présomption scientifique Grade C : faible niveau de preuve

4 Coût des recommandations CNGOF Double détermination Groupe ABO-Rh(D): B35 x 2 Phénotypes Rh(C,c,E,e) et Kell: B39 x 2 Antigènes érythrocytaires Kidd et Duffy : B15 x 2 RAI : B39 Total Biologie = 58,59 (+ frais prélèvements) Rhophylac 200 = 59,62 (remboursé à 100% + frais injection)

5 RECOMMANDATIONS Avortement sécurisé: directives techniques et stratégiques à l intention des systèmes de santé (2 ème édition OMS 2015) : Les examens de laboratoire de routine ne constituent pas un préalable obligatoire aux services d avortement. La détermination du taux d hémoglobine ou de l hématocrite pour déceler une anémie peut s avérer utile au moment d instaurer le traitement dans les rares cas ou une hémorragie surviendrait au moment de l avortement ou après celui-ci. Lorsque c est possible, un groupage Rhesus (Rh) + pour administrer de l immunoglobuline anti-d si besoin

6 RECOMMANDATIONS Iso-immunisation Rhésus Aux Etats-Unis d Amérique, en 1961, on a recommande l immunisation passive de toutes les femmes Rhésus négatif avec une solution d immunoglobuline humaine anti-d administrée dans les 72 heures suivant l avortement, mais il n y a toujours pas de preuves tangibles justifiant cette mesure après une interruption précoce de grossesse. Dans les établissements ou la prévalence du groupe Rh-négatif est élevée, et ou l on administre systématiquement de l immunoglobuline anti-d aux femmes Rh-négatif, il convient de le faire au moment ou l on pratique l avortement. La dose d immunoglobuline anti-d peut être réduite de 300 μg(dose administrée après un accouchement à terme) à 50 μg dans les grossesses de moins de 12 semaines. Le groupage Rhésus n est pas une obligation pour les services d avortement qui ne sont pas en mesure de faire ce test, ou lorsque la prévalence du groupe Rh-négatif est faible. Cela étant, pour les grossesses jusqu à 9 semaines(63 jours) de gestation, le risque théorique de réaction maternelle en cas d avortement médicamenteux est très faible. C est pourquoi la détermination du groupe Rhésus et l offre d une prophylaxie anti-d ne sont pas considérées comme des conditions préalables à l interruption précoce de grossesse. Si l on dispose d immunoglobuline anti-d, il est recommandé de l administrer aux femmes Rhésus négatif subissant un avortement médicamenteux

7 CONCLUSION ET PERSPECTIVES Suivre les recommandations en vigueur mais essayer de les faire évoluer (contraintes économiques) Préciser sur la prescription «en début de grossesse» pour permettre le remboursement par l Assurance Maladie Assurer la traçabilité du produit administré (nom et n de lot) Ne pas différer ou refuser une IVG médicamenteuse avant 7SA au motif d absence de carte de groupe sanguin Injection possible pendant 3 jours après la prise de la mifépristone Génotypage Rh(D) fœtal sur sang maternel non réalisable avant 10 SA

8 QUESTIONS D ARGENT MIFEGYNE vendue au médecin en pharmacie à des tarifs variables (jusqu à 90 la boite de 3 cps) Forfait de remboursement basé sur le prix de vente qui est libre! Seulement prix de vente «conseillé» par le laboratoire HRA Pharma 20 le comprimé x 3 = % répartiteur =63,60 + marge du pharmacien Une seule solution : changer de pharmacie!

9 QUESTIONS D ARGENT Dépassements d honoraires : Échographies (cotation de l acte, montant du dépassement, refus de la dispense d avance de frais) IVG (cotation autre que forfait) la CPAM ne «peut» pas intervenir ARS :

10 TEST URINAIRE BHCG BASSE SENSIBILITE

11 Disponible uniquement en établissements de santé Demande d extension AMM en cours : Dispositif médical? Vente libre ou sur prescription? Coût? Mode d utilisation : Confirmation de l interruption de grossesse médicamenteuse jusqu à 9 SA Entre 10 et 20 jours après la prise de la mifépristone Lecture test : entre 5 et 10 minutes Seuil = mui/ml Interprétation = 2 traits : test POSITIF ; revoir médecin 1 trait : test NEGATIF ; grossesse interrompue 0 trait : test INVALIDE ; revoir médecin