Pourquoi faire une thèse en médecine générale?

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Yolande Gravel
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1 Pourquoi faire une thèse en médecine générale? Et comment optimiser le recrutement des médecins et l inclusion des patients? Tours - 22 janvier 2011 Denis Pouchain Généraliste enseignant chercheur UFR Paris Île-de-France Ouest

2 Pourquoi faire une thèse de médecine générale? Pour explorer une spécialité ambulatoire dont le champ d action est (très) différent de celui du milieu hospitalier Incidence Prévalence Gravité Environnement

3 Troubles de santé mensuels en population générale adulte adultes exposés à un trouble de santé 750 sujets perçoivent un trouble de santé 250 sujets consultent un généraliste 9 sujets sont hospitalisés 5 sujets s adressent à un autre médecin 1 sujet est hospitalisé dans un CHU White KL, William TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. BMJ 1961;265:885-92

4 Répartition des soins de santé pendant 1 mois Green LA & al. N Engl J Med adultes exposés à un problème de santé 800 ressentent au moins un symptôme 327 éprouvent le besoin de soins médicaux 217 consultent un médecin, 113 en soins primaires 65 demandent un autre avis ou ont recours à une médecine alternative 21 consultent en externe à l hôpital 14 reçoivent des soins à domicile 13 consultent un service d urgence 8 sont hospitalisés 1 est hospitalisé au CHU

5 Le champ d exploration de la médecine générale est incommensurable et peu exploité De ce fait, le champ des sujets et des types de thèses l est aussi

6 Les différents types de thèses Epidémiologie descriptive Prévalence et incidence des pathologies (asthme, dépression, consommateurs d alcool à problème, oubli de pilule, etc.) Epidémiologie analytique Recherche et comparaison des facteurs étiologiques d'un état pathologique par une enquête cas-témoin ou une étude de cohorte (Suicide - Bordeaux) Epidémiologie évaluative Enquête sur la prise en charge de pathologies courantes en médecine générale (HTA, Diabète, constipation, inertie thérapeutique des médecins, etc.) 6

7 Les différents types de thèses La thèse clinique Prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires en EHPAD (Brest) La thèse thérapeutique Le risque digestif de la prescription des AINS aux personnes âgées de plus de 65 ans (Paris 7) La thèse prévention-dépistage Circonstances de découverte des cancers en médecine générale (Bordeaux) La thèse qualitative (focus groups ou entretiens individuels) Pourquoi les patients ne prennent-il pas leur médicaments? (Saint-Etienne) Comment font les médecins pour aborder le problème de l éjaculation prématurée? (Brest) 7

8 Les différents types de thèses Anthropologique Contribution de l anthropologie médicale à l exercice du généraliste (Angers) Sociologique Le jeûne du Ramadan : conséquences en pratique quotidienne (Rouen) Historique L exercice quotidien de la médecine générale en France en 1936 (Lille) Relationnelle Effet de l informatique sur la relation médecin-malade (Créteil) 8

9 Les différents types de thèses Pédagogique Evaluation de l étudiant en stage chez le praticien (Créteil) Philosophique De la souffrance à la pitié, ou le soignant déchiré (Tours) Exercice professionnel Attente et salle d attente en médecine générale (Paris 7) A éviter absolument Revue de la littérature à propos d un cas de pseudo coarctation de l aorte (D. Pouchain Créteil 1977) 9

10 Pour les thèses quantitatives Comment optimiser le recrutement des médecins et l inclusion des patients?

11 Choisir une situation clinique prévalente Pour 100 séances 25 résultats de consultation = 50% de la demande de soins % Prévalence des résultats de consultation en France

12 Recruter les médecins Privilégier le contact direct et rendre le projet attrayant Téléphone, rencontres lors de réunions S organiser pour répondre à toute demande S adresser préférentiellement aux réseaux constitués Collège d enseignants, associations FMC, réseaux déjà fonctionnels, etc. Taux de réponses sans réseau : entre 5% et 8% Taux de réponses avec réseau : entre 20% et 30% Van der Wouden et al. J Clin Epidemiol 2007;60: Williamson DK et al. BMC Med Research Method 2007;7:42-50.

13 Recruter les médecins Une consultation ne doit pas durer plus de 30 mn Ne pas recueillir de données inutiles et/ou qui ne seront pas analysées Choisir des critères d inclusion et de non inclusion simples et donner des instructions claires Tester les procédures et les questionnaires et accepter de les modifier selon le point de vue des investigateurs Si possible, sélectionner les patients éligibles dans les dossiers médicaux avant qu ils ne consultent Van der Wouden et al. J Clin Epidemiol 2007;60: Williamson DK et al. BMC Med Research Method 2007;7:42-50.

14 Inclure les patients Les études descriptives incluent plus facilement que les autres Inviter les patients par courrier électronique est plus efficace que l invitation faite par le médecin Aux Pays-Bas, les études offrant des «points de DPC» incluent moins de patients que les autres (?) Aux Pays-Bas, la rémunération des médecins n améliore pas leur taux de recrutement ni celui des inclusions (?) Van der Wouden et al. J Clin Epidemiol 2007;60: Williamson DK et al. BMC Med Research Method 2007;7:42-50.

15 Inclure les patients Pour expliquer l étude aux patients, le personnel (formé) du cabinet est plus efficace que le médecin Mettre en place une étude pilote pour tester la procédure d inclusion et évaluer les réticences des patients vis-à-vis de l étude Anticiper la durée réelle d inclusion de l effectif nécessaire, c est la Loi de Lasagna La moitié des études interrompues ou ininterprétables par manque de puissance le sont pour effectif insuffisant Van der Wouden et al. J Clin Epidemiol 2007;60: Williamson DK et al. BMC Med Research Method 2007;7:42-50.

16 Nombre de patients disponibles Qui c est ce Lasagna? Début du recrutement Fin du recrutement Temps

17 Exemple Dans un essai randomisé en grappes, 257 médecins devaient inclure patient hypertendus avec au moins 2 autres facteurs de risque CV en prévention primaire Les étude épidémiologiques montraient que chaque médecin voyait en moyenne 4 patients éligibles par semaine Le rythme d inclusion prévu était de 1 patient par semaine à concurrence de 7 patients Durée logique d inclusion : 7 à 8 semaines Durée programmée (très prudente) d inclusion : 24 semaines Durée réelle d inclusion : 40 semaines!

18 Les réticences des médecins 92% des MG déclarent que la recherche c est important, mais 58% d entre eux n y ont jamais participé et 56% ne le souhaitent pas 50% ne veulent pas "partager" leur données Crainte du "contrôle", du "mésusage", et de la perte de l anonymat J ai pas l temps! "Je suis là pour guérir des gens et pas pour abonder les bases de données des chercheurs" Hummers-Pradier et al. Fam Pract 2008;25:

19 Objectifs institutionnels d une thèse de MG Approfondir la connaissance de la discipline par une description, et/ou une analyse, et/ou une évaluation de l'activité et des pratiques Resituer ce savoir par rapport à celui des autres spécialités Valider des démarches diagnostiques et des stratégies thérapeutiques différentes de celles du milieu hospitalier Elaborer un contenu d'enseignement homogène et argumenté 19

20 Objectifs institutionnels d une thèse de MG Définir des indicateurs de santé fiables en soins primaires permettant des choix de santé publique adaptés aux besoins de la population Contribuer au statut de discipline universitaire (Soins - Enseignement - Recherche) 20

21 Thèses de médecine générale et recherche La thèse peut s inscrire dans un programme de recherche ou être le point de départ d une recherche plus ambitieuse Le nombre et la qualité des thèses de médecine générale doivent être une priorité pour les Départements de MG Les thèses ne sont utiles pour la discipline que si elles sont valorisées, c est-à-dire PUBLIEES sous la forme d un article original 21

22 Merci infiniment pour votre attention!

23 Des QUESTIONS

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