COMMUNICATION DE MADAME THERESE COUMBA DIOP MINISTRE DE LA SANTE, DE LA PREVENTION ET DE L HYGIENE PUBLIQUE DEVANT LE CONSEIL ECONOMIQUE ET SOCIAL

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1 REPUBLIQUE DU SENEGAL Un peuple Un but Une foi MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA PRÉVENTION ET DE L HYGIÈNE PUBLIQUE COMMUNICATION DE MADAME THERESE COUMBA DIOP MINISTRE DE LA SANTE, DE LA PREVENTION ET DE L HYGIENE PUBLIQUE DEVANT LE CONSEIL ECONOMIQUE ET SOCIAL SUR «LA GESTION DES HÔPITAUX ET DES MÉDICAMENTS ET LA COUVERTURE MÉDICALE» Dakar, le 23 septembre 2009

2 Monsieur le Président du Conseil Economique et Social Mesdames, Messieurs, les Conseillers C est pour moi un très grand honneur de me retrouver aujourd hui devant votre auguste institution pour vous présenter une communication sur le sujet suivant : «la gestion des hôpitaux et des médicaments et la couverture médicale». Je vous remercie infiniment pour votre invitation ainsi que pour le choix du thème de nos échanges, démontrant tout l intérêt que le Conseil économique et social porte au secteur stratégique de la santé. Je m en voudrais de ne pas profiter de cette occasion pour vous présenter plus globalement les défis du secteur, avant de répondre à votre sollicitation centrée sur l hôpital, le médicament et la couverture du risque maladie. Avec votre permission, Monsieur le Président, ma communication adoptera le plan suivant : 1. les orientations de la politique nationale de santé 2. les grands défis dans le secteur de la santé 3. la politique hospitalière du Sénégal 4. la politique pharmaceutique du Sénégal 5. la couverture du risque maladie au Sénégal 2

3 I Sur les orientations de notre politique de santé : Monsieur le Président Mesdames, Messieurs, les Conseillers Comme vous le savez, la santé est à la fois «l objectif essentiel et le déterminant majeur du développement humain durable». Définie par l Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme «un état de complet bien être physique, mental et social, ne consistant pas à l absence de maladie ou d infirmité», la santé des personnes humaines doit faire l objet de la plus grande attention des dirigeants de nos pays pour : - sa protection - et sa restauration rapide en cas de besoin. C est pourquoi le Chef de l Etat du Sénégal, Son Excellence Maître Abdoulaye WADE a très tôt fait le choix d une politique de santé axée sur : - la prévention des maladies de diverses causes, - la disponibilité et l accessibilité de services de santé de qualité, dispensés dans des structures modernes par un personnel bien formé et motivé. 3

4 Il a assigné au Gouvernement la mission de «rendre les soins accessibles à tous les Sénégalais, qu ils vivent en zone rurale ou en zone urbaine». Cet engagement s est concrètement traduit à travers un accroissement des dépenses publiques consacrées à la santé qui sont passées de moins de 9% en 2000 à plus de 11% en 2009, malgré la rareté des ressources financières et la pression des besoins concurrents. Et depuis 2000, des avancées significatives sont notées dans le secteur de la santé, aux plans : - du financement, - de la réalisation d infrastructures sanitaires, - de la formation, du recrutement de personnels, de la rémunération des agents de santé - et de l amélioration de la gouvernance, pour ne citer que ces domaines. Nous travaillons à consolider les importants acquis de notre système de santé, tout en nous référant aux Objectifs du Millénaire pour le Développement et au Document de Stratégies pour la Croissance et la Réduction de la Pauvreté (DSRP). C est dans cette perspective que nous avons inscrit l élaboration de notre deuxième Plan national de Développement Sanitaire (PNDS) pour la période

5 II Sur les grands défis du secteur de la santé : Ils sont clairement définis à travers notre Plan national de Développement sanitaire (PNDS ). Il s agira : - de réduire le fardeau de la morbidité et de la mortalité maternelles et infanto juvéniles ; - d accroître les performances du secteur en matière de prévention et de lutte contre la maladie ; - de renforcer durablement le système de santé ; - d améliorer la gouvernance du secteur de la santé ; - développer et renforcer les ressources humaines ; - améliorer la maintenance des infrastructures et des équipements. Pour y arriver, nous continuerons d orienter nos actions vers : - le renforcement des stratégies de prévention par la promotion de l hygiène et de la santé ; - l amélioration de la disponibilité et de la qualité des ressources humaines ; - la lutte contre la maladie (VIH/sida, paludisme, tuberculose et les diverses maladies chroniques telles que les cancers, le diabète, les maladies du rein, la drépanocytose, etc. ) ; - le développement des services d urgence ; - le renforcement du dialogue social avec les syndicats ; - l assainissement de la situation financière des hôpitaux ; - la disponibilité et l accessibilité des médicaments de qualité ; - La promotion de la couverture du risque maladie.

6 Monsieur le Président, Mesdames, Messieurs les Conseillers ; Vous aurez ainsi relevé que vos préoccupations justifiant mon invitation ici aujourd hui, sont en bonne place dans les priorités du secteur qui m est confié. Nous allons à présent les aborder dans l ordre indiqué par le libellé du sujet, avec votre permission Monsieur le Président. III La Politique hospitalière : Les hôpitaux constituent le sommet de la pyramide sanitaire et la référence des autres structures de soins que sont les cases, les postes et les centres de santé. Dés lors, leur situation influe nécessairement sur le fonctionnement de ce système et sur la perception que l on peut en avoir. Le fonctionnement optimal des établissements hospitaliers constitue donc une préoccupation permanente des pouvoirs publics. Mais, à l heure actuelle, force est de constater que les hôpitaux traversent une crise aigue qui appelle des mesures urgentes. La mise en œuvre de la réforme hospitalière, introduite en 1998, a en effet montré des limites certaines, même si des acquis importants ont été enregistrés à plusieurs niveaux.

7 La réforme hospitalière avait pour finalité une restructuration du système hospitalier et non un désengagement de l Etat du secteur, encore moins une privatisation de la santé. C est pourquoi l Etat a continué à financer les établissements publics de santé, aussi bien pour leur fonctionnement que pour leurs investissements. Ainsi, les subventions de l Etat ont atteint 9,4 milliards pour le fonctionnement et 13,4 milliards pour les investissements en Cet accompagnement de l Etat, devait permettre à la réforme d atteindre son objectif principal qui était d assurer l accès à des soins de qualité dans le cadre d établissements publics de santé gérés de manière autonome et en y développant la culture de la performance. Cette réforme a eu des acquis certains : - l érection des hôpitaux en établissements publics de santé disposant d instances de gouvernance et de gestion administrative et technique autonomes, impliquant les élus, les professionnels de santé, les partenaires sociaux et les consommateurs dans les conseils d administration, commissions médicales d établissement, comités techniques d établissement; 7

8 - la responsabilisation des collectivités locales en général, de la région en particulier, le Président du Conseil régional étant de droit le Président du Conseil d Administration de l Hôpital régional ; - l élaboration de projets d établissement fixant les orientations et les priorités d investissements ; - le renforcement des équipes administratives et médicales ; - le relèvement et la modernisation des plateaux techniques de nombreux établissements ; - l élaboration et la diffusion d une charte du malade ; - la mise en place d outils de gestion modernes et d un système d information médicale qui devrait permettre de connaître à terme, de façon plus précise, l activité hospitalière. Mais la réforme a également connues de nombreuses faiblesses et des dysfonctionnements dont les plus importants sont : - des masses salariales non maitrisées, dépassant largement les normes généralement admises en matière de gestion, avec comme principale conséquence l incapacité de la plupart des établissements publics de santé à investir sur fonds propres ; 8

9 - l inaccessibilité financière de certains soins spécialisés pour des groupes vulnérables ; - d importantes failles dans la prise en charge des urgences ; - la dégradation de la qualité de l accueil ; - les ruptures fréquentes de médicaments ; - la faible prise en compte des critères de performance dans l évaluation des managers ; - la faiblesse des apports des partenaires dans le financement des projets d établissement. La principale conséquence de ces problèmes est un important endettement des hôpitaux, quelquefois sur la base de procédures irrégulières. La dette globale des établissements hospitaliers étaient ainsi estimée à 14 milliards de francs CFA en Devant cette situation, l Etat est entrain de mettre en œuvre, depuis plusieurs mois maintenant, d importantes mesures destinées à assainir la situation des hôpitaux et à rétablir les équilibres indispensables à l atteinte des objectifs qui leurs sont assignés. 9

10 C est ainsi qu à la suite d un conseil interministériel tenu le 5 mai 2008, le Gouvernement avait pris l engagement d apurer la dette des hôpitaux, après une évaluation pour déterminer le montant réel et vérifier la régularité des opérations concernées. Ce processus est en cours et les conclusions des différents audits et inspections devraient être bientôt disponibles. En attendant, nous avons inscrit dans le budget 2009 un premier montant de 2,7 milliards de francs dont 2,3 milliards ont effectivement été répartis entre les hôpitaux pour l apurement d une partie de leurs dettes. Nous allons poursuivre l assainissement de la situation financière des hôpitaux en mettant un accent particulier sur l amélioration du management et de la gestion des ressources humaines. Nos actions porteront notamment sur : - le renforcement de l inspection et du contrôle de tutelle sur les décisions à incidence financière ; - l assainissement de la situation des ressources humaines pour une meilleure maîtrise de la masse salariale ; - la restructuration du tissu hospitalier de Dakar pour la constitution de pôles d excellence par spécialité ; - le renforcement de l évaluation des performances des équipes dirigeantes sur la base de contrats d objectifs ; - le renforcement du contrôle de la gestion et de l utilisation des subventions de fonctionnement et d investissement ; 10

11 - le renforcement de la qualité des soins ; - l amélioration du système d information médicale ; - le recouvrement des créances des hôpitaux ; - le renforcement de la Direction des Etablissements de Santé pour lui permettre de mieux jouer son rôle de contrôle et de suivi/évaluation des hôpitaux. Par ailleurs, nous allons doubler d effort pour améliorer l offre et la qualité des soins hospitaliers par : - le développement et la modernisation des plateaux techniques ; - l utilisation des technologies modernes pour la promotion de la télémédecine comme support complémentaire de l offre pour les zones périphériques; - l achèvement des travaux de construction des hôpitaux de Fatick, de Ziguinchor et Dalal Diamm ; - la construction de l hôpital de Matam et de l hôpital pour enfants financé par la République Populaire de Chine. Dans un délai raisonnable, l ensemble de ces actions devrait induire des changements significatifs dans la situation des hôpitaux et insuffler une nouvelle dynamique à la Réforme hospitalière dont le bien fondé n est pas remis en cause. 11

12 IV La Politique pharmaceutique : Elle aussi constitue un maillon important du système de santé. Elle vise à assurer la disponibilité, à tout moment et en tout lieu, de médicaments de qualité, aux plans de l efficacité et de l innocuité, à des coûts accessibles pour les populations. Elle est mise en œuvre par des structures intervenant dans le sous secteur pharmaceutique comme : - la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL), - le Laboratoire National de Contrôle des Médicaments (LNCM) pour le contrôle systématique de la qualité des médicaments sur le marché national, - la Pharmacie Nationale d Approvisionnement - et les grossistes répartiteurs privés. La gestion des médicaments et des produits pharmaceutiques comporte plusieurs aspects aussi importants les uns que les autres, notamment : - la sélection des médicaments et produits essentiels, - l approvisionnement, - la distribution, - la dispensation - et la fixation des prix. 12

13 Pour le secteur public, le Sénégal dispose, depuis 1990, d une liste nationale de médicaments essentiels sélectionnés par niveau de soins et sous dénomination commune internationale. Cette liste est révisée tous les deux ans. La liste actuelle a été mise à jour avec l introduction des antirétroviraux, des anticancéreux et des médicaments de prise en charge de l insuffisance rénale. Dans le secteur privé, la sélection des médicaments est faite par la commission nationale des visas. S agissant de l approvisionnement, il faut souligner qu au Sénégal, près de 90 % des besoins nationaux en médicaments sont importés. Le système d importation et de distribution pour le secteur public est assuré par la Pharmacie nationale d Approvisionnement (PNA) et ses Pharmacies régionales (PRA). L importation des médicaments par la PNA se fait sur appels d offre internationaux, conformément aux procédures du Code des marchés publics. Ce dispositif permet un approvisionnement satisfaisant des structures publiques de santé. Toutefois, des ruptures de stocks de médicaments et consommables sont encore constatées au niveau des formations sanitaires publiques, en raison principalement des insuffisances notées dans les systèmes de gestion des stocks. 13

14 La dispensation est assurée au niveau du secteur public, dans le cadre de l Initiative de Bamako, avec un système de recouvrement des coûts par les pharmacies hospitalières et les dépôts des districts, centres et postes de santé. Les difficultés rencontrées au niveau du secteur public sont liées à l absence, dans le Code des Marchés publics, de dispositions particulières permettant de faire face aux situations d urgence et de procédures prenant en compte la spécificité des médicaments et des autres produits pharmaceutiques. Pour le secteur privé, l importation et la distribution sont assurées par quatre grossistes répartiteurs et concernent uniquement les spécialités pharmaceutiques et les génériques en noms de marque. La dispensation dans le secteur privé se fait à travers 900 officines de pharmacie et 172 dépôts privés. Depuis le 15 janvier 2003 un arrêté interministériel des ministres chargés de la Santé, de d Economie et des Finances et du Commerce, a fixé le mode de calcul des prix de vente au public des médicaments, produits et objets compris dans le monopole pharmaceutique. 14

15 Ce texte, en même temps qu il permet d encadrer la fixation des prix des médicaments, a contribué au renforcement de la collaboration entre les secteurs public et privé, ce qui est nécessaire pour améliorer l accès aux médicaments. Par ailleurs, l Etat dégage chaque année d importants financements et des subventions pour l achat de médicaments spécifiques comme les antituberculeux pour 80 millions de francs CFA, les antirétroviraux pour un milliard, les vaccins pour 850 millions et l insuline pour 350 millions. Les partenaires au développement, les mutuelles de santé, les assurances, les collectivités locales, les ONGs participent aussi au financement des médicaments. Le Programme national de lutte contre le paludisme a, quant à lui, mis en œuvre des stratégies qui ont ramené le coût du traitement antipaludique à 300 francs CFA pour l adulte et 150 francs CFA pour l enfant. Mais malgré la mise en place d un système d homologation des prix des médicaments et l achat par appel d offres, les médicaments restent relativement chers dans les formations sanitaires publiques et dans le secteur privé. De plus, d importantes variations de prix sont notées d une structure de santé à l autre, en raison du non respect par les comités de santé des marges fixées par l arrêté interministériel. 15

16 Pour faire face aux insuffisances relevées dans le système d approvisionnement, de distribution et de dispensation des médicaments, en vue d en améliorer la disponibilité et l accessibilité, le Ministère de la Santé, de la Prévention et de l Hygiène publique, s attèle à la mise en œuvre des mesures nécessaires à une application stricte de l arrêté interministériel fixant le mode de calcul des prix des médicaments. Les personnels de santé et les responsables des comités de santé seront informés et sensibilisés, en même temps que les contrôles et les inspections seront renforcés. La distribution des médicaments essentiels génériques dans le secteur privé à travers la PNA, qui a entraîné une nette amélioration dans l accessibilité financière, sera aussi consolidée. Pour renforcer les capacités de la PNA à assumer ses missions dans l approvisionnement du système de santé en médicaments et produits pharmaceutiques, une étude a été commanditée dans la perspective d un changement de son statut. Il semble en effet nécessaire d introduire plus de flexibilité dans la gestion de cet établissement qui évolue dans un environnement trop contraignant au regard de la particularité de l industrie pharmaceutique. 16

17 Mais il reste évident que tous ces efforts ne pourront pas donner leurs pleins effets s il n est pas mis fin au phénomène de la vente illicite des médicaments dont les méfaits, aussi bien sur la santé des populations que sur l économie nationale, sont largement connus. Il est aujourd hui établi que le marché illicite représente 10 à 40% du marché national du médicament dans certains pays africains. Au Sénégal, ce marché illicite représenterait un chiffre d affaire de 5 à 6 milliards de francs CFA. Devant l ampleur du phénomène, le Gouvernement a pris des mesures énergiques qui commencent à produire des résultats. Sous l impulsion directe de Monsieur le Premier Ministre, les services du Ministère de la Santé, de la Prévention et de l Hygiène publique, les services du Ministère du Commerce, les forces de sécurité, les services de douanes ainsi que les autorités judiciaires et administratives ont ainsi multiplié et renforcé leurs interventions ces dernières semaines. L un des résultats les plus significatifs de cette croisade a été l arrêt effectif de la vente illicite de médicaments au lieu dit «Keur Sérigne bi». 17

18 Mais s il est vrai que cette mesure, accompagnée d autres actions pour juguler le phénomène dans d autres lieux sur l ensemble du territoire national constitue une avancée importante, il n en demeure pas moins que les réseaux de trafiquants ont des capacités de réadaptation qui devraient inciter à une vigilance permanente. Par ailleurs, pour consolider les acquis dans ce domaine, d autres mesures devraient être mises en œuvre. Parmi celles-ci on peut retenir : - l identification systématique des lots de médicaments pour pouvoir remonter les sources d approvisionnement avant la destruction des produits saisis; - la création d un observatoire pour le suivi et la traçabilité des produits pharmaceutiques ; - la reconversion des vendeurs de médicaments de la rue dans le cadre d un programme d insertion. - le renforcement des campagnes d information et de sensibilisation des populations sur les risques liés à l utilisation de médicaments de la rue, et à l automédication plus généralement. Ces mesures devraient contribuer à la consolidation de l ensemble des acquis dans la mise en œuvre de la politique pharmaceutique nationale. Il faut souligner à cet égard le rôle important qu auront à jouer les professionnels du médicament : pharmaciens, grossistes répartiteurs et industriels. 18

19 V La Couverture du risque maladie : La question de l accessibilité des services et des soins se situe au centre de toutes les stratégies conduites par le ministère. C est dire combien la réflexion que vous avez souhaitée autour de la couverture médicale est importante. Elle transparaît clairement dans le Plan National de Développement Sanitaire qui repose sur la vision «d un Sénégal où tous les individus, tous les ménages et toutes les collectivités bénéficient d un accès universel à des services de santé promotionnels, préventifs, curatifs et ré adaptatifs, de qualité, sans aucune forme d exclusion et où il leur est garanti un niveau de santé économiquement et socialement productif.» La promotion de la couverture du risque maladie, à travers une stratégie nationale visant à renforcer l accessibilité des services et des soins se fera par : - le développement des mutuelles de santé, - l assurance maladie et - des dispositifs de gratuité des soins pour les groupes vulnérables. Cette orientation semble d autant plus pertinente qu à l heure actuelle, seuls environ 20% des sénégalais sont couverts par un système d assurance maladie. 19

20 Par ailleurs, il est établi que si la contribution des populations au financement de la demande, obtenue à partir du recouvrement des coûts, constitue un moyen efficace pour assurer la disponibilité des ressources au niveau des structures de soins, ce système a aussi introduit une barrière à l accès aux soins pour bon nombre de ménages pauvres. Or, l imprévisibilité de la maladie et de son coût, souvent important, au regard de la faiblesse du pouvoir d achat des ménages, retarde le recours aux soins et augmente les risques de basculement de ces ménages dans la pauvreté. Il convient, par conséquent, d améliorer la solvabilité de la demande par le développement de mécanismes de protection des groupes vulnérables. C est pourquoi, nous avons élaboré une Stratégie nationale d Extension de la Couverture du Risque Maladie des Sénégalais. Cette stratégie, qui s inscrit dans le cadre du volet protection sociale du Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté et de la Croissance Economique, s appuie sur trois piliers essentiels : 1. la réforme des politiques de gratuité des soins que sont le «Plan sésame» et la «gratuité des césariennes», pour les rendre plus pérennes, à travers la création d un fonds de solidarité santé, l amélioration du ciblage des bénéficiaires et des prestations ; 20

21 2. la réforme des Institutions de Prévoyance Maladie (IPM) ; 3. l extension de la couverture du risque maladie à travers des approches mutualistes. Le troisième pilier (concernant le développement des mutuelles) comprend trois composantes. Il s agit : 1. du volet assurance maladie du régime de protection sociale agrosylvo-pastorale articulée aux filières agricoles ; 2. du projet de mise en place d une mutuelle sociale pour les travailleurs du secteur routier ; 3. du projet de mutualisation du risque maladie dans le cadre de la décentralisation, basée sur le territoire des collectivités locales pour une meilleure implication des élus locaux. Pour le démarrage de la mise en œuvre de la Stratégie d Extension de la Couverture du Risque Maladie des Sénégalais, nous avons choisi deux axes d intervention : - l extension et la rationalisation des initiatives de gratuité, - ainsi que la mise en œuvre du projet de mutualisation du risque maladie dans le cadre de la décentralisation, en partenariat avec les collectivités locales. 21

22 En ce qui concerne les initiatives de gratuité, il s agira à terme : - d étendre la gratuité des césariennes aux franges démunies de la population de Dakar qui contribuent à hauteur de 18% à la pauvreté ; - d étendre la gratuité des soins à d autres groupes vulnérables après des études rigoureuses sur la faisabilité et les mesures d accompagnement de l opération; - de créer un Fonds d achat que l on pourrait appeler «Fonds National de Solidarité Santé» pour gérer toutes les initiatives de gratuité. Pour le projet de mutualisation du risque maladie dans le cadre de la décentralisation, le but principal est d améliorer l accessibilité financière des soins de santé pour les populations rurales et le secteur informel à l horizon A cette fin, nos actions viseront à : - porter le taux de couverture de l assurance maladie à au moins 50% dans trois départements pilotes à l horizon 2012; - assurer la prise en charge gratuite des soins de santé des indigents et des groupes vulnérables à hauteur de 10% des bénéficiaires des mutuelles de santé dans les 3 départements pilotes à l horizon 2012; - porter le taux de couverture de l assurance maladie à au moins 50% dans les autres zones d extension à l horizon

23 Pour atteindre ces objectifs, le dispositif suivant est prévu : - la création d au moins une institution mutualiste dans chaque collectivité locale (communauté rurale, commune rurale ou urbaine) ; - la création d unions départementales de mutuelles communautaires ; - la mise en place d un fonds d équité au niveau départemental pour la couverture des soins lourds et la prise en charge des indigents ; - la mise en place d unités de gestion au niveau départemental pour appuyer la création des mutuelles et le renforcement de leurs capacités ; - une combinaison des financements public et communautaire. Le schéma de cotisation prévoit une contribution annuelle de francs CFA, dont francs pris en charge par l Etat (ou la collectivité locale). La formule de couverture envisagée devrait permettre la prise en charge des soins à hauteur : - de 70% dans les centres et postes de santé - et 80% dans les hôpitaux. - Les médicaments génériques seraient pris en charge à hauteur de 80 %. La démarche parait ambitieuse au vu du niveau actuel de la couverture médicale dans notre pays, mais elle apparaît comme la seule voie si l on veut progresser vers la couverture universelle du risque maladie et aller ainsi vers plus d équité dans l accès aux services et aux soins de santé pour éviter l exclusion d une frange importante de la population. 23

24 Monsieur le Président Mesdames, Messieurs, les Conseillers Le Chef de l Etat, Son Excellence Maître Abdoulaye WADE, a assigné au Ministère de la Santé, de la Prévention et de l Hygiène publique la mission de «rendre les soins accessibles à tous les Sénégalais, qu ils vivent en zone rurale ou en zone urbaine». Cet objectif est en vérité une exigence fondée, à la fois, sur la nécessité d assurer la justice sociale entre les citoyens d une part, et d autre part, sur sa volonté d établir les bases d un développement harmonieux porté par une population suffisamment productive parce que en bonne santé. Dans cette perspective, la politique hospitalière, la politique pharmaceutique et la stratégie de couverture du risque maladie, thème de nos échanges d aujourd hui, constituent des volets qui doivent bénéficier d une attention toute particulière. Je puis vous garantir que dans nos actions de tous les jours, nous accorderons à ces questions les places qui sont les leurs à côté des autres volets, tout aussi importants, de notre politique sanitaire. Je suis convaincue que c est ainsi que nous pourrons cheminer avec succès sur la voie de l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement dans le domaine de la santé. Je vous remercie de votre aimable attention. 24

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