Requête en réclamation d aliments (articles 205 et suivants du Code Civil)

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1 présentée à Requête en réclamation d aliments (articles 205 et suivants du Code Civil) Monsieur ou Madame le Juge aux Affaires Familiales TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE 21 Place Saint Pierre BAR-LE-DUC Par : Votre identité o Madame o Monsieur Votre nom (de famille): Votre nom d époux (se) : Vos prénoms : Vos date et lieu de naissance Votre nationalité : Votre profession : Votre adresse : Votre situation de famille : o célibataire o en concubinage depuis le o pacsé(e) depuis le o marié(e) depuis le o séparé(e) de fait depuis le o séparé(e) de corps/ date du jugement : o divorcé(e) /date du jugement : o veuf (ve) depuis le Le cas échéant, nom et prénom de votre époux (se) Votre courriel : (En indiquant votre adresse mail, vous acceptez que le greffe vous adresse toutes les notifications par voie électroniques conformément aux dispositions de l article du code de procédure civile, sachant que vous pouvez révoquer votre consentement à tout moment par déclaration orale u courrier adressé au greffe) Votre numéro de téléphone : Votre numéro de télécopie : 1

2 A l encontre de Lien de parenté ou d alliance : 2

3 3

4 Description de l état de besoin du créancier d aliments REVENUS MENSUELS Salaires ou bénéfices non commerciaux ou bénéfices industriels et commerciaux ou revenus agricoles : Indemnités chômage : Pension de retraite/de réversion : Pension alimentaire perçue : revenus des capitaux mobiliers : revenus fonciers : Allocations familiales : Allocation logement: RSA : Autres (préciser) : Soit un total de /mois CHARGES MENSUELLES Impôt sur le revenu : Impôt sur la fortune : Taxe foncière : Taxe d habitation : Assurance habitation : Assurance automobile : Loyer et charges locatives : Eau, électricité, gaz : Téléphone et téléphone portable : Prêts à la consommation : Prêts immobiliers : Pensions alimentaires actuellement versées pour les enfants : Pensions alimentaires actuellement versées au conjoint : Autres dettes (préciser) : Soit un total de /mois 4

5 PATRIMOINE COMMUN Immeubles (adresse et valeur) : Meubles meublant (valeur) : Véhicules automobiles (modèle et valeur) : Comptes bancaires créditeurs (nom et adresse des banques, montant des soldes) : Assurances vie (nom et adresse des compagnies d assurances valeur des contrats et bénéficiaires) : Parts de sociétés (nom et adresse des sociétés, nombre de parts et valeur) : Autres : 5

6 PATRIMOINE PROPRE Immeubles (adresse et valeur) : Meubles meublant (valeur) : Véhicules automobiles (modèle et valeur) : Comptes bancaires créditeurs (nom et adresse des banques, montant des soldes) : Assurances vie (nom et adresse des compagnies d assurances valeur des contrats et bénéficiaires) : Parts de sociétés (nom et adresse des sociétés, nombre de parts et valeur) : Autres : 6

7 Les motifs et le montant de la demande Fait à le Signature Liste des pièces jointes : O copie du livret de famille O justificatifs des ressources des douze derniers mois (dernier avis d imposition et dernière déclaration de revenus, bulletins de salaire, bulletins de pension, bilans etc) O justificatif des charges des douze derniers mois (factures, avis d échéance etc) 7

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