Hémorragies rétropéritonéales spontanées : du diagnostic au traitement

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1 Hémorragies rétropéritonéales spontanées : du diagnostic au traitement

2 Épidémiologie Fréquence Causes : Tumorales Vasculaires Troubles de la coagulation +++ Syndromes hémorragiques Traitements anti-coagulants

3 Hémorragies rétropéritonéales Rôle de l imagerie : Localiser l hémorragie Rechercher une fuite active Préciser l origine du saignement Rechercher une cause Traiter éventuellement par embolisation

4 Localiser l hémorragie : loges du Rétropéritoine

5 Espaces para-rénaux

6 Extension d un hématome pelvien

7 HRP de l espace para-rénal postérieur Origine : Artères lombaires

8 Pathi, Austral Radiol 2004 HRP de l espace para-rénal postérieur Origine : Artères lombaires

9 Ph. Otal, Toulouse HRP de l espace para-rénal antérieur Rupture d une artère colique droite

10 Origine : Artères intra-rénales HRP de la loge rénale

11 Extension des HRP de la loge rénale Parfois majeure, source de compression: - pulmonaire - du pédicule hépatique

12 HRP médian étendu aux espaces inter-facias Rupture d un anévrisme aortique

13 HRP spontanés : recherche d une cause Causes rénales : Tumorales : Angiomyolipomes Carcinomes Kystes Vasculaires : Anévrysmes Shunts AV (exceptionnel)

14 HRP : recherche d une cause rénale Femme de 54 ans. Lombalgie aiguë droite Hématurie macroscopique Angiomyolipome

15 HRP : recherche d une cause rénale Homme de 32 ans. Lombalgie gauche Hématurie macroscopique. Carcinome à cellules rénales

16 HRP : recherche d une cause rénale Kyste rénal

17 HRP : recherche d une cause rénale

18 HRP : recherche d une cause rénale Association hémorragie - infarctus = Vascularite (Périartérite noueuse)

19 HRP spontané sous ATC Traitements responsables: ATC (2 à 5 fois plus fréquents sous héparine que sous préviscan) Anti-aggrégants Mixtes Incidence : < 1% Clinique : Douleurs (dos, pelvis, aine) Instabilité hémodynamique avec déglobulisation Pathogénie inconnue : Microangiopathie induite? Lésions pré-existantes

20 HRP spontanés : traitement Traitement médical Méthode : Réanimation Correction des troubles de la coagulation Résultats : 119 patients revus rétrospectivement * Décès : 14 (12%) Transfusions chez 88 patients Absence de facteurs prédictifs de décès (âge, sexe, symptômes, nature de l ATC, degré d anémie, transfusions) * Ivascu, Am J Surg 2005;189:345

21 HRP spontanés : traitement Traitement par embolisation : En cas d instabilité hémodynamique Avec une extravasation de PdC en TDM Troncs responsables : artères lombaires (+++) artères fessières artères ilio-lombaires artères rénales Matériel : Coils, particules, gelfoam

22 Traitement par embolisation En cas de lésion causale : Si hémodynamique instable ET/OU extravasation

23 Traitement par embolisation Accidents des ATC : Série de 10 patients * Efficacité dans 90% des cas Pronostic sévère : 4/10 patients opérés secondairement (complications de l HRP) 2/10 séquelles 1/10 décès * Isokangas, Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:607

24 Traitement par embolisation En cas d accident aux ATC : Si hémodynamique instable uniquement L extravasation seule ne doit pas faire poser l indication de l embolisation +++

25 J0 J1 Traitement par embolisation? Accident aux ATC

26

27 Traitement chirurgical Place du traitement chirurgical : Doit demeurer exceptionnel En cas de complication compressive : Syndrome des loges (compression abdominale, rénale, du pédicule hépatique, respiratoire ) Complications :» neuropathie» abcès» fistules

28 Conclusion La plupart des HRP spontanés sont liés aux ATC La localisation des HRP au sein des loges du RP oriente vers les artères responsables La mise en évidence d une extravasation ne doit pas toujours conduire à une embolisation, en particulier sous ATC: => tenir compte de l état hémodynamique La recherche d une cause tumorale doit être systématique en cas d HRP de la loge rénale: => nouveau bilan à distance

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