FICHE D INSCRIPTION NOM : PRENOM : Date de naissance : sexe : F M NOM : PRENOM : NOM : PRENOM : Adresse des parents : Nom et prénom de la mère :

Transcription

1 FICHE D INSCRIPTION Adresse des parents : Nom et prénom de la mère : N portable : N Domicile : N Travail : Poste : Employeur : Nom et prénom du père : N portable : N Domicile : N Travail : Poste : Employeur : DATES D INSCRIPTION : (Entourer les dates souhaitées) - SEMAINE 42 : 20 / 21 Octobre - SEMAINE 43 : 24 / 25 / 26 / 27 / 28 Octobre - SEMAINE 44 : 31 Octobre 1 / 2 Novembre

2 PAIEMENT : Nbre de jour de stage. x 40 = Espece : Carte Bancaire : Chèque : Chq 1 : date d encaissement : Chq 2 : date d encaissement : DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES : Fiche sanitaire : Copie des vaccins : Règlement intérieur du Parc de Loisir : Autorisation photo: OUI NON REGLEMENT INTERNE : Je soussigné(e)...responsable de(s) l enfant(s):...déclare avoir pris connaissance du règlement interne du Centre de loisirs et l accepter sans réserve. Le Signature du responsable de(s)l enfant(s): COMMENTAIRE :

3 FICHE SANITAIRE L'ENFANT NOM: Prénom: Sexe: M F Date de naissance: Est-il en règle au niveau de ses vaccinations? OUI NON Observations: DTPolio: Date du dernier rappel : Est-il allergique? Si oui citer dans quel(s) cas Présente t-il une indisposition à pratiquer une ou plusieurs des activités proposées Indiquer ici les difficultés de santé en précisant les dates (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations): Recommandations des parents : Actuellement suit-il un traitement? OUI NON Si oui, lequel? Autorisation Photo: OUI NON RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM: Prénom: Adresse (pendant la période du séjour) Téléphone domicile: Téléphone travail: Portable maman: Portable papa: N de sécurité sociale: Personnes désignées par les parents pour récupérer l enfant: Nom-prénom:... tél:... Nom-prénom:... tél:... Je soussigné,... responsable de l'enfant..., déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, intervention Chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date: Signature

4 3, Rue Georges charpack bourgoin Jallieu Tel : contact@royalcircus.fr Règlement intérieur DESCRIPTION : Notre projet est avant tout de faire passer des vacances à votre enfant dans un souci d'épanouissement et de respect des règles de la vie en collectivité. Nous utiliserons comme support plusieurs d'activités que nous ferons pratiquer à un niveau d'initiation en alternance avec des activités manuelles ou culturelles. Un planning différent sera proposé chaque jour. L équipe encadrante sera composée d éducateurs brevetés d Etat, d animateurs diplômés BAFA et d aides animateurs. Les activités se dérouleront dans les locaux de Royal Circus, 3 rue Charpak, 38300, Bourgoin Jallieu. OUVERTURE: Les stages sont proposés du 20 Octobre au 2 Novembre Horaire d accueil : de 9h30 jusqu à 18h00. Inscriptions limitées. Les parents accompagneront leur enfant dans la salle d accueil afin de s assurer de la présence de l animateur. DEJEUNER: (pour les stages d été uniquement) Les parents doivent fournir un goûter, une petite bouteille d eau pour la journée et un repas froid tiré du sac (pour ceux qui ne prennent pas la formule avec repas). Pour ce faire, un sac de petite taille avec nom et prénom est suffisant. ACTIVITES : Les activités se dérouleront dans les locaux de ROYAL CIRCUS uniquement et s adressent aux enfants de 5 à 12 ans. Les enfants auront libre accès aux structures de jeux en dehors des temps consacrés à l apprentissage du cirque. Il est conseillé de ne pas apporter d objet de valeur, de jeux personnels, MP3.Les portables ne sont pas autorisés. Toute absence doit être signalée à l accueil ou à l animateur au plus tard le matin du jour de l absence. 1

5 COMPORTEMENT : Dès le début du stage, l animateur énoncera les règles de bon comportement aux enfants. Ils s engageront à les respecter. Le non respect répété de ces règles entraînera des sanctions pouvant aller jusqu à l exclusion. MODALITES D INSCRIPTION: Dossier d inscription COMPLET, composé : D une fiche d inscription remplie. D une fiche sanitaire à compléter et rapporter dans les plus brefs délais (vaccin DT POLIO obligatoire, allergie ou autre, traitement médical avec ordonnance obligatoire pour la prise de médicaments pendant le stage, recommandation des parents... et autorisation parentale médicale). Du règlement intérieur à lire et à signer. Du paiement : Le paiement peut se faire, en espèce, par carte bancaire et par chèque. Un échelonnement est possible. ANNULATION : Si le désistement a été communiqué à Royal Circus au minimum 7jours à l avance, il y aura un remboursement total. Dans un délai plus bref, il n y aura pas de remboursement sauf en cas de problème de santé justifié par un certificat médical ; un jour de carence sera retenu. Toute semaine commencée est due. Il n y a pas de remboursement pour une absence temporaire. PHOTOS : Des comptes-rendus d activités accompagnés de photos de groupes pourraient apparaître sur le site de Royal Circus ou sur tout autre support de communication (journaux...). La nouvelle réglementation nous amène à nous assurer de l autorisation des parents pour que figure leur enfant. Dans le cas contraire, nous vous remercions de bien le noter sur la fiche sanitaire de votre enfant. ASSURANCE : Royal Circus assure les enfants inscrits aux stages en indemnités contractuelles suite à un accident corporel. La Direction Céline Sauvan Soler