DEMENCES et MALADIE D ALZHEIMER. Dr Marie Sarazin Hôpital de la Salpêtrière et Hôpital Bretonneau, AP-HP

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1 DEMENCES et MALADIE D ALZHEIMER Dr Marie Sarazin Hôpital de la Salpêtrière et Hôpital Bretonneau, AP-HP

2 CRITÈRES DU DSM IV DE DÉMENCE 1. Trouble de la mémoire 2. Au moins une des atteintes cognitives suivantes : Aphasie apraxie agnosie Perturbation des fonctions exécutives (planification, abstraction ) 3. Retentissement social ou professionnel ou déclin par rapport au niveau antérieur 4. Indépendamment de toute confusion ou dépression À début précoce < 65 ans

3 MA: Physiopathologie (1) Deux marqueurs histologiques associés à des dépôts de protéines : Plaque sénile : extra-cellulaire, sphérique constitué de peptide bêta amyloïde entouré de prolongements nerveux dégénérés : les neurites DNF (dégénérescence neuro-fibrillaire) intraneuronale formés de neurofilaments anormaux organisés en paire de filaments en hélice (PFH) constitué de protéine tau anormalement phosporylée

4 MA : Physiopathologie (2) Lésions associées : Angiopathie amyloïde (dépôts vasculaires d Aß40) Prolifération gliale reflet d un processus inflammatoire (autour des PS) Stress oxydatif : augmentation du calcium intracellulaire toxicité d acides aminés excitoexcitateurs (glutamate) mécanisme d apoptose Perte synaptique et mort neuronale

5 Distribution des DNF en fonction de l évolution D après Delacourte

6 D après Delacourte

7 D après Delacourte

8 Atrophie corticale et maladie d Alzheimer

9 LA MALADIE D ALZHEIMER EST UNE DÉMENCE AMNÉSIQUE PROGRESSIVE Une perte progressive des capacités mnésiques secondairement associée à l atteinte d autres fonctions cognitives est une MA dans 20/21 des cas (Mesulam, 1993)

10 La MA est une affection évolutive non hétérogène Démence amnésique progressive 1/ syndrome amnésique progressif isolé hippocampique 2/ phase de diffusion troubles instrumentaux Troubles psychocomportementaux Perte d autonomie

11 Mémoire à long terme apprentissage information Stimulus? souvenirs

12 Mémoire à long terme perception information encodage mémorisation Stimulus rappel Stratégie de récupération consolidation de la trace mnésique

13 Analyse des performances mnésiques RL RT intrusions vieillissement dépression Alzheimer

14 Analyse quantitative et qualitative de la mémoire épisodique - Rappel différé libre - Rappel différé indicé - Intrusions et fausses reconnaissances

15 1ère ÉTAPE Syndrome amnésique hippocampique progressif Trouble de la mémoire épisodique à long terme : Rappel libre effondré Peu d amélioration des performances par l indiçage Nombreuses intrusions et fausses reconnaissances La plainte mnésique du sujet est modérée, alors que l inquiétude du conjoint est majeure (anosognosie).

16 2ème ETAPE Apparition des troubles des fonctions instrumentales Apraxie : idémotrice (gestes imités gestes mimés) constructive de l habillage Langage : dénomination, manque de mots trouble de la compréhension trouble de l écriture et de la lecture Troubles visuo-spatiaux : désorientation spatiale Troubles des fonctions exécutives (frontales) : jugement, abstraction, conceptualisation planification

17 MMS

18 MMS

19 Copies de dessins Femme 76 ans MMS = 17 / 30

20 Test de l horloge Femme 76 ans, MMS = 17 / 30

21 I.A.D.L. Autonomie dans les activités de la vie quotidienne 1. Capacité à utiliser le téléphone 2. Utilisation des moyens de transport (transport en commun ou sa propre voiture) 3. Responsabilité pour la prise des médicaments 4. Capacité à gérer son budget

22 Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la MA (SSCPD) La prévalence des SSCPD augmente avec l évolution de la maladie. Au début : apathie, dépression, anxiété, irritabilité Puis les troubles sont plus productifs, motivant parfois un placement. D une façon générale, ils sont souvent temporaires et liés au contexte de survenue

23 Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la MA Apathie inertie (# dépression) diminution de l'initiation motrice, de l'initiation cognitive et du ressenti affectif. Hyperémotivité, réactions de catastrophe Manifestations dépressives tristesse de l'humeur fluctuante et temporaire. Les idées suicidaires sont inhabituelles Anxiété Troubles du sommeil et du rythme circadien fragmentation du rythme de sommeil phénomène du coucher de soleil

24 Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la MA (SSCPD) Délires et troubles de l'identification : TARDIFS croyances paranoïdes (soupçon de vol ou d infidélité du conjoint) trouble de la reconnaissance de sa propre image dans le miroir trouble de l'identification d'une autre personne conviction que les personnes observées sur l'écran de télévision s adressent personnellement à soi délire de Capgras (non reconnaissance d'un proche alors que la ressemblance est soulignée, identification d'un sosie)

25 Hallucinations : visuelles >>> auditives ou somesthésiques Non critiquées, avec adhérence comportementale Agitation - déambulation tasikinésie (incapacité de rester assis ou allongé) syndrome de Godot (suivre l'aidant principal dans ses déplacements). - impulsivité - aggressivité, parfois avec violence physique Troubles des conduites alimentaires Désinhibition : perte des convenances sociales

26 Troubles du comportement en fonction de la sévérité de la MA

27 EXAMENS PARACLINIQUES Recommandations de l ANAES : Bilan biologique + Imagerie cérébrale Il n y a pas de marqueur de diagnostic

28 BILAN BIOLOGIQUE Hémogramme Ionogramme sanguin incluant une calcémie et une protidémie TSH glycémie Selon le contexte : Bilan hépatique B12 folates TPHA VDRL, HIV Bilan inflammatoire et immunitaire PL

29 IMAGERIE CEREBRALE Indispensable : imagerie morphologique TDM / IRM Selon le contexte : imagerie fonctionnelle SPECT

30 Atrophie hippocampique dans la maladie d Alzheimer 1

31 IRM CÉRÉBRALE ET MALADIE D ALHEIMER (2) Témoin du même âge

32 IRM première consultation (MMS =23) Séquence 3D SPGR pondérée en T1 perpendiculaire au grand axe du lobe temporal - atrophie nette de l hippocampe et du gyrus parahippocampique. - sillons de la convexité et des régions temporales latérales préservés. - ventricules latéraux et le troisième ventricule discrètement élargis. - petite dilatation de la corne temporale des ventricules latéraux. - anomalies relativement symétriques.

33 Séquence FLAIR coronale L atrophie hippocampique et parahippocampique contrastant avec des sillons de la convexité préservés est visible. Les ventricules latéraux et le troisième ventricule sont discrètement élargis. La séquence FLAIR montre de plus des hypersignaux de la substance blanche sus-tentorielle en liseré périventriculaire et quelques images focales dans le centre ovale.

34 IRM lors du suivi trois années plus tard (MMS = 15) Séquence 3D SPGR T1 perpendiculaire au grand axe du lobe temporal - Progression de l atrophie de l hippocampe et du gyrus parahippocampique - Elargissement très net des sillons corticaux, traduisant l extension de la pathologie dégénérative au cortex cérébral temporo-pariétal. - Les ventricules se sont élargis. Il existe également une petite dilatation de la corne temporale du ventricule latéral.

35 SPECT EN MALADIE D ALZHEIMER Hypoperfusion bilatérale du cortex temporo-pariétal Respect des aires corticales primaires, frontales et des NGC.

36 Hypoperfusion amygdalo-hippocampique bilatérale modérée

37 Les Démences Fronto-temporales Consensus sur les critères diagnostiques cliniques des Dégénérescences Lobaires Fronto-Temporales (DLFT) (Neary et al, 1998) Met à jour et élargit le consensus sur les DFT Se manifestent sous forme de 3 syndromes : - Démence fronto-temporale - Aphasie progressive non-fluente - Démence sémantique

38 DLFT = terme générique Dégénérescence progressive circonscrite Syndrome clinique déterminé par la distribution lésionnelle - comportement : lobes frontaux DFT - langage : Aphasie Progressive : lobes F-T Gauches Démence Sémantique : lobes Temporaux gauche : aspects verbaux` droits: aspects visuels (prosopagnosie)

39 Séquences graphiques

40 Maladie de Pick

41 DFT : IRM cérébrale

42 DFT : IRM cérébrale

43 Scintigraphie cérébrale (SPECT)

44 Scintigraphie cérébrale (SPECT)

45 APP: progression de l atrophie focale corticale périsylvienne G IRM 1 an après le début des symptômes (62 ans) IRM 4 ans après le début des symptômes

46 APP, 73 ans IRM pas d atrophie corticale focale visible SPECT hypodébit périsylvien gauche

47 DCL :Critères de diagnostic (1) Détérioration cognitive progressive retentissant sur la vie sociale et quotidienne avec prédominance de troubles de l attention et visuo-spatiaux Présence d au moins deux des signes suivants : 1. Fluctuation cognitive avec variation de la vigilance et de l attention 2. Hallucinations visuelles élaborées et récurrentes 3. Syndrome parkinsonien (sans NLP)

48 DCL : Critères de diagnostic (2) Signes évocateurs : Chutes à répétition Syncopes PC brèves Hypersensibilité aux NLP Délires systématisés et élaborés Hallucinations non visuelles Trouble du sommeil

49

50 Dat Scan : étude de la fixation du transporteur de la dopamine Sévère diminution, de la fixation des 2 putamen, plus discrète du noyau caudé droit.

51 MA : OBJECTIF THERAPEUTIQUE A Autonomie B Behaviour C Cognition

52 PRINCIPES THERAPEUTIQUES Stratégie pharmacologique cognition Comportement humeur anticholinestérasique Antidépresseur (IRSS) anticholinestérasique normothymique NLP, anxiolytique Stratégie non pharmacologique utilisation d un carnet / agenda = aide mémoire stabilité de l environnement pilulier sécurité du patient soins quotidiens Structures d accueil, aides au domicile, institution

53 Principes d action des IAC Acetyl CoA + Choline ChAT Choline Cellule gliale ACh BuChE R cholinergique nicotinique Neurone post synaptique ACh AChE AChE Choline + Acetate BuChE

54 Pourquoi traiter «tôt» Age = 75,3 years MMSE = 19 Reminyl 24mg/24mg 32mg/24mg Placebo/24mg Mean change from baseline in 11-item AD ADAS-cog/11 scores over 12 months Raskind et al. Neurology 2000;54:

55 Pourquoi traiter longtemps (ADAS-cog) Evolution moyenne du score ADAS-cog/11 par rapport à la valeur initiale (+/- erreur type) Valeur initiale Placebo à 12 mois 1 Estimation du déclin : équation de Stern 2 Galantamine / 24 mg Temps (mois) 1. Torfs K, Feldman M. Poster presenté au 7ème congrès Alzheimer International mondial, Washington 9 18 Juillet Stern RG et al. Am K Psychiatry 151: 3 Mars Truyen L, Kershaw P. Poster presenté au 7ème International Geneva Springfield, Suisse, Avril 2002

56 En conclusion, le diagnostic de la MA est un diagnostic positif Des traitements symptomatiques sont actuellement disponibles. le diagnostic de la MA peut se poser dès les stades débutant de la maladie

57 S agit- il de la maladie d Alzheimer? Les 10 signes d alerte (1) 1. Perte de la mémoire oublis inhabituels des évènements récents sans parvenir à sans souvenir augmentation de la fréquence des oublis 2. Difficultés à exécuter les tâches familières pouvant occasionner un abandon de certaines activités 3. Problème de langage difficultés pour trouver le mot juste remplacement par des mots génériques ou par un autre mot 4. Désorientation dans le temps et dans l espace 5. Appauvrissement du jugement le patient ne s en inquiète que rarement

58 S agit- il de la maladie d Alzheimer? Les 10 signes d alerte (2) 6. Difficultés face aux notions abstraites calcul sens symbolique de certaines dates ou lieux 7. Objets égarés, mal rangés 8. Changement d humeur et de comportement labilité émotionnelle, irritabilité apathie 9. Changement de la personnalité modification du rôle familial 10. Manque d initiative retrait social