Le traitement hypoglycémiant du diabète chez le sujet âgé

Transcription

1 Le traitement hypoglycémiant du diabète chez le sujet âgé

2 Contrôle des facteurs de risque Sujet sain monopathologique Sujet fragile Sujet dépendant Glyc à jeun <1.26 g/l HbA1c % TA 130/80 mmhg Contrôle du LDL chol Alimentation en santé et activité physique Glyc à jeun g/l HbA1c % TA 140/80 mmhg LDL chol? Prévention de la malnutrition Activité physique adaptée Glyc à jeun g/l HbA1c % TA /80 mmhg Prévention de la malnutrition Activité physique adaptée

3

4 Problèmes majeurs des reco 2006 Absence de borne inférieure Conséquences chez la personne âgée : Augmentation considérable de la prévalence des patients sur-traités On ne recommande que l intensification, jamais la décroissance du traitement On ne parle jamais de remplacement d un traitement inefficace

5 Importance de l évaluation gérontologique lors de la définition des objectifs Replacer le patient diabétique dans les catégories: prévention primaire fragilité dépendance lourde Redéfinir la place du diabète dans la polypathologie déterminant principal déterminant associé Attention, la dépendance lourde peut être associée à une longévité non négligeable

6 L hygiène de vie

7 Stratégie Principes généraux de toute intervention nutritionnelle: Évaluation de l état nutritionnel+++ Bénéfices attendus de l intervention nutritionnelle Modifications des habitudes alimentaires nécessaires pour atteindre l objectif

8 L alimentation du diabétique de type 2: ses objectifs 1 - Obtention du meilleur équilibre glycémique avec ou sans agents hypoglycémiants associés. 2 - Amélioration globale de l'équilibre nutritionnel. Équilibre pondéral. 3 - Prévention et traitement des complications métaboliques les plus fréquentes : - Hypoglycémies - Hyperosmolarité. 4 - Prévention et traitement des complications dégénératives : - néphropathie - HTA - maladies cardiovasculaires.

9 Alimentation Diabète : une maladie nutritionnelle, un traitement nutritionnel Objectifs pour les diabétiques fragiles la meilleure qualité dans l assiette: Fruits et légumes, au moins 3/j féculent à chaque repas protéines 1 à 1.2 g/kg/d laitages, au moins 3/j Stabilité pondérale ou reprise de poids des personnes dénutries

10 Alimentation Intervention de la diététicienne autant que possible adaptation des textures menus conseils individualisés Aide aux aidants et éducation thérapeutique du patient et des aidants Intervention des soins dentaires ++++

11 En institution Premier risque rencontré: La malnutrition protéino-énergétique Risque de carence en oligo-éléments pour les diabétiques: Zinc, Magnésium Avantage des institutions: Régularité des repas Modération habituelle des portions servies Alimentation habituellement équilibrée sur la journée et sur la semaine

12 En institution En pratique réserver le régime restrictif en graisses aux obèses (IMC>30) sauf si dépendants servir des glucides à chaque repas sans se préoccuper du type de glucides En nutrition entérale liquide, ne pas descendre au dessous de 200 g de glucides /j, apports énergétiques de 25 à 35 kcal/kg/j et 1 à 1,5 G de protides/kg/j

13 Intervention physique Promotion de l activité physique des patients fragiles sortir de chez soi : 6 min de marche par jour lever de chaise (séries de 6) Dépistage du risque de chute et rééducation entraînement en résistance rééducation posturale rééducation du schéma de marche Efficacité du contrôle glycémique (?), sur les possibilité d amélioration

14 Les produits hypoglycémiants oraux Chez le plus de 70 ans, seuil de prescription: HbA1c>7% Les inhibiteurs des a-glucosidases La metformine Les incrétines Les insulinosécréteurs Les inhibiteurs SGLT2 (non commercialisés en France)

15 Les antidiabétiques oraux et la personne âgée Les niveaux d expertise Le produit a -t-il montré son efficacité et sa bonne tolérance chez l adulte? Le produit se lie t-il aux protéines plasmatiques? Quel est son catabolisme? L élimination est-elle rénale ou hépatique? Connaît-on les particularités de la pharmacocinétique chez la personne âgée en bonne santé? Y a t-il eu des études de tolérance et d efficacité chez la personne âgée? pharmacovigilance

16 Les inhibiteurs des a-glucosidases Principe actif spécialité dosage posologie miglitol DIASTABOL 50mg 100mg 50 à 300mg/j acarbose GLUCOR 50mg 100mg 150 à 600mg/j

17 Mode d action Inhibiteurs allostériques des alpha-glucosidases étalement de la courbe post-prandiale du glucose en début de traitement glucides au niveau colique diarrhée contre-indiqué si pathologie digestive Absorption intestinale des principes actifs toxicité hépatique anecdotique de l acarbose fixation faible aux protéines plasmatiques Élimination rénale contre-indiqué si clairance rénale < 25ml/mn Pas de contre-indication ni d adaptation de dose chez la personne âgée

18 Efficacité des inhibiteurs des alpha-glucosidases En monothérapie chez l adulte, diabète de 2 ans d ancienneté amélioration de HbA1C (-0,90%) dose dépendante En association chez l adulte, avec sulfamides, -0,85% avec metformine, -0,63% avec insuline, -0,54% Chez le sujet de plus de 75 ans aucun travail effectué, en pratique peu utilisées

19 Risque hypoglycémique Pas d hypoglycémie si inhibiteurs des alpha-glucosidases utilisé seuls si association avec insuline ou sulfamides potentialisation des effets hypoglycémiants ATTENTION: resucrage par du GLUCOSE car inhibition (retard) d absorption du saccharose

20 Biguanides: metformine Dénomination commune Metformine chlorh Metformine embonate Spécialité forme posologie GLUCOPHAGE Génériques du chlorhydrate de metformine Cp 500mg (390 mg) Cp 850mg (662,9 mg) Cp 1g (780) Cp 500mg (390 mg) Cp 850mg (662,9 mg) Cp 1g (780) 1 à 3g/j STAGID Cp 700mg (280mg) 2g/j Entre parenthèses l équivalent metformine (forme active)

21 Biguanides Mode d action Utilisation périphérique de glucose amélioration de la sensibilité à l insuline Production glucosée sus-hépatique inhibition de la néoglucogénèse + amélioration de la sensibilité à l insuline Absorption intestinale du glucose + ou - Amélioration du profil lipidique

22 Biguanides Non générateurs d hypoglycémie Limites d utilisation Insuffisance rénale Cl>60ml/min vidal, Cl>45ml reco internationales Cl>30 au Royaume Uni et adaptation de dose au dessous de 45 ml HAS recommende de baisser les doses entre 30 et 60ml mais pas clair de quoi se perdre ++++ Insuffisance cardiaque ou respiratoire État métabolique instable Effets gastro-intestinaux Doses requises < dose adulte Pas plus de 1,7 g/j, souvent 850mg de ch de metformine suffisent Effet sur le poids? Symptômes gastro-intestinaux surtout si surdosage ou ascension trop rapide de la dose Neutre sur le plan cognitif à posologie usuelle Simple d administration

23 Alcool et metformine Risque majoré d'acidose lactique lors d'intoxication alcoolique aiguë, particulièrement en cas de jeûne ou dénutrition, d'insuffisance hépatocellulaire. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool hors repas. (risque hypoglycémique) Possible carence en vit B12 au long cours

24 Efficacité de la metformine Méta-analyse: Johansen Diabetes Care1999: 22: 33-37

25 Chez le sujet âgé Gregorio, diab metab 1996;22:43-50

26 Les incrétines GLP-1 Secrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif ( iléum et colon) GIP Secrétée par les cellules K de la partie proximale du tube digestif ( duodenum) Stimule la libération d insuline glucosedépendante Stimule la libération d insuline glucosedépendante Supprime la libération de glucose par le foie en inhibant la sécrétion de glucagon dépendante du glucose Augmente la prolifération des cellules β chez l animal et dans des préparations d îlots humains Augmente la prolifération des cellules β chez l animal et la survie des lignées de cellules d îlots

27 Les incrétines Augmentent la sécrétion d insuline uniquement lorsque le glucose s élève ont un effet trophique sur le pancréas effet à long terme? Tumeurs ou protection de la cellule bêta et retard de la faillite pancréatique? pancréatite? Autre cancer? Tolérance cardiovasculaire à long terme?

28 Les Incrétines Analogues du GLP-1 injection Exenatide Dulaglutide Liraglutide Lixisénatide Inhibiteur de la DPPIV- (incretin degrading enzyme) oral Vildagliptine Saxagliptine Sitagliptine Linagliptine

29 Analogues du GLP1 Molécules de durées d action variables (allongées chez le sujet âgé)de quelques heures à une semaine Peu de données sur les plus de 70 ans Rien après 75 ans Problème de l effet central possible et non désiré sur l appétit (autre effet?) Plus de perte de poids et de troubles gastro-intestinaux chez les 70 ans (Liraglutide)

30 Analogues du GLP1 Ils ne sont pas des produits adaptés aux patients polypatholgiques Peu de données sur les plus de 70 ans Rien après 75 ans Problème de l effet central possible et non désiré sur l appétit (autre effet?) Plus de perte de poids et de troubles gastro-instestinaux chez les 70 ans Ces produits sont indiqués chez les obèses de grade II et plus (IMC>35kg/m2) Contre-indiqués si dénutrition, troubles gastro-intestinaux

31 Inhibiteurs des DPPIV- Prolongation de l action incrétine mais pas de la sécrétion Pas d effet de ralentissement de la vidange gastrique Pas de trouble gastro-intestinal Âge, Vildagliptine, expérience chez le plus de 65 ans et le plus de 75 ans, augmentation des concentrations plasmatiques, efficacité et bonne tolérance Saxagliptine pas d étude dédiée à la PA ni étude en sous groupe Sitagliptine expérience chez le plus de 65 ans, augmentation des concentrations plasmatiques Linagliptine essai chez plus de 70 ans en association avec sulfamides ou metformine (abstract ADA) pas de renseignement sur les concentrations plasmatiques, efficacité et bonne tolérance (non commercialisé en France)

32 Inhibiteurs des DPPIV- Insuffisance rénale? Vildagliptine, mi-dose pour tout type d insuffisance rénale Saxagliptine mi-dose pour IR légère ou modérée Sitagliptine mi-dose pour IR légère ou modérée Linagliptine pas d élimination rénale, pas de modification de posologie Schémas associant DPPIV- et insuline validés (sans remboursement) chez le sujet âgé intérêt très douteux Chez le très âgé, pourquoi ne pas diminuer la posologie?

33 Les insulinosécréteurs Sulfamides hypoglycémiants Insulinosécréteurs non sulfamidés glinides

34 Sulfamides hypoglycémiants (sulfonylurée) Pouvoir hypoglycémiant: Glibenclamide = Glimepiride > Glipizide > Gliclazide = Glibornuride Caractéristiques importantes: liaison forte aux protéines plasmatiques interactions médicamenteuses++++ catabolisme hépatique (dérivés + ou - actifs) élimination rénale+++ (sauf Glibenclamide, élimination rénale et biliaire) contrôle de la fonction rénale (et hépatique)

35 Sulfamides hypoglycémiants (sulfonylurée) Il n y a plus de produit à 1/2 vie longue: Produit à 1/2 vie courte ou moyenne: Glibenclamide DAONIL (5mg), HÉMI-DAONIL (2,5mg), DAONIL FAIBLE (1,25mg), EUGLUCAN 5 mg, MIGLUCAN 2,5 mg+génériques Gliclazide: DIAMICRON 80 mg, DIAMICRON 60 mg comprimé à libération modifiée, + génériques. Glimepiride: AMAREL 1 à 4mg +génériques Glipizide: GLIBÉNÈSE 5mg, MINIDIAB 5mg, risque majeur d hypoglycémies) + génériques, formes à LP ne sont plus commercialisées La demi-vie est allongée chez le sujet âgé, même à fonction rénale normale

36 Contre-indications Absolues : Hypersensibilité aux sulfonylurées ou sulfonamides, Insuffisance rénale ou hépatique sévère. Association avec Miconazole (voie générale, gel buccal) Relatives : Phénylbutazone Précautions d emploi Association avec Sulfamides antibactériens, fluoroquinolones, coumariniques, IMAO, chloramphénicol, certains hypolipémiants dont le clofibrate et le fénofibrate, pentoxifylline (à forte dose par voie parentérale), disopyramide IEC Béta-bloquants Attention si cl<40ml/min

37 Risque HYPOGLYCEMIES!!! 70% des hypoglycémies sont liées à sulfamides, particulièrement avec glibenclamide Liées à un surdosage augmentation de la fraction active: hypoalbuminémie compétition avec un autre médicament diminution de l élimination produit à durée de vie longue alcool erreurs hygiéno-diététiques absence de surveillance

38 Chez le sujet âgé de plus de 75 ans Démarrer toujours à la moitié des doses adultes palier de 7 jours entre chaque modification Ne pas dépasser la moitié de la dose maximale préconisée chez les adultes exemple: Daonil posologie maximale 10mg/j Amarel posologie maximale 2mg/j Diamicron 60mgLM ½ cp ou générique 30mgLM Grande vigilance pour glibenclamide et glimepiride

39 Les glinides ou insulinosécréteurs non-sulfamidés Répaglinide NOVONORM 0,5 à 2 mg récepteur différent des sulfamides mais effet identique principal intérêt: 1/2 vie: 0,6 heures chez l adulte donc prise avant chaque repas liaison forte aux protéines élimination biliaire interaction médicamenteuses à priori proche des sulfamides sauf antifongiques Peut être prescrit chez l insuffisant rénal Chez les patients de plus de 75 ans et l insuffisant rénal la demi-vie est allongée (jusqu à x 3) Ce produit peut donner des hypoglycémies plus de 24 h après son administration

40 Les glinides ou insulinosécréteurs non-sulfamidés Répaglinide NOVONORM 0,5 à 2 mg possibles hypoglycémies retardées +++ Mennecart M, Mondon K, Malherbe C, Constans T. J Am Geriatr Soc Dec;62(12):2460-2

41 Conduite du traitement chez le sujet âgé Régime adapté + activité physique si échappement glycémie post-prandiale?, état général?, surpoids?, fonction rénale? Âge++++ inhibiteurs des a-gluc, metformine, inhibiteurs de DPP4 si échappement insulinosécréteurs avec ou sans association si échappement Ne PAS monter les doses ou multiplier les associations insulinothérapie

42 Algorithme TTT anti-hyperglycémiant chez les patients âgés fragiles diabétiques de Type 2

43 recodiabètesinclair.jpg

44 Les inhibiteurs des SGLT2 Canagliflozine Dapagliflozine Empagliflozine Inhibiteur de la pompe Na/glucose rénale Augmente la glycosurie Effet attendu: diminution de la glycémie et perte de poids Ce ne sont pas des médicaments adaptés au sujet âgé! Pharmacovigilance: 101 cas de survenue d acidocétose chez des diabétiques de type 2 Pas d accord sur les prix à l heure actuelle en France

45 Signes de l insulinorequérance Asthénie, amaigrissement, Mauvais équilibre au long cours malgré un traitement oral à dose maximale (HbA1c >8%)

46 Les insulines Les insulines humaines (génie génétique) ordinaire début d action 30 à 45 min action 4 à 6heures Umuline ordinaire semilente début d action 30 à 45 min action 10 à 18 heures Umuline NPH Insulatard Les mélanges 30/70 Umuline profil 30

47 Les analogues rapide (Humalog, Novorapid, Apidra ) début d action 15 min action 4 heures rapide+semilente Humalog mix 25 Humalog mix 50 Novomix30 Novomix50 Novomix70

48 Les analogues lents Detemir : Levemir durée d action proportionnelle à la dose injectée (<23h)

49 Glargine : LANTUS, 100UI/ml ABASGLAR, 100UI/ml début d action 15 min action 23 heures Les analogues lents TOUJEO, 300UI/ml Profil plus plat Durée d action plus longue Équilibre atteint en 3 jours Pas d étude actuellement chez le sujet âgé

50 Insulinothérapie du sujet âgé, situations cliniques Hyperglycémie isolée sans déshydratation, sans signes associés N est pas une urgence essayer le traitement oral paliers de 7 jours

51 Mauvais contrôle au long cours du diabète par le traitement oral (HbA1C>8%) Robuste Première situation : «jeune vieux» obèse (<75 ans) : insuline ajoutée au traitement oral gardé à dose maximale (sauf sulfamide enlevé le soir) Administrée le soir au coucher Objectif : contrôler la glycémie du matin qui s élève à cause de l insulino résistance Réglée sur la GLYCEMIE DU MATIN et non du soir On ne règle pas la dose d un analogue lent sur la glycémie qui la précède immédiatement Utilisation de semi-lente ou de lente NPH glargine detemir En pratique situation rarement rencontrée après 80 ans,

52 Mauvais contrôle au long cours du diabète par le traitement oral (HbA1C>8%) pré-fragile à fragile Deuxième situation : Patient âgé en bonne forme mais fragile Mange moins le soir que le matin, glycémie du matin rarement très élevée, dépendance pour la réalisation des injections même si va bien On peut garder en traitement oral la metformine s il n y a pas de contreindication, arrêt des sulfamides (risque difficilement contrôlable d hypoglycémies), la question se pose pour les glinides et pour les inhibiteurs des DPPIV NE PAS faire l injection d une insuline lente le soir chez ces patients!

53 Mauvais contrôle au long cours du diabète par le traitement oral (HbA1C>8%) dépendant Troisième situation : Patient âgé en mauvais état général, dépendant Mange moins le soir que le matin, glycémie du matin rarement très élevée, dépendance pour la réalisation des injections, pour l alimentation, polypathologique On peut garder en traitement oral la metformine s il n y a pas de contre-indication, arrêt des sulfamides obligatoire ainsi que les glinides, la question se pose pour les inhibiteurs des DPPIV NE PAS faire l injection d une insuline lente le soir chez ces patients!

54 Adaptation du traitement 1. Maintenir une relative euglycémie à jeun post-prandiale courbes glycémiques profil insulinique 2. Agir à priori (en anticipatoire) et non à postériori (en compensatoire) établir un protocole de modification de dose adapté au patient Éviter à tout prix le YOYO

55 Mauvais contrôle au long cours du diabète par le traitement oral (HbA1C>8%) sujet fragile ou dépendant Quel schéma? Une insuline lente le matin pour les plus fragiles NPH car plus courte Éventuellement glargine ou detemir mais attention à la durée d action souvent trop longue On ne règle pas la dose d une lente sur la glycémie qui la précède immédiatement La plupart du temps au en court séjour gériatrique Pas de traitement oral associé Schéma à deux injections de mélange semi-lente plus ordinaire ou analogue rapide UMULINE profil 30 : la rapide couvre à peu près le repas du midi (d où la glycémie de 14 h), Problème éventuel sur correction à minuit Si difficultés faire un basal/bolus

56 Mauvais contrôle au long cours du diabète par le traitement oral (HbA1C>8%) En pratique si insuline sans traitement oral associé on prescrit 0,40 U/kg/j en deux injections (2/3, 1/3) Si pas d alimentation ou apports très faibles 0,20U/kg Les objectifs glycémiques sont compris entre 1 et 1,60 g/l à jeun et 2 g en post prandial On corrige les doses au fil des jours à priori en fonction des évènements passés On se méfie des glycémies basses (0,70-0,90) On rattrape les glycémies > 2,5 et > 3 g/l par des rapides et on intègre le lendemain les doses rattrapées dans le schémas de base On garde toujours le principe de PROPORTIONALITE

57 Les urgences métaboliques Acidocétose rarissime chez la personne âgée mécanisme: absence totale d insuline signe le diabète de type I HYPERGLYCEMIE + CETOSE + DESHYDRATATION + ACIDOSE Hyperosmolaire déclenchement identique aux états hyperosmolaires non diabétiques (perte d eau non compensée par l hydratation) facteur de risque: perte d autonomie +++, démence, infection chez le diabétique de type II: début: hyperglycémie + hyponatrémie état: hyperglycémie, hypernatrémie Hyperosmolaire diabétique HYPERGLYCEMIE (>30 mmoles), exceptionnelle acidose (RA ) Sinon, hyperosmolaire chez un diabétique

58 L hyperosmolaire L hyperosmolaire chez un diabétique se traite d une manière similaire à l hyperosmolaire chez un non-diabétique de l eau, de l eau, de l eau de préférence sous forme de soluté glucosé à 5% La glycémie peut s abaisser uniquement grâce à l eau apportée (prévention) l insulinothérapie doit être prudente, le patient peut être en hypoglycémie et toujours très déshydraté Augmenter de 20% ou plus la dose habituelle d insuline des 24h ou démarrer avec 0,4 U/kg/j pour ceux non insulino traités L évolution des premières heures prédit les 24 heures suivantes ATTENTION correction de l osmolarité plasmatique lente: 10mmol/24 heures car danger Œdème cérébral

59 Coma hyperosmolaire diabétique Mme X, 85 ans, pneumopathie, diabétique depuis 10 ans, hyperosmolaire: glycémie 30 mmoles/l Na+ 160 meq K+ 4 meq ph 7,2 RA 17 C est un coma hyperosmolaire, le déficité hydrique est très élevé, le besoin en insuline est aussi très élevé TTT hydratation 4 à 5l/24h G5% ou salé attention K+ après la 3ème h; attention correction osmolarité inf à 10 mosmol/24 heures Insuline 0 5unités/h 3h GD si >3,5g de 1U/H si entre 2,5 et 3,5 mêmes doses si entre 1,5 et 2 de 2U/H si entre 1,0 et 1,5 de 3U/H si < 1,0 stop et contrôle 1 H plus tard en dehors d hypoglycémie débit minimum 1 U/H

60 Coma hyperosmolaire diabétique TTT du coma hyperosmolaire Contrôle glycémie digitale toutes les 3 heures pendant 24 heures le premier contrôle permet souvent de prévoir la rapidité de correction et donc le rythme d administration de l insuline osmolarité et K+ à 6 heures puis toutes les 24 heures surtout éviter de faire faire le yoyo glycémique!!! Sortie de la phase aiguë en 24 à 48 heures selon la gravité

61 Coma hyperosmolaire diabétique Sortie du coma hyperosmolaire 1 ) Osmolarité normale ( entre 24 et 48 heures) 2 ) Alimentation possible Retenir les 6 dernières heures de la réa insulinique ex débit 2 U/H et glycémies acceptables 2 x 6 = 12 unités Transformer en besoins/24h ex 12 sur 6 heures besoins 48 U/j Répartir en 2 mélanges puis adapter

62 État hyperosmolaire chez un diabétique Le cas le plus fréquent Mêmes causes mais intervention plus précoce Hyperosmolaire avec glycémie aux alentours de 4 à 5 g/l, Na Meq/l Prévoir une dose journalière d insuline 20% plus élevée que la dose habituelle et répartir Faire une injection sous cutanée d analogue rapide toutes les 4 heures ou d insuline ordinaire toutes les 6 heures ou NPH toutes les 12H Adapter les doses selon les mêmes principes que dans le cas précédent: Glyc entre 1 et 2.00 pas de changement et passer à un schéma classique > 2 g ajouter 1 unité > 2,5 ajouter 2 unités > 3 g ajouter 3 unités Entre 0,7 et 1 g diminuer de 1 unité et passer à un schéma classique 0,6 et < ne pas faire l injection donner à manger et reprendre un schéma classique Hydrater Mêmes modalités de sortie Un schéma classique doit être repris au bout de 48h

63 Hyperglycémie sans déshydratation du sujet agressé Plaie - escarre Post-opératoire État critique (grand syndrome inflammatoire) Anorexie, dénutrition Insulinothérapie de soutien 1 injection de semi-lente le matin (015 à0.2 U/kg/j) puis adapter ou traitement intensif Attention à ne pas les traiter comme des échecs au long cours du traitement oral

64 Y a t-il une place pour le traitement intensif? Certains diabétiques âgés de type 2 n ayant plus du tout de réserve insulinique Difficultés d obtention d un équilibre glycémique (alternance hypo-hyper) Grande fragilité à l hyperosmolarité

65 Y a t-il une place pour le traitement intensif? Alimentation irrégulière, soins palliatifs anxiété des soignants, hospitalisation réveil de l interne de garde. hypoglycémies Insulinothérapie intensive dite «palliative»

66 Situations particulières Insulinothérapie intensive Dose d insuline à diviser par 2 1/2 débit insulinique de base: 1 ou 2 NPH ou 1 analogue lent 1/2 bolus d analogue (insuline rapide) au moment du repas ou après le repas problématique Adaptation glycémie à jeun on bouge la NPH ou l analogue lente glycémie post-prandiale on bouge l analogue rapide repas problématique algorithme de doses en fonction de la quantité ingérée et ça marche!

67 Les «vieux diabétiques et les types 1 Schémas complexes Les considérer comme à priori nécessaires Si nécessité de modifier dialogue avec le prescripteur Éléments du dialogue: Évaluation de la fragilité Cognition et dépendance Objectifs glycémiques Environnement social

68 Périodiquement réévaluer le traitement Surveillance HbA1c tous les 3 mois Glycémie à jeun Prévoir un appareil de lecture de glycémie à la maison même chez le patient sous traitement oral Intensifier le traitement si au dessus de la borne supérieure (8% ou 8,5%) Diminuer le traitement si au dessous de la borne inférieure, même si le traitement n induit pas d hypoglycémie

69 Périodiquement réévaluer le traitement Sortie d hospitalisation DANGER Risque maximal dans les 15 premiers jours Sur traitement ou sous traitement Passage à l insuline du fait d une pathologie aigue Envisager le retour au traitement antérieur Vie en EHPAD Modifications alimentation Arrêts des traitements

70 Conclusions 25% des diabétiques ont plus de 75 ans 4 grandes préoccupations : objectifs glycémiques, prise en compte de la comorbidité, sécurité du patient, choix des traitements Parmi les nouveaux traitements intérêt «à priori» des inhibiteurs des DPPIV (sécurité à court terme, efficacité) Traiter les autres de facteurs de risque vasculaires selon la volonté préventive Prescription à surveiller pour les fragiles et les dépendants (ceux qu on ne peut inclure dans les essais) Attention au sur-traitement de la glycémie et de l hypertension! Le plus grand danger réside en l absence de suivi

71 Références Guide pour la prise en charge du diabétique âgé, Groupe de travail Diabète du sujet âgé SFGG-Alfédiam, Médecine et Maladie Métaboliques, Hors série 1, vol Accessible en ligne sur le site de la SFD Indications et mise en route d une insulinothérapie après 85 ans, I Bourdel-Marchasson. Revue du Prat généraliste Recommandations européennes