Du gris clair au gris foncé. Xavier Poullias, C. Dechaud, E. Gontier, G. Bonardel, H. Foehrenbach

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1 Du gris clair au gris foncé Xavier Poullias, C. Dechaud, E. Gontier, G. Bonardel, H. Foehrenbach Service de Médecine Nucléaire du Val-de-Grâce, Paris le 13/04/2010

2 Femme de 60 ans: cancer du sein Cas clinique 1

3 Cas clinique 2 Homme 48 ans: Adénocarcinome du sigmoïde é r P n e s n it o ta M A R P A EN

4 Cas clinique 3 Femme de 63 ans: tumeur carcinoïde du grêle en F-DOPA

5 Femme de 32 ans, Ca125=1579 UI/mL Cas clinique 4

6 Homme 45 ans douleurs abdominales Cas clinique 5

7 Homme de 20 ans Cas clinique 6

8 Anatomie péritoine Fonction: - assurer le glissement des viscères grâce à une mince lame lubrifiante qu'il contient. - maintenir les organes en place - servir de structure porteuse aux vaisseaux et nerfs des organes Organes intra péritonéaux: ovaires, trompes de fallope Organes péritonisés: estomac, foie,1/3 sup du rectum, pylore,jéjunum, iléon, appendice,rate,colon Organes rétro péritonéaux: pancréas, vésicule biliaire, canaux biliaires, rectum, aorte,vci, surrénales, reins, uretères, vessie

9 Définition Carcinose péritonéale=envahissement néoplasique secondaire du péritoine Tumeurs primitives: ovaire, pancréas, estomac, intestin, foie et voies biliaires ou sein =2/3 origine digestive Evolution métastatique de la maladie=mauvais pronostic.

10 Voies de dissémination -par contiguïté -diffusion péritonéale (à travers les séreuses) -voie hématogène -voie lymphatique (sous-phrénique, du grand épiploon)

11 Clinique -AEG -Douleurs abdominales -Ascite -Syndrome occlusif Biologie: augmentation des marqueurs: Ca 19-9, Ca 125 et ACE

12 TDM Ascite Épaississement des parois Nodules: Gouttière pariéto-colique, cul-de-sac de Douglas, sousdiaphragmatique avec empreinte sur le foie («scalopping»),«gâteau épiploïque» Infiltration graisse péritonéale :zone rétractile, aspect spiculaire, anses accolées, fixes Signes associés: Adénopathies +/- calcifiées, en particulier en cas de cancer muco-sécrétant d'origine ovarienne ou plus rarement colique.

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16 Femme de 60 ans: cancer du sein Cas clinique 1

17 Cas clinique 2 Homme 48 ans: Adénocarcinome du sigmoïde é r P n e s n it o ta M A R P A EN

18 Cas clinique 3 Femme de 63 ans: tumeur carcinoïde du grêle en F-DOPA problème de recalage

19 Homme de 67 ans: cancer 1/3 supérieur de l oesophage

20 Femme 65 ans Ca 125=210, ACE=10, SUVmax=14, adénocarcinome ovarien droit peu différencié

21 Diagnostics différentiels Tumeurs malignes: -Lymphome -Mésothéliome -Pseudomyxome (maladie gélatineuse) -Cancer péritonéal primitif Tumeurs bénignes: -Panniculite mésentérique -Tuberculose péritonéale

22 Cas cliniques 4 et 5 Mésothéliome Diagnostics différentiels Femme de 32 Ans, Ca125=1579 UI/mL, SUVmax=11, Tuberculose Péritonéale

23 Cas clinique 6 Lymphome de Burkitt péritonéal, pleural et médiastinal homme de 20 ans Diagnostic différentiel

24 Fixation φ Femme 44 ans: douleur abdominale gauche A gauche: Léiomyome de la paroi abdominale (SUV à 26) A droite: Fixation φ (SUV 6), kyste ovarien En préménopause: fixation φ ovarienne en phase lutéale (J14-J21).

25 Graisse brune péri-rénale donc bon recalage Nb:Splénose Patient sous Metformine (2nd passage)

26 Sensibilité et spécificité du TEP-FDG Seuil de détectabilité: -Large volume tumoral -Grisaille avec infiltration diffuse -Nodules péritonéaux focaux taille importante: cm -Gâteau épiploïque Faux négatifs: nodules < 5 mm

27 Comparaison TEP-FDG et TDM 23 carcinoses péritonéales prouvées histologiquement ou suivies radiologiquement et cliniquement (cancers gastriques, ovariens, surrénaliens) en 2003 Hypermétabolismes focaux, hypermétabolisme diffus abdominal

28 Comparaison TEP-FDG et TDM (2) 35 patients dont 18 atteints de carcinose péritonéale Sensibilité TEP 66% TDM non injectée 22% Value of 18F-FDG PET in the detection f peritoneal carcinomatosis Akiko Suzuki et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31: DOI /s y

29 Comparaison TEP-FDG et TDM injectée (3) 30 patients en préopératoire d une carcinose péritonéale: TDM injectée et TEP-FDG Sensibilité TEP 54% TDM injectée 82% Evaluation préopératoire de la carcinose péritonéale : comparaison du scanner et du PET-scan C. Dromain et al.-francophones de pathologie digestive en 2006

30 Comparaison TEP-FDG et TDM non injectée (4) 40 patients dont 22 atteints d une carcinose péritonéale Sensibilité TEP-TDM 86% TDM non injectée 27% Ascite maligne SUVmax=6.52 +/-3.63, Ascite bénigne SUVmax=3.49 +/ (la plupart <3 sauf 2 BK et 1 péritonite bactérienne) Miao Zhang et al. The Role of 18F-FDG PET/CT in the Evaluation of Ascites of Undetermined Origin THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE Vol. 50 No. 4 April 2009

31 Résumé Se TEP-TDM TEP TDM (+) 27

32 Traitement Le traitement -symptomatique -étiologique -«Debulking» et CHIP

33 Indications du TT -Etat général -type histologique (grading de Sugarbaker et Ronnett) tumeur primitive (colon, ovaire) Ex: gastrique, colo-rectale (CI: pour ADK pancréas et voies biliaires) -index de carcinose péritonéale <20

34 Score de 1 à 3 puis Σ sur les 13 régions: -extension de la carcinose et pronostic de la réponse -résection chirurgicale

35 Péritonectomie: Debulking ou cytoréduction But: Exérèse macroscopique -de tous les foyers tumoraux qui sont visibles à l œil nu -l épiploon : le «tablier de graisse» qui pend à l estomac et drape les intestins et qui est souvent porteur de tumeur. -autres organes atteints si nécessaire

36 Péritonectomie: Debulking ou cytoréduction Limites: -de tous les foyers tumoraux qui sont visibles à l œil nu (maladie résiduelle <2 mm) -grêle restant (1 m + valvule de Bauhin ou 1.5 m), -pas d atteinte adhérente au pédicule hépatique, ni au mésentère

37 CHIP But: Exérèse microscopique Avantages: -Localisée donc moins d effets secondaires, -Quantités beaucoup plus grandes (concentrations jusqu à 100 fois + importantes que via une perfusion), M A R P Meilleure pénétration dans les tissus et augmenter l effet cytolytique ena n chauffant à 42 C. it o a t n e s é Pr EN

38 Conclusion -Rechercher les signes de carcinose -Connaître les diagnostics différentiels et fixations φ -Localiser et décrire l atteinte péritonéale