La syncope aux urgences

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1 La syncope aux urgences Dr PapaïoannouG /Dr M Lainé PH service de Cardiologie Hôpital Saint-André CHU de Bordeaux Formation DESCMU 06/01/2016

2 Plan Général EPIDEMIOLOGIE DEFINITIONS METHODE D ANALYSE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE STRATIFICATION DU RISQUE PRONOSTIC CONCLUSION

3 Notions d Epidémiologie 1 à3 % des motifs d admission aux urgences % d explorations approfondies impact économique Mortalité morbidité altération de la qualité de vie Incidence cumulée sur la durée de vie : 35% Sex ratio = 1

4 Les PC brèves aux CHU de Bordeaux Données 2013 pour SAU de Saint-André et de Pellegrin 2.6% des admissions au SAU 32% d hospitalisations

5 Définitions Fait partie des Pertes de connaissance Transitoires C est une perte de connaissancedue àune hypoperfusion cérébrale globale et transitoire, caractérisée par un début rapide, une durée brève, une perte du tonus postural et une résolution spontanée complète. Dc clinique basésur l interrogatoire du sujet et des témoins

6 Définitions suite Pré-syncope: démarrage d une syncope sans arriver jusqu à la perte de connaissance. Notion beaucoup plus discutable etimprécise

7 AIT carotidien Vertige Intoxications Désordres métaboliques AIT vertébro-basilaire Narcolepsie Cataplexie

8 Le score de Sheldon pour différencier crise comitiale et syncope JACC 2002 ;40:142-8 QUESTIONS POINTS (si oui) morsure de la langue? + 2 sensation de «déjàvu ou jamais vu»avant la crise? + 1 stress émotionnel avant la crise? + 1 rotation de la tête pendant la crise? + 1 absence, posture inhabituelle ou secousses anormales des membres pendant la crise ou amnésie post-critique complète? + 1 confusion post-critique? + 1 crises d éblouissement ou de vertiges? - 2 sueurs avant la crise? - 2 crise favorisée par une station debout ou assise prolongée? - 2 Crise comitiale vraisemblable si le score est > = 1 et Syncope si le score est < 1.

9 Syncope versus Epilepsie SYNCOPE Nausées Froid, sueurs AVANT LA PDC EPILEPSIE Aura (visuelle, auditive, olfactive) Cri PENDANT LA PDC SYNCOPE Pâleur +++ Perte du tonus Mvt tonico-cloniques brefs, débutant après la PC EPILEPSIE Mvt tonico-cloniques dès le début, prolongés Mvt automatiques Visage convulsionné Morsure de la langue

10 Syncope versus Epilepsie APRES LA PDC SYNCOPE Pâleur, Asthénie, nausées RAS EPILEPSIE Confusion Amnésie Courbatures du lendemain Incidence annuelle des crises comitiales inaugurales : épisodes / habitants Incidence annuelle des syncopes inaugurales: 620/ habitants

11 Anamnèse ATCD familiaux de MS Circonstances La phase prodromique La phase syncopale La phase post-syncopale Bilan initial Clinique(dyspnée, souffle, examen neuro ) Test d hypotension orthostatique TA couché debout 3 min Positif : de la PAS 20mmHg de la PAD 10mmHg après 3 min d orthostatisme

12 Bilan initial suite ECG : Fréquence Troubles conductifs AV (PR) ou intrav (durée du QRS) Séquelle de nécrose? Ischémie? Espace QT corrigé Le MSC Indication : syncope après 40 ans Contre-indications: souffle carotidien, AVC ou IDM de moins de 3 mois Réalisation: 5-10sec, de façon alternée avec ECG en continue Positif: pause 3sec ou baisse de la PAS d au moins 50 mmhg

13 Autres examens dans le contexte des urgences? SCANNER cérébral: pas d indication en dehors du traumatisme crânien Apport diagnostic 2 à4% EEG: que si ATCD d épilepsie ou éléments cliniques en faveur Apport diagnostic 1% Bilan sanguin: systématique sauf syncope vagale typique récidivante

14 AU TERME DU BILAN INITIAL 35-55% de diagnostics étiologiques établis Sheldon, Canadien Journal of Cardiology 2011 Dc Etiologique des syncopes aux urgences: 43% syncope vasovagale 14% de syncope cardiogénique 43% d absence de diagnostic

15 AU TERME DU BILAN INITIAL DIAGNOSTIC De Diagnostic Orientation adaptée Stratification du risque

16 Les grands tableaux cliniques à valeur diagnostic La syncope réflexe Vaso-vagale Situationnelle Hypersensibilité du sinus carotidien L hypotension orthostatique Primaire (dysautonomie) Secondaire(déplétion, TTT) La syncope d origine cardiaque Mécanique Rythmique Ischémique

17 La syncope réflexe Réponse transitoirementinadaptée du SNA, sous l effet d un trigger la théorie ventriculaire

18 La syncope réflexe suite Forme cardioinhibitrice ou asystolique Forme vasoplégique pure

19 La syncope réflexe suite Forme mixte Syncope situationnelle

20 La syncope réflexe: éléments en faveur Absence de cardiopathie Longue histoire de récurrences Trigger Prodromes Associée à des nausées-vomissements Phase per-prandiale ou post-prandiale Pronostic excellent

21 Syndrome du sinus carotidien Définition: Syncope + Hypersensibilitédu Sinus Carotidien Définition de l HSC = pause > 3sec et/ou PAS de 50mmHg au massage sino-carotidien (MSC) Personnes âgées ++, mouvement du cou Forme vasoplégique, cardioihibitrice et mixte

22 Syncope vagale Atypique Syncope reflexe sur un terrain de défaillance du SNA Apanage des personnes âgées Phase périprandiale Absence de prodromes Moins bon pronostic => fractures++

23 L hypotension orthostatique Incapacitédu SNA àmaintenir la PA en position debout. Norme arbitraire. REACTION 1. HTO primaire TACHYCARDISANTE ou dysautonomique AU TEST D ORTHOSTATISME Maladie neurodégénératives Sd paranéoplasique HTO SECONDAIRE PEU OU PAS D ACCELERATION 2. HTO secondaire HTO PRIMAIRE Sans anomalie du SNA: déshydratation, iatrogénie, anémie, insuffisance surrénalienne Sur anomalie du SNA: diabète, personnes âgées, alcoolisme

24 La Syncope Cardiaque Mécanique Rythmique Ischémique

25 La Syncope Mécanique Par diminution du débit aortique Rétrécissement aortique serré Myocardiopathie Hypertrophique obstructive Embolie pulmonaire Tamponnade

26 La syncope rythmique Attention au QT

27 Le syndrome de Brugada

28 p1

29 Diapositive 28 p1 VA paroi libre du Vd papaiog; 24/06/2010

30

31 Ischémie myocardique et syncope TV FV àla phase aigue d un SCA Syncope vagale de l IDM inférieur Le BAV ischémique La défaillance hémodynamique sur SCA ou sur angor de Prinzmetal

32 Arythmie ventriculaire sur ischémie myocardique aigue

33 Pronostic Aussi bien le pronostic que la cause dépendent du terrain (STePS Study, JACC 2008; EGSYS2 follow-up study, Eur Heart J 2009) 1.Pc des patients vus aux urgences Mortalité de 7-30j : 0.7% Mortalitéà1 an: 10% Evénement sévère non fatal durant le séjour: 7.5% Evénement sévère non fatal de 7-30j: 4.5% (Sheldon, Canedian Society of Cardiology 2011)

34 Pronostic 2. Pronostic suivant la cause HypoT Orthostatique: Risque de décès x 2 (Naschitz J, Postgrad Med J 2007) Syncope reflexe chez les jeunes Pronostic excellent (Soteriades ES, NEJMed 2002) Syncope Cardiaque: risque de mort subite Mortalité> 10% à6 mois

35

36 Quand le diagnostic ne peut être établi aux urgences? Hospitaliser? Rassurer et RAD? Bilan en consultation ou HDJ? Nécessitéde stratification du risque

37 Les scores ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

38 Stratification clinique du risque (d après les recommandations ESC 2009) Eléments en faveur d une syncope bénigne: Ancienneté des malaises Contexte «vagal» Prodromes typiques Position debout Symptomatologie vagale en récupération Absence de cardiopathie

39 Stratification clinique du risque (d après les recommandations ESC 2009) En faveur d une syncope grave: Absence de prodromes Sensation de tachycardie ou d arythmie avant la PC Notion de mort subite familiale!! Syncope en position couché ou pendant un effort Notion de douleur thoracique Cardiopathie connue ou suspectée (ECG anormal) Anémie

40 PRISE EN CHARGE D UNE SYNCOPE Anamnèse, Examen Clinique Pressions Artérielle couché debout ECG Massage sino-carotidien Diagnostic évident TTT spécifique Pas de Diagnostic évident Risque élevé STRATIFICATION DU RISQUE Risque faible Cause cardiaque suspectée Syncope d effort-palpitations avant syncope Syncope en position couché ATCD fam de mort subite TV non soutenue QRS larges Bradycardie < 50/min (sans ttt bradycardisant et non jeune sportif) Sd de Wolf Parkinson White, Sd de Brugada, Sd de repolarisation précoce ou ECG en faveur d une DAVD QTc > 440ms ou < 340ms Ondes Q de nécrose Co-morbidité Anémie sévère, anomalies ioniques Syncopes récidivantes, vulnérantes Bilan en ambulatoire ou en HDJ Stratégie diagnostique rapide en hospitalisation 1 er épisode ou syncopes rares Arrêt du bilan et réévaluation si récidive Algorithme issu des recommandations Européennes 2009

41 Conclusion Bien interroger +++ Poser le diagnostic de syncope Rechercher un diagnostic étiologique Stratifier le risque Elément devant figurer dans l observation: ATCD familiaux de mort subite Douleur ou palpitation avant la PC Résultats du test d hypotension ECG avec QT corrigé

42 ENREGISTREUR IMPLATABLE : REVEAL Réduction du nombre de syncopes inexpliquée 10%

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