Aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques des réations aux médicaments. N.Gunera-Saad

Transcription

1 Aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques des réations aux médicaments N.Gunera-Saad

2 Définition et mécanismes Toxidermie = Réaction cutanée aux médicaments Accidents d allure immédiate Urticaire / Érythème ÿdème de Quincke / Angiþdème Choc anaphylactique Accidents d allure retardée Mécanisme immunologique ou nonimmunologique.

3

4 Accidents d allure immédiate

5 Classification de Ring et Messmer Grades Signes Cutanés + + +/- +/- Respiratoires - Toux, Spasme Arrêt dyspnée Cardiovasculaires - ÿ FC Choc Arrêt þ TA Digestifs - Nausées Diarrhées +/-

6

7

8

9 CLINIQUE Démarche diagnostique

10 Imputabilité Sévérité Délai/prise Médicament(s) Dose-dépendance Urticaire chronique Atopie HSI HS allergique médiée par IgE (< 10%) Fréquente <1h 1seul Non Non Non Intolérance HS non allergique (> 90%) Rare >1h Plusieurs Oui Oui Oui

11 Démarche diagnostique CLINIQUE TESTS CUTANES HSI BIOLOGIE HSNA

12 Tests cutanés

13 PRICKS TESTS Réalisation

14 INTRA DERMO REACTIONS Réalisation 0.05 ml

15

16 Urticaire et angioedème Paraclinique Prick/ IDR Ig E spécifique T.activation basophiles histaminolibération réintroduction HSI HS allergique médiée par IgE (< 10%) positifs oui positif oui CI Intolérance HS non allergique (> 90%) négatifs négatifs négatif non Oui, sous anti-h1

17 Accidents d allure retardée

18 Formes cliniques Le plus fréquent: Tox. Érythémateuse (exanthèmes, t. maculo-papuleuse) Sévères: Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) Syndrome d hypersensibilité médicamenteuse (DRESS sd) EP, ectodermose pluriorificielle, Stevens-Johnson et Lyell Localisées: EPF Sd Baboin Photodéclenchées: phototoxicité, photoallergie Mimant dermatoses: Vasculite, Pseudolymphome, sweet, toxidermie lichénoïdes...

19 Démarche diagnostique CLINIQUE TESTS CUTANES HSNA BIOLOGIE HSR

20 Toxidermie maculo-papuleuse 90% des toxidermies 7 à 21 jours après première exposition 48h après si déjà sensibilisé

21 Toxidermie maculo-papuleux Début fréquent plis coudes et genoux et sur le tronc puis extension; parfois érythrodermie ý fièvre, prurit, hyperéosinophilie Guérison desquamation avec 1 sem

22 Toxidermie maculo-papuleux Médicaments inducteurs: ATB (péni, sulfamides, céphalo, antibk), anticomitiaux, allopurinol, sel d or, captopril et AINS, phénothiazine

23 Tests cutanés

24 PATCHS TESTS Matériel Témoin cupule vide, vaseline. Témoins SLS 0.25% 0.5% Véhicule

25 PATCHS TESTS Réalisation

26 Lecture des Patchs selon les critères de l ICDRG (-): réaction négative. (+?): érythème discret: réaction douteuse. (+): érythème, infiltration discrète et papules éventuelles: faible réaction. (++): érythème, infiltration, papules et vésicules: réaction importante. (+++): érythème intense, infiltration, vésicules coalescentes, parfois bulle: réaction très importante. (Ir): aspect irritatif.

27 Patch tests Clamoxyl Nacl clamoxyl vaseline 10% Péni G Oracilline Ticarpen Oracilline

29 PEAG (Pustulose Exanthématique Aigue G alisée Délais : Svt <2jours si sensibilisé. (2 à 3 sem si 1ère exposition) Bio: hyperpnn ou Eo, hypoca, insuf rénale Guérison rapide (< 15 jours) Mortalité:5%

30 PEAG (Pustulose Exanthématique Aigue G alisée ATB (pénicillines et macrolides), carbamazépine, Icalciques. hydroxychloroquine, mercure, terbinafine, dexamethasone Sulfamethoxazole Clamoxyl eldene Patch +: 80% Penicilline G

31 DRESS ou SHM Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms Sd d Hypersensibilité Médicamenteuse Délai: 2 à 6 sem AEG, T ÿdème visage (périorbitaire) et cou polyadp, HPSMG FDR: afro-américain, ATCD perso ou fx

32 DRESS Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms Bio: Hyperéosinophilie (>1500), lymphocytes hyperbasophiles Atteinte viscérale: foie, rein, SNC cardiaque, poumon, thyroïde, oculaire, digestive ) Pronostic: 10%

33 DRESS ou SHM Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms Sd d Hypersensibilité Médicamenteuse Guérison: 15j ms parfois 6 sem Physiopathologie: réactivation ou primoinfection HHV6

34 DRESS ou SHM Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms Sd d Hypersensibilité Médicamenteuse Médicaments inducteurs: allopurinol, antiepileptiques aromatiques (phénytoine, carbamazepine, phénobarbital), minocycline, sulfamides ATB. AINS, metronidazole, sels d or, dapsone, IEC, antirétroviraux, inhibiteurs calciques, ranitidine, thalidomide

35 Formes avec décollement cutané Erythème polymorphe Ectodermose pluri-orificielle Syndrome de Stevens-Johnson Syndrome de Lyell ou nécrolyse épidermique toxique.

36 Ectodermose pluri-orificielle Étiologie médicamenteuse, ou infectieuse Délai: 10 à 20 j ou 48H

37 Cocarde typique Erythème Polymorphe Majeur Pr Lars French, Genève Étiologie infectieuse: Herpès, mycoplasma pneumoniae

38 Syndrome de Stevens Johnson (SSJ) Cocarde atypique, macules Pr Lars French, Genève

39 Sd de Stevens-Johnson Médicaments: Sulfamides antibactériens, anticomitiaux, allopurinol, antirétroviraux. AINS (pyrazolés, oxicams), ATB (quinolones, péni, céphalo). < 10% surf. Corp Risque: Mortalité: 5 à 15%

40 Nécrolyse épidermique toxique (NET) FDR: VIH, lupus, greffe moelle, ATCD de lésions cérébrale traitée par chir ou rthie > 30% décollement Risque: 0.4 à Mortalité: 30% Guérison: 3-6 sem Risque de séquelles oculaires

41 Nécrolyse épidermique toxique (NET) ou Sd de Lyell Atteinte viscérale: hémato, pulmonaire (nécrolyse), foie, TD, pancréas. Pr Lars French, Genève

42 Urbanyl Tégrétol Patch tests: retrait à 10h, lecture à 12h

44 EPF (Eryhtème Pigmenté Fixe) Délai: qqes h après la prise, < 2 jours Récurrence: idem ý extension

45 Patch test tétrazépam (Panos) Tétrazépam Nacl Piroxicam 1% Tétrazépam vaseline Piroxicam 10%

46 EPF (Eryhtème Pigmenté Fixe) Médicaments inducteurs: Anticomitiaux (barbituriques, carbamazepine), sulfamides, cyclines, antalgiques (pyrazolés, aspirine, paracétamol). Carbocistéine Orientation selon siège: Génitale: cyclines Tronc et mbes: antalgiques Lèvres: sulfamides ATB Atteinte généralisée: anti convulsifiants

47 Sd babouin Pas de SG Délai: qqes h ou jours ATB (péni, macrolide, neomycine), heparine, aminophylline, pseudoephedrine, terbinafine, immunoglobulines, AINS, Mercure, nickel.

48 Toxidermie flagellée Bléomycine

49 Le plus fréquent: Formes cliniques Tox. Érythémateuse (exanthèmes, t. maculo-papuleuse) Sévères: Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) Syndrome d hypersensibilité médicamenteuse (DRESS sd) EP, ectodermose pluriorificielle, Stevens-Johnson et Lyell Localisées: EPF, Sd Baboin, toxidermie flagellée Photodéclenchées: phototoxicité, photoallergie Mimant dermatoses: Vasculite, Pseudolymphome, sweet, toxidermie lichénoïdes...

50 Réaction de photosensibilité Phototoxiques: Ts individus (Médicament + soleil) Zone exposée uniquement Érythème, œdème, ý bulles Quelques heures post exposition Photoallergiques Chez sujets sensibilisés uniquement Débordent zone exposée Éruption oedémateuse, eczematiforme Délai: 5-21j ou 24h

51 Réaction de photosensibilité Réactions phototoxiques Cyclines, AINS (kétoprofènes), quinolones, amiodarone, phénothiazines, chlorpromazine, 5-FU, psoralènes, INH, Thiazidiques Réactions photoallergiques: Topiques: prométhazine, acide paraamino-benzoïque. Systémiques: AINS, diurétiques thiazidiques, sulfamides, griséofulvine, phénothiazine

52 Réaction de photosensibilité Photoallergie Ketum

53 UV Kétoprofène Kétoprofène Acide tiaprofénique

54

56 Vasculite médicamenteuse

57 Sd de Sweet Velcade

58 Toxidermie lichénoïde

59 Mais aussi Pemphigus induit Lupus induit Pseudo-lymphome Acné Psoriasis

60 Conclusion Tous les médicaments peuvent être inducteurs d une hypersensibilité allergique ou non allergique. Diagnostic parfois difficile: Une toxidermie peut reproduire la plupart des dermatoses. Pas de spécificité.

61 HSI HSNA HSNA HSR

62 CAS CLINIQUES HS IMMEDIATE HS RETARDEE HS DE TYPE III

63 CAS N 1 HS IMMEDIATE

64 Madame M., 65 ans ATCD: Atopie familiale et personnelle (asthme, rhinite) Rappel accidents: 2003: Clamoxyl: UAG qqes min après 1er cp nov 2005: Clamoxyl: dyspnée, malaise, diarrhée, vomissements, qqes min après 1er cp. Hospitalisée pour test en janvier 2006

65

66 Madame M.: biologie IgE spécifiques Clamoxyl: + à 0.7 ku/l. CD203c Clamoxyl: + Batterie ÿ-lactamines

67 céfuroxime céfaclor céfalexine céfatrizine

68 ceftriaxone ceftazidime ampicilline piperacilline

69 2 3 Ceftriaxone Moxalactam Cefpirome Cefpodoxime Cefixime Meropenem Imipenem ALIGN CSO Tazobactam Sulbactam Acide clavulanique Cefsulodine Cefuroxime Cefepime Ceftazidine Bacampicilline Pivampicilline Loracarberf Ceftizoxime Cefotaxime Amoxicilline Cefatrizine Ampicilline Cefradine Cefaclor Cefadroxil Cephalexine Aztreonam Cefoperazone Piperacilline Oxacilline Cloxacilline Penicilline V Penicilline G Mezlocilline Ticarcilline Cefotetan Cefotiam Cefamandole Cefazoline Cefapirine Cefoxitine Cefalotine

70 Conclusion HSI clamoxyl Réactivité croisée famille 2 et 3. Contre-indications à toutes les ÿ-lactamines sauf Orelox et Rocéphine réintroduites avec bonne tolérance.

72 CAS N 2 HS RETARDEE

73 Cas N 2: Monsieur L. 65 ans Hospitalisation pour exploration de réaction aux pénicillines ATCD: Pas de terrain atopique IDM Néo prostate (chirurgie)

74 Cas N 2: Monsieur L. 65 ans Rappel de l accident: Amoxicilline: 48h après début du ttt Exanthème maculo-papuleux généralisé + hyperthermie à 40 Régression à l arrêt de l ATB en 10 jours avec desquamation. Pentasa et Flagyl: urticaire Tests cutanés: patch test clamoxyl : +

75 IDR: lecture à 72h.

76 Bristopen (Oxacilline) Totapen (ampicilline) Penglobe (Bacampicilline)

78 Cas N 2: conclusion HSR Clamoxyl. Réactivité croisée avec Bristopen, Penglobe et Totapen. Réintroduction Orelox et Rocephine avec bonne tolérance. Contre-indication à toutes les ÿ-lactamines sauf Orelox et Rocephine.

79 Cas N 2: conclusion Actuellement 17 patients HSR clamoxyl (depuis 2003) Réactivité croisée possible avec famille 2 et 3. Aucune réactivité croisée avec famille 1.

81 CAS N 3 HS DE TYPE III

82 HYPERSENSIBILITE DE TYPE III Salma KTIOUET-ABASSI

83 Mme J. 26 Antécédents: Atopie: dermatite atopique, rhino conjonctivite allergique Asthme d effort. Hyper éosinophilie (3 à 4 giga/l) en cours de bilan Urticaire aigue généralisée quelques heures après la prise de Zeclar* (clarithromycine). Pas d urticaire chronique.

84 2002 une heure après prise CEFAPEROS Urticaire aigue généralisée Palpitations Céphalées Diarrhées, Nausées, vomissements Tremblement des extrémités Pas de signes de gravité Résolution spontanée en quelques heures

85 Juillet 2006 (A4) Tests cutanés CEFAPEROS : négatifs Rappel 1/10 : parfaitement tolérée en immédiat mais.. Trois heures après : Asthénie Vertiges, frissons Nausées, diarrhées Arthralgies Urticaire Pas de signes de gravité Acmé 4 heure, durée 72 heures HS de type III ou intolérance?

86 Septembre 2006 Tests cutanés CEFAPEROS : négatifs IgE totales: 355. IgE spécifiques Pénicillines: négatifs Elispot INF g.: négatif TAB: négatif Clinique fortement évocatrice d une HS allergique mais pas de tests biologiques fiables pour diagnostiquer HS III.

87 Novembre 2006 Réintroduction CEFAPEROS ( doses A,B,C): très bonne tolérance clinique immédiate Mais. Apparition de complexes immuns circulants trois heures après la dernière dose (23kU/l contre 7kU/l à son entrée) et apparition de douleurs abdominales, nausées, frissons 48 heures après

88 Allergie au CEFAREROS par hypersensibilité de type III Contre indication de toutes les bêta lactamines Réintroduction de ROCEPHINE et ORELOX avec dosage du complément en HdJ.

89 pas de tests cutanés pour dépister l HS III Intérêt du dosage du complément et CIC avant et après tests cutanés et réintroduction à visée diagnostique 3 patients dans le service (1 FQ, 2 Péni)