Anesthésie du pa.ent épilep.que. Mélanie Dupont JARP 12 juin 2013

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Edgar Jacques
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1 Anesthésie du pa.ent épilep.que Mélanie Dupont JARP 12 juin 2013

2 Angelina 8 ans Crise préopératoire: je l endors? je l endors comment? que dois savoir pour l endormir?

3 Généralités sur l épilepsie Maladie chronique SNC fréquente Tous les âges Survenue en post opératoire fréquente

4 5&(4+41(#)"6")$,'7(80+#)*+),-.#"%)',(/#,.0+#) ")9):;<) ) ==)74($#$)) ) >)?),6$%6,'4-%6(4#$)@>A;)BC)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%%$&'!(&$%)*!(&+,-!./0/ !

5 Physiopathologie Décharge hypersynchrone rythmée et répétée de neurones Crise convulsive si signes moteurs EEG : aclvité rapide de pelte amplitude, pointes, pointes ondes

6 Tracé EEG

10 Classifica.on ILAE Crises parlelles - simples: signes moteurs, sensilfs, sensoriels,végétalfs, psychiques - complexes : crises parlelles avec trouble de conscience secondairement généralisées Crises généralisées - excitatrices : tonicocloniques, toniques, cloniques, myocloniques - Inhibitrices : abscence, atonique Autres : pseudo crise

11 En consulta.on d anesthésie Noter Le type des crises d épilepsie La fréquence La symptomatologie Les pertes de conscience éventuelles

12 Facteurs déclenchant péri opératoires Sevrage en MAE, benzodiazépine IntoxicaLon éthylique ou sevrage Toxiques Fièvre, infeclon Hypoglycémie, Na +, Ca 2+,Mg 2+ Hypoxie Bas débit cérébral Manque de sommeil, émolons Grossesse Engrand, Ann Fr Anesth Réanim 2012; 31: 73-80

13 Médicaments an. épilep.ques 3 grandes catégories drogues poten.alisant l ac.on du GABA : effet sédalf - barbituriques - benzodiazépines (Rivotril- Urbanyl) - valproate de sodium (Depakine) - gabapenlne (NeuronLn) drogues diminuant la neurotransmission du glutamate : lamotrigine (Lamictal) drogues mixtes : topiramate (Topimax)

14 Médicaments an. épilep.ques

15 Médicaments an. épilep.ques

16 Médicaments an. épilep.ques Les plus prescrits Épilepsie généralisée : Valproate, lamotrigine, lévélracétam Épilepsie parlelle : GabapenLne, oxcarbazépine, carbamazépine

17 Pharmacologie des MAE MAE Ac.vité enzyma.que élimina.on Clobazam ( urbanyl) sans hépalque Valproate (dépakine) inhibiteur hépalque Phénytoine (dihydan) Inducteur+++ hépalque Phenobarbital ( gardénal) Inducteur+++ hépalque et rénale Carbamazépine ( tégrétol) Inducteur+++ hépalque LévéLracétam ( keppra) sans rénale GabapenLne ( neuronln) sans rénale Lamotrigine ( lamictal) Sensible inducteurs et inhibiteurs hépalque Engrand, Ann Fr Anesth Réanim 2012; 31: 73-80

18 Interac.ons médicamenteuses Valproate: aclon lorazépam et warfarine Carbamazépine : aclon anlfongique, bêtabloquant, IC, amiodarone contraceplfs, corlcoïdes, warfarine, digoxine Phenytoine : aclon anlfongique, clonazepam, digoxine, furosemide Respecter 2 h entre TAE et anl acides

19 Interac.ons médicamenteuses Macrolides ( erythromycine) inhibiteurs enzymalques =Toxicité carbamazépine Carbapenem : diminue les concentralons de valproate HarouLunian S,J Clin Pharmacol 2009

20 Ges.on anesthésique des MAE Pas dosage MAE Bilan préoperatoire, iono sg, bilan hépalque Poursuite TAE le maln (sauf slripentol) Post opératoire : reprise précoce Relais IV si besoin : lévélracetam, valproate, phénytoine, clobazam

21 Effets des agents de l anesthésie Agents sans risque épileptogène Agents poten7ellement épileptogènes Thiopental Bzd Isoflurane, desflurane Sufentanyl N 2 O Etomidate Kétamine Sévoflurane Alfentanil, rémifentanil, fentanyl

22 Effets des agents de l anesthésie Curares Pas d aclvité pro ou anl convulsivante Résistance décrite pour rocuronium,atracurium diminulon efficacité et raccourcissement durée d aclon lors d un traitement par phenytoine et carbamazépine 2 DA 95 à l induclon et monitorer Kolke WA, Curr Opin Anaesthesiol 2010

23 Effets des agents de l anesthésie Morphiniques Alfentanil fentanyl remifentanil : favorisent l aclvité épileplforme à fortes doses Manninen, Anesth Analg 1999

24 Effet des agents de l anesthésie Agents intraveineux - Bzd, propofol et barbituriques traitement de référence de l EME - Propofol: Mouvements anormaux non épileplques (Walder B, Neurology 2002) - Etomidate : augmente la durée des crises - ketamine : faible dose facilite les crises Dose anesthésique : anlconvulsivant

25 Le cas du sévoflurane 1992 : 6 % mouvements anormaux Haga S, Masui types de mouvements - phase d agitalon précoce - profil de mouvements tonicocloniques

29 Facteurs modulant l expression du poten.el épileptogène du sévoflurane Liés au pa.ent : - épilepsie - convulsions hyperthermiques - processus intracrânien Liés à l anesthésie : - PrémédicaLon : bzd - HypervenLlaLon à éviter!!! - Protoxyde d azote - Morphiniques - Sévoflurane 1.5 MAC

30 Monitorage? Spécifique : EEG conlnu 8 électrodes, accès au scalp InterprétaLon par qui? BIS proposé mais: - pistes frontales - savoir reconnaître les signes «EEG» - nombreux artéfacts - aucun intérêt de la valeur du chiffre - évite les surdosages

31 D$!EFG!H! 83(d(N5Mee( YQC(v(65(( ( (P,*Z"'9N9*++8'99&,%9(( C'(ee(n((C+(er(n( 9:%#+,6;#<=>!?5#,$5%#+!./0/1!@020@A/BC!

32 Le pa.ent crise en SSPI Protéger le pa.ent sécuriser vvp, geslon VAS, contenlon- proteclon Bilan - iono sg complet, GDS, dosage TAE, TDM cérébral Traitement clonazepam 0,015 mg/kg IV renouvelable une fois 2 ème int. : phénytoine 20 mg/kg (ou phénobarbital) EME réfractaire 30 min : thiopenthal 3mg/ kg Débuter précocement le traitement de fond!

33 Conclusion SituaLon fréquente Complexe: diagnoslc, interprétalon InteracLons médicamenteuses nombreuses Sécurité de nos agents anesthésiques Respect des principes simples +++

34 Angelina 8 ans

35 Dose dépendance > 1,5 MAC

36 j($%9( D35(x(53(k(j5xj5(

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