Microalbuminurie et protéinurie chez le diabétique Conseils pratiques et recommandations. H Leray-Moragues B. Canaud.

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1 Microalbuminurie et protéinurie chez le diabétique Conseils pratiques et recommandations H Leray-Moragues B. Canaud.

2 Microalbuminurie et proteinurie Aspects méthodologiques

3 Filtration / Réabsorption de l albumine Concentration dans l espace de Bowman = (6 x 10-4 ) x albumine plasma = 24 µg/ml soit pour un filtrat de 100 ml/min albumine filtrée : 2.4 mg/min = 3.5 g/j Liaison à un récepteur transport transtubulaire Endocytose dissociation lysosomiale régurgitation de fragments Excrétion : moins de 30 mg/j ~ 1/100 de l albumine filtrée Protéinurie Protéines tubulaires (~ 2O mg/j)

4 Protéinurie physiologique : Aspect qualitatif.

5 Protéinurie : histoire naturelle situations cliniques 30 mg/j 300 mg/j 3 g/j 20µg/mn 30mg/g 200µg/mn 300mg/g 2 mg/mn 3g/g IRCT Physio -logique µ-albuminurie protéinurie S. néphrotique Dépistage et caractérisation

6 Mode d expression :Valeur /24 h ou rapport excrétion protéines/créatinine (mg/g de créatinine)

7 Microalbuminurie: Aspects méthodologiques Immunoanalyse: Ac spécifiques Radioimmunologie Néphélémétrie, turbidimétrie Bandelettes réactives: +Sb et + Sp utilisant le principe de la chromatographie et de l immunoanalyse

8 Microalbuminurie : Méthodes Immunoturbidimétriques 1,8 + 4,3 Watts GF et al., Clim Chem, 1986

9 Expression des résultats Urines de 24 H: mg/24h Urines de la nuit: µg/min Spot urinaire: mg/l ou ratio albumine/créatinine en mg/g ou mg/mmol de créatinine

10 Spot urinaire du matin : Expression en mg/l ou en ratio sur créatinine? mg/l ratio Prevent GANSEVOORT et al., KI, 2005

11 Screening methods Microalbuminuria testing Marshall et al., Clin Chem 1992

12 Détection de la microalbminurie par bandelette : DSII Incerti et al, NDT 2005

13 Screening methods Microalbuminuria testing Croal et al., Clinica Chemical Acta 2001

14 Screening methods Microalbuminuria testing Croal et al., Clinica Chemical Acta 2001

15 L utilisation des bandelettes réactives doit rester prudente : l exemple de la grossesse Waugh et al., BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2005

16 Microalbuminurie et proteinurie Facteurs de risque vasculaire chez le diabétique de type 2

17 Survie (mortalité toutes causes) La protéinurie, un facteur de risque cardiovasculaire chez les diabétiques Normoalbuminurie (n = 191) Microalbuminurie (n = 86) Macroalbuminurie (n = 51) Suivi (années) P<0.01 normo- vs microalbuminurie; P<0.001 normo- vs macroalbuminurie; P<0.05 micro- vs macroalbuminurie. Gall et al. Diabetes. 1995;44:

18 Microalbuminurie : un facteur de risque en population générale (Framinghan study) (n=1568 non diabetiques, non hypertendus) Median : 3,9 µg/mg men 7,5 µg/mg women Arnlov et al, Circulation2005

19 Microalbuminurie et risque de décès N= (85 421, résultats sur non HTA, non dyslipidemique, non fumeur, non diabétique, sans ATCD cardiovasculaire 9.8 mg/l 3.8 mg/l 9.8 mg/l 3.8 mg/l Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease, PREVEND Hillege HL et al, Circulation 2002; 106:1777

20 Microalbuminurie et mortalité cause CV Cause non CV 95 %) 95 %) Hillege et al, Circulation 2002; 106:1777

21 Relative Risk of Death Microalbuminuria/Proteinuria Associated With Increased Risk For CV Mortality in Type 2 Diabetics 4 Normalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria Death due to CHD Death due to Stroke Death due to All CV Causes* * = Heart disease, Ischemic heart disease, Heart failure, and/or Cerebrovascular disease Normoalbuminuria (n=460) <30mg/L; Microalbuminuria (n=208) >30mg/L; Proteinuria (n=172) >300mg/L) Adapted from Valmadrid CT et al. Arch Intern Med. 2000;160:

22 Accidents coronariens et microalbuminurie Pas de microalb Microalb Diabétiques 2 Borch-Johnsen et al, Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:1992

23 Néphropathie diabétique: rappels et recommandations

24 Définition de l albuminurie: Valeurs selon le mode de recueil d urines Albuminurie normale Microalbuminurie Macroalbuminurie Protéinurie Urines des 24 heures (mg/24h) Echantillon urinaire matinal (mg/l) ou Echantillon urinaire minuté (µg/mn) Echantillon urinaire matinal + Excrétion urinaire albumine (EUA) (mg/g créatinine) < > 300 < > 200 < > Excrétion urinaire albumine (EUA) (mg/mmol créatinine) < 2,5 Homme 2,5-25 Femme 3,5-35 > 35 Définition et modes d expression de la microalbuminurie chez le diabétique

25 Débit de Filtration Glomérulaire, ml/mn Sujet diabétique Hypertrophie glomérulaire Epaisseur MBG Mésangium Glomérulosclerose Angiosclérose Fibrose Néphropathie diabétique GNC, Kimmelstiel-Wilson Sujet normal µalbuminurie mg/j ± HTA Protéinurie S. Néphrotique HTA, IRC3-4 IRC5 Hypertrophie rénale Silencieuse Débutante Néphropathie avérée Mort rénale I II III IV V 7 ans 5 ans 5 ans 5 ans 3 ans Temps, années Histoire naturelle de la néphropathie diabétique de type I selon Mogensen CE

26 Dépistage et suivi des complications rénales chez les patients diabétiques Cible optimale Fréquence minimale Stade II - III Fréquence minimale Stade III - V Hémoglobine glycosylée HbA1c < 6.5 % Une fois par semestre Une fois par trimestre Pression artérielle < 130/80 mmhg Une fois par semestre Une fois par trimestre Recherche de protéinurie par bandelette urinaire Bandelette urinaire une fois par an une fois par trimestre Mesure de microalbuminurie (urines/24h ou échantillon) Urines de 24 heures ou échantillon urinaire une fois par an une fois par trimestre Dosage de protéinurie et culot urinaire Dosage pondéral par 24 heures une fois par an une fois par trimestre Evaluation de la fonction rénale Dosage de créatinine sanguine Estimation du DFG Une fois par an Une fois par trimestre Recommandations professionnelles ANAES et SN

27 Microalbuminurie et proteinurie Études interventionnelles dans le diabète de type 2

28 Réduction de la protéinurie par irbesartan chez des diabétiques 2 Parving HH et al NEJM, 2001, 345:870

29 Prévention de la microalbuminurie chez le diabétique 2 Trandolapril/Verapamil BENEDICT, Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial Ruggenenti P et al, NEJM 2004, 351:19

30 Microalbuminurie, % Microalb Réduction de la microalbuminurie et contrôle de la pression artérielle chez les diabétiques 2 amlodipine Pression artérielle, mmhg HTA amlodipine valsartan valsartan amlodipine amlodipine valsartan valsartan Viberti G et al, Circulation 2002; 106: MARVAL

31 ACEI/ARB combination

32 Evolution de la microalbuminurie en fonction des traitements (Fosinopril / Statine) Prevend IT Asselbergs et al, circulation 2004

33 Albuminurie et perte annuelle de fonction rénale d après les valeurs moyennes rapportées données

34 Niveau de pression artérielle moyenne et perte annuelle de fonction rénale d après Bakris GL

35 Auteur principal, Année Type de diabète sucré Etude Médicaments utilisés Effets sur la PA Effets sur l excrétion urinaire d albumine Effets sur la baisse du Débit de Filtration Glomérulaire Inhibiteur Enzyme de Conversion (IEC) Lewis EJ et al, 1993 DS I CSG Captopril vs Placebo Investigateurs, 2000 DS I HOPE MICRO-HOPE Ramipril vs Placebo Antagoniste Récepteurs Angiotensine II (ARA II) Brenner BM et al, 2001 Lewis et al, 2001 Parving HH et al, 2001 Viberti G et al DS II RENAAL Losartan vs Placebo DS II CSG Irbesartan vs Placebo DS II Irbesartan vs Placebo DS II MARVAL Valsartan vs Placebo Inhibiteur Enzyme de Conversion (IEC) + Antagoniste Récepteurs Angiotensine II (ARA II) Mogensen CE et al, 2000 DS II CALM Lisinopril + Candesartan vs Placebo Inhibiteur Enzyme de Conversion (IEC) + Inhibiteur Calcique (ICA) Ruggenenti et al, 2004 DS II BENEDICT Trandolapril + Verapamil vs Trandolapril vs Placebo = = Inhibiteur Rénine (IR) + Antagoniste Récepteurs Angiotensine II (ARA II) Parving HH et al, 2008 DS II AVOID Aliskiren + Losartan vs Placebo = Tableau résumant les principales études interventionnelles sur la néphropathie diabétique

36 Microalbuminurie et protéinurie Conclusions et cibles thérapeutiques dans la néphropathie diabétique 1.La protéinurie ou albuminurie des 24 H peut être remplacée par un échantillon urinaire exprimé en mg d albuminurie/g de créatinine 2.La recherche de la protéinurie et/ou de la microalbuminurie doit se faire 1 fois par an chez les DS 2 et tous les 3 mois au stade 3 à 5 de l IRC (recommandations): bandelette urinaire de dépistage et si + dosage quantitatif. 3.Les IEC et/ou les ARA 2 sont les TT de choix et font baisser l albuminurie indépendamment de la baisse de la PA 4.Cibles dans la néphropathie diabétique: protéinurie<0,5g/j et/ou microalbuminurie<30mg/g de créatinine

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