La Technique du ganglion sentinelle dans le mélanome Données de la littérature et expérience à Saint-Louis

Transcription

1 La Technique du ganglion sentinelle dans le mélanome Données de la littérature et expérience à Saint-Louis Dr D Kérob, Dr N Schartz, Dr M Baccard, A Mebazaa, Pr C Lebbé, Groupe mélanome Saint-Louis Dr ME Toubert, Pr JD Rain, Médecine nucléaire Pr JM Servant, et coll, Chirurgie Plastique Dr O Vérola, Anatomo-pathologie S Mourah, D Vitoux, Biochimie

2

3 Ganglion sentinelle Concept démontré par Morton (Morton DL,Arch Surg. 1992) Possibilité de skip métastase = 2% Risque de SNL + augmente avec l indice de Breslow (Joseph E, Ann Surg Oncol. 1998)

4 Breslow % SN+ < 0.76 mm mm mm 24 >4mm 36

5 Méthode Morton DL, Arch Surg : injection périlésionnelle de bleu vital -> repérage per-opératoire probabiliste (ganglion bleu) (repérage 82%) Alex JC, Surg Oncol : utilisation de la lymphoscintigraphie au sulfure de colloïde marqué au Technetium 99m (AMM : Nanocis R ) puis sonde de détection per-opératoire (repérage 96%)

6

7 EMLA Médecine nucléaire Quantité de radioactivité injectée 60MBq (- que pour une radio standard) Migration du colloïde vers le premier relai ganglionnaire via les macrophages : Mais pas de détection si : *la tumeur primitive inhibe l activité macrophagique locale *le ganglion est totalement envahi *le volume injecté est > 0.5ml *injection trop profonde

8 Médecine nucléaire Lymphoscintigraphie : gamma caméra Acquisition des images dès l injection (trajet lymphatique) 95% des ganglions sentinelles apparaissent dans les 20 premières minutes Premier foyer fixant = ganglion sentinelle (SNL) : marquage cutané

9 Médecine nucléaire Leong SP, Surg Clin North Am Drainages multiples:23% tronc+++ drainages atypiques:20% tête et cou+++ interval nodes 2%

10

11

12 Résultats de la littérature Sites de drainage atypiques?: mélanomes de la tête et cou (64-73%) et tronc (44-54%) ( Berman C, Ann Plast Surg 1992 ; Morton DL, JCO ).

13 *AL ou AG Chirurgie *Le chirurgien dispose des images LS *Détection du ganglion sentinelle grâce au marquage cutané et à l utilisation de la sonde de détection *Incision en regard de la zone d activité, repérage du SNL grâce à la sonde *Exérèse du ganglion radioactif (disparition de la radioactivité dans le champ opératoire)

14

15 Chirurgie Taux de succès selon la localisation: SN inguinal: 98% SN axillaire: 92% SN cervical: 88% Pas d exérèse des ganglions «à risque» opératoire parotide, sus claviculaire sous-pectoral, pelvien --> Morbidité faible <5%: lymphoedème++ 1.7% modéré

16 Résultats de la littérature Combien de ganglion sentinelle par patient?: 1 (72%) à 3 (7%) (Morton, 92) ASCO 2002 : Salti GI (Chicago) N=58 72% 1N 19% 2N 7% 3N 2% 4N 14% métastases gg occultes (non sentinelle) après le curage : corrélées au nombre de SN+

17 Anatomopathologie ganglion transmis à l état frais: Avant 2003(Cook M) Examen macroscopique : zone suspecte repérée par un fil Si SNL < 5mm : fixation, 3 niveaux de coupe pour HE, IHC (PS100, HMB45) Si SNL > 5 mm : 2 moitiés (AVANT COOK J Pathol 2003) congélation : antigènes de différentiation et tumoraux (Tyrosinase, PS100) 3 coupes par tranche de 3 mm : HE, IHC -->15 à 20% SN+

18 Anatomopathologie Cook M, J Pathol 2003: pas de congélation 20 coupes de chaque moitié de ganglion histologie + IHC PS100 HMB45 Panmélanome 34% SN+ Micrométastase: groupement de 3 cellules Ganglion sentinelle positif si HE et/ou IHC + => CURAGE Dangers: cellules mélaniques isolées, naevus souscapsulaire physiologique (5% mais faux + en RT-PCR)

19

20 Technique coûteuse Dermatologues, médecins nucléaires, chirurgiens, anatomopathologistes, biochimistes Collaboration étroite TEMPS

21 Micrométastase??

22 Valeur pronostique SN+ Nombre de ganglion avec micrométastase : 10 à 20% selon les équipes (pour des MM > 1mm) (Gershenwald E, JCO, 1998 : 16.1% sur 322 patients) 34% Cook M, J Pathol, 2003 Valeur pronostique de ces micrométastases? Meilleur STAGING Selon Balch JCO, 2001 : Nouvelle classification AJCC SSR SG SN- : 89% SN+ : 56% 97% à 3 ans 70% à 3 ans

23 Gershenwald Gershenwald

24

25 Valeur pronostique SN+(2) ASCO 2002 Morton : N= 1185 avec au moins 1 SN+(18%) Survie sans récidive à 5 ans : 46% Survie globale à 5 ans : 65% Sur l anapath du curage : 71% 1N+, 16% 2N+, 13% >=3N+ Si N+ 44% récidives

26 Quel est le pronostic des patients SN-? Gershenwald E, JCO, 1998 : 243 SN- (suivi médian de 35 mois) 27 (11%) récidives Relecture des anapath du SN : 9 étaient +/ 14 récidives dont récidives gg 0 /13 récidives non gg

27

28 Notion de masse tumorale *ASCO 2002 : Gershenwald N = 1118 > 16% N+ La récurrence est corrélée à la masse tumorale en mm 2 => intérêt supplémentaire à la technique du SNL

29 Localisation micro-anatomique de la micrométastase: prédit la + des NSN Dewar DJ, et al. J Clin Oncol, à 30% gg non sentinelles + microméta SN NSN+ A sous capsulaire : 0 B combinée: 11% C parenchymateuse: 19% D multifocale: 37% E extensive: 42%

30 SN et traitements adjuvants Rôle du ganglion sentinelle dans les protocoles de traitements adjuvants? Pris en compte dans les essais internationaux (EORTC, EADO ) Pas toujours

31 AJCC 2001 Nouvelle classification TNM de l AJCC (Balch CM, JCO. 2001): fondée sur facteurs pronostiques chez patients Catégorie N : Nombre de ganglions envahis, degré d envahissement tumoral : métastase microscopique (ganglion sentinelle) ou macroscopique (ganglion palpable ou SNL en RC), présence ou absence de ganglion satellite avec métastase ou métastase en transit

32 Ganglion sentinelle Bonne pratique médicale? *Meilleur staging pour l inclusion dans les protocoles de traitements adjuvants *intérêt thérapeutique? Étude de Morton

33 Morton DL, ASCO 2005 Intérêt thérapeutique? Résultats MSLT-1 phase III randomisée N=2001 > 1mm 2 bras: LM/SNB:WE + LM/LS +/-curage si SN+: 60% WEO: WE + observation +/- curage si rechute clinique: 40% follow-up médian 54 mois

34 Morton DL

35 Résultats Morton DL N+: 19% chez LM/SN 18% chez WEO Survie globale à 5 ans LM/SN SN-: 88% SN+ : 71% Survie globale à 5 ans après curage (N+) LM/SN: 71% WEO: 55% p= ==> bénéfice thérapeutique

36 Morton DL

37 Critiques Morton DL

38 Critique Morton DL

39 Alternatives à la LS? Echographie ganglionnaire: Kahle B, et al. Cancer. 2003; 97: le ganglion au «chapeau» N= 67 MI: 97% corrélation MS: 76% corrélation Tronc: 75% corrélation ==> PAS DE SUITE??

40 Expérience Saint Louis A Mebazaa, et al. Ann Chir Plast Esthet. In press Analyse de faisabilité: 07/99-10/03 n=97>1.5mm LS au moins 1 SN 94/97 (96%) chirurgie au moins 1 SN 88/94 (94%) 5 cas SN trop profond ou localisation dangereuse si SN > 5mm histo IHC / congélation SN+ (histo, IHC) = 14 (16%) ==> en accord avec la littérature (avant Cook M) aucun naevus sous-capsulaire!!

41 Expérience Saint Louis Dehry Y, et al. Ann Chir Plast Esthet. 2005; 20: Taux de récidive après SN- 07/99-07/2003 n= 87 SN-= 86% 5 récidives ganglionnaires délai médian 10.2 mois[3-20] recoupe 1/2 congelée: 2N+ ==> en accord avec Gershenwald, Cook M

42 Expérience Saint Louis C Lebbé, S Mourah, D Vitoux et al. 07/99-10/2003 (Cook M) RT-PCR qual TYR et MART très sensible mais pas assez spécifique (50% SN+) Quantification des ARNm codant pour Tyrosinase et MART-1 (RT-PCR en temps réel) : Ag différentiation!!!naevus sous capsulaires!!! Evaluation de marqueurs impliqués dans le switch angiogénique, la lymphangiogénèse et la progression tumorale (RT-PCR en temps réel)

43 Expérience Saint Louis C Lebbé, S Mourah, D Vitoux et al. N= 92 avec congélation d au moins 1 SN 14 SN + histo et/ou IHC (15%) facteurs associés à l histologie du SN Facteurs associés à la SSR Facteurs associés à la SG