Dr Isabelle CEDRIN-DURNERIN DURNERIN. Hôpital JEAN VERDIER Université PARIS XIII

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1 Dr Isabelle CEDRIN-DURNERIN DURNERIN Hôpital JEAN VERDIER Université PARIS XIII

2 Fécond : qui a conçu # Infécond Fertile : apte à procréer # Infertile Fécondabilité : probabilité de concevoir dans 1 cycle Normale : 25% % de la pop age en âge de fréquence RS concevoir STERILE 3 HYPO NORMO HYPERH Délai nécessaire n pour concevoir: 3 à 6 mois Normofertile : après s 1 an, probabilité d avoir conçu : 95% Hypofertile : après s 1 an, probabilité d avoir conçu : 70%

3 Diminution de la fertilité avec l âge de la femme Gleicher Fertilité* Courbes parallèles les de vieillissement ovarien prématur maturé Rang normal de fertilité selon l age Age *Représentative du potentiel de grossesses spontanées ou obtenues par traitement. 10 % des femmes pourraient présenter un vieillissement ovarien prématur maturé

4 1 couple / 6 consulte pour infertilité (hypofertiles) Infertilité primaire : pas de grossesse antérieure Infertilité secondaire : naissance d un d enfant GEU IVG FCS L infertilité est une histoire de couple! s intéresser d emblée aux 2 partenaires La stérilit rilité n est pas «l apanage» de la femme!

5 La prise en charge du couple infertile est à inscrire d emblée dans un certain degré d urgence après s 35 ans Mais les jeunes femmes victimes d «d un enfant quand je veux, donc tout de suite» doivent être aussi rassurées es.. Recommandations de l AFSSAPS: l au moins 2 ans de rapports réguliers.. r Souligner l importance l des facteurs environnementaux: tabac, poids

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7 exploration de la fonction ovarienne exploration tubaire et utérine bilan spermatique interaction glaire-sperme

8 Les troubles de l ovulation l sont la première cause d infertilité en France Les outils: -interrogatoire -courbe ménothermiquem nothermique, -bilan hormonal, -échographie ovarienne en début de cycle

9 Réalisation -Le matin avant le lever -cycles <40 j Résultats -ovulation -période fertile +/ +/- Dosage P4 -J20 ou -88 j avant règlesr >3 ng/ml =ovulation >10 ng/ml =CJ adéquate

10 Bilan hormonal à prélever entre J2 et J5 : avant c est c trop tôt et après s c est c trop tard ou complémentaire mentaire comporte: -FSH, LH, prolactine, -E2, + /-/ AMH +/- Androgènes nes

11 Signes d insuffisance d ovarienne FSH>12 UI/L FSH N mais E2 > 80 pg/ml AMH < 1 ng/ml Signes d OPKd LH>FSH Androgènes nes augmentés AMH > 5 ng/ml Signes d hypogonadismed FSH, LH E2 bas AMH N PRL taux normal < 20ng/ml jusqu à 2 xn en cas de stress concomitant au prélèvement sanguin si anovulation IRM à la recherche d une d tumeur hypophysaire

12 Bilan hormonal FSH: indispensable toujours associé à l E2 dans un laboratoire de référencer rence norme <12UI/L (selon techniques et laboratoires) FSH>12 UI/L = signe d insuffisance d ovarienne demain l AMH: l hormone antimullérienne Corrélée e au nombre de follicules en croissance dans les ovaires FSH basse = signe d hypogonadisme d hypogonadotrope! Inhibine B basse

13 Bilan hormonal LH: principal intérêt= mettre en évidence une inversion du rapport LH/FSH! : il existe de nombreux profils cliniques d OPK d dont le bilan hormonal est normal

14 Bilan hormonal E2: marqueur précoce de la diminution de la réserve ovarienne++ si FSH normale et E2>80pg/ml NB: dosage couplé FSH+E2 plus fiable que chacun des paramètres pris sépars parément E2 élevé chez certains OPK

15 FSH INH B E2

16 Pic LH E2 INH A 14 j INH B 10 j FSH Activine E2 6 j Phase folliculaire courte Phase folliculaire normale R

17 Bilan hormonal prolactine : taux normal < 20ng/ml jusqu à 2 fois la normale en cas de stress concomitant au prélèvement sanguin dosage poolé à 30mn d intervalled si ovulation normale: électrophorèse PRL à la recherche Big big PRL si anovulation: IRM à la recherche tumeur hypophysaire ou suprahypophysaire

18 Bilan hormonal: les androgènes nes Testostérone 4-androstène-dione 17OHProgestérone rone SDHA sont dosés s en cas d anovulation d ou sur signe d appel clinique d hyperandrogd hyperandrogénienie

19 Echographie ovarienne au début d de cycle, voie vaginale Compte des follicules antraux Valeur pronostique importante++ en AMP CFA<5 : risque de mauvaise réponse et faible chance de grossesse 5<CFA <12 Ovaires Nx CFA >12 OPK, OMF: risque de réponse r forte et OHSS

20 Bonne corrélation CFA et stock des follicules Point de cassure vers 38 ans Compte des follicules antraux 162 Femmes fertiles. 3 cycles successifs (81). Scheffer et al. (1999) Coupe histologique stock des follicules Gougeon et coll. (1994)

21 1 3 6 Follicules recrutés FSH Le nombre de follicules dépend du terrain ovarien sur lequel intervient la stimulation

22 OMS Groupe I Groupe IIa Groupe IIb Groupe III Origine Centrale Idiopathique OPK Insuffisance ovarienne Test au progestatif FSH/LH E2 AMH Androgènes nes Basses Bas N Bas FSH>LH N N N LH>FSH N ou élevés Augmentée Elevés Normale Elevé/Bas Basse N Elevées es Bas Basse N Echographie ovarienne Normale OMF Normale OPK Pauci folliculaire

23 Hystérographie Echographie + doppler Hystéroscopie Coelioscopie Pathologie infectieuse: échographie, sérologie s chlamydiae et PV avant HSG Pathologie utérine malformative ou acquise Endométriose:

24 1 ère partie de cycle Après s fin des régles Sous couverture antibiotique Plusieurs clichés -a) remplissage utérus -b) opacification tubaire -c) passages péritonéaux -d) évacuation tardive

25 Anomalies utérines Synéchies Malformations Adénomyose Polypes Hyperplasie endomètre Fibromes sous muqueux

26 Pathologie tubaire Obstuction proximale Hydrosalpinx Phimosis distal

27 Endométriose Implants d endomd endomètre en dehors de l endoml endomètre Utérus = adénomyose Péritoine Ovaires = endométriome Clinique= douleurs (dysménorrh norrhée, dyspareunie) utérus rétroversé fixé,, nodules des utérosacr rosacrés HSG =corne érecta,, segmentation en ligne brisée Coelioscopie= = implants, adhérences

28 Interrogatoire Examen clinique +++ Spermogramme + spermocytogramme Spermoculture avec recherche de chlamydiae et mycoplasme Laboratoire spécialis cialisé 3 jours d abstinenced Recueil par masturbation au laboratoire Condition d aseptied Pas de fièvre dans les 3 mois précédents

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30 Sperme normal OATS Oligo Asthéno Térato Spermie TMS =Test de migration survie >1 M de spz mobiles inséminations <1 M spz mobiles FIV ou ICSI Azoospermie Biochimie séminales Origine excrétoire (obstacle) FSH Testostérone Origine sécrs crétoire Haute: Hypo hypo FSH et testo basses Testiculaire: FSH élevée Caryotype

31 Test de Hühner Période préovulatoire ciblée e sur échographie ou courbe de température 6 à 12 heures après s rapport sexuel Sans toilette vaginale Qualité de la glaire: score OMS > 5 spz mobiles/champ dans l endocol (X400)

32 exploration de la fonction ovarienne Courbe ménothermique BH exploration tubaire et utérine HSG bilan spermatique SPG + culture interaction glaire-sperme Echographie+ Test de Hühner PV La découverte d d une d pathologie ne dispense pas de réaliser r tous les examens car les causes d infertilitd infertilité peuvent être multiples et associées

33 Troubles de l ovulationl Pathologie tubaire ou endométriose Anomalies du sperme Test de Hühner négatif Infertilité à priori sans cause Explorations complémentaires mentaires en fonction de l étiologie

34 Traitement hors AMP Stimulations ovariennes Chirurgie (plastie tubaire, ttt de l endoml endométriose, drilling ovarien) indication d AMPd =Traitement de l infertilitl infertilité nécessitant une manipulation des gamètes (spz ou ovules) IIU, FIV + ICSI, IAD, Don d ovulesd Loi de bioéthique de Agrément des praticiens et des installations -Conditions d accd accès s pour les couples demandeurs H et F mariés s ou vivant ensemble depuis plus de 2 ans En age de procréer, vivant au moment de la procédure indication d AMP: d pb d infertilité ou pb génétique DPI= diagnostic pré-implatatoire

35 hors AMP But: corriger un trouble de l ovulation Moyens Pompe à GnRH Gonadotrophines à action FSH = croissance des follicules Gonadotrophines à action LH = déclencher d l ovulationl Antiestrogènes nes

36 FSH/LH Nom activité Voie Coût /mg de prot HMG HP 75 / 75 Ménopur 2000 SC 111 FSH u HP 75 /<0,001 Fostimon 4200 SC /<0, FSH rec Ampoules 50/- 75/- Puregon Gonal F SC / / /- 453 Stylos 300/- 140 Multidoses 600/- 450/ /- 475 LH rec -/75 Luveris SC 65

37 dosage Nom Voie Coût hcg u 5000 UI Gonadotrophine chorionique hcg r 250 mcg Ovitrelle IM SC GnRH 3,2 mg Lutrelef SC 0,8 mg IV Antiestrogènes nes 50 mg Clomid Pergotime 20 mg Nolvadex VO VO VO

38 OMS Groupe I Groupe IIa Groupe IIb Groupe III Origine 1 ère intention Centrale Pompe GnRH Idiopathique Anti E2 OPK Anti E2 Insuffisance ovarienne FSH -- 2 ème intention HMG FSH + LH FSH drilling FSH FIV --

39 Injections FSH ou Anti E2 Whoosh Whoosh hcg Rapports sexuels FSH

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41 Réunion information,, dossier guide Consentement à l'amp Accord IIU, FIV ou ICSI ± Congélation Photocopie CI + photos Photocopie livret famille ou certificat de vie commune > 2 ans Prise en charge à 100% Entente préalable Si AMP avec tiers donneur, consentement auprès s juge aux affaires familiales ou notaire

42 Pour Mr et Mme HIV 1 et 2 Hépatite B: Ag HBS, Ac anti -HBS, Ac anti-hbc Hépatite C: Anticorps anti-hcv TPHA-VDRL Chlamydia trachomatis: Ig G et IgA Pour Mme Rubéole Toxoplasmose Si don de sperme ou d ovulesd HTLV CMV: IgG et IgM

43 Précède l AMPl But: augmenter le nombre de follicules et d ovulesd programmation de l insl insémination par rapport à l ovulation programmation de la ponction ovarienne par rapport à l ovulation Moyens Gonadotrophines agissant sur la croissance des follicules (FSH) Gonadotrophines chorioniques pour déclencher d l ovulation l (LH) Blocage du pic de LH par un agoniste ou antagoniste de la GnRH

44 dosage Nom Voie Coût GnRH agoniste 0,1 mg Décapeptyl 3 mg Décapeptyl retard Supréfact 3,75 mg Enantone Synarel GnRH antagoniste 0,25 mg Orgalutran 0,25 mg Cétrotide 3 mg Cétrotide SC SC SC SC IN SC SC SC

45 Indications classiques Test de hühnerhner négatif Pathologie cervicale (glaire, conisation) Infertilité masculine» TMS > 1 M spz mobiles, mobilité a >5 %, F typiques > 10 % Problèmes sexuels Indictions relatives Infertilité idiopathique» Femmes <35 ans, infertilité < 3 ans Echecs d induction d d ovulationd

46 Injections FSH Injections Antag. GnRH Whoosh Whoosh hcg Insémination 36 à 40 h FSH

47 Stérilit rilité tubaire d'emblée après échec de plastie (1 an) Endométriose facteur péjoratif: endométriose ovarienne Indication masculine TMS > spz mobiles Mobilité a > 5% et >10 > % de formes typiques Stérilit rilité idiopathique FIV-D D / Indication ovulatoire

48 Blocage par agoniste de la GnRH Protocole long GnRH-ag règles FSH Protocole court Flare-up GnRH-ag règles FSH Blocage par antagoniste de la GnRH FSH règles GnRH-antag

49 Injections FSH + blocage de l ovulation l par agoniste ou antagoniste du GnRH Whoosh Whoosh hcg 36 h FSH Meta 2

50 Sperme éjaculé OATS extrèmes après échec de fécondation (10 ovocytes) Sperme épididymaire (MESA) Obstruction post infectieuse Pb: nécrospermie Obstruction congénitale nitale Pb: : absence congénitale nitale des déférents F F 508 Sperme testiculaire (TESE) Azoospermie sécrétoire origine génétique? Caryotype avec recherche microdélétion de l Y l Y + conseil génétique

51 Priming Ponction folliculaire MIV ICSI hcg VG Meta 2 36 h Ovaires OPK Emb FSH Préparation endomètre estrogènes P F T progestérone rone

52 IAD gérée g e CECOS centre de conservation des œufs et du sperme Couple donneur H ayant déjàd eu un enfant, vivant en couple Enquête génétique g et bilan sérologiques Anonyme et gratuit, entretien psy Congélation sperme, utilisé après s 6 mois Maximum 5 naissances par donneur Couple receveur Azoospermie ou échec ICSI, bilan féminin f N Appariement caractéristiques ristiques physiques et groupe sanguin Délai d attente d 12 à 18 mois

53 Injections FSH hcg Whoosh Whoosh 0 à 18 h Insémination intra-cervicale 36 à 40 h FSH Insémination intra-ut utérine

54 Couple donneur F ayant déjàd eu un enfant Enquête génétique g et bilan sérologiques Anonyme et gratuit FIV stimulation et ponction Couple receveur Insuffisance ovarienne ou échec FIV ou indication génétiqueg Appariement caractéristiques ristiques physiques et groupe sanguin Délai d attente d 2 à 3 ans Synchronisation avec cycle de la donneuse Fécondation des ovules donneuse par sperme du mari Transfert des embryons après s préparation paration endomètre E2 P4 Si grossesse THS à poursuivre jusqu à 3 mois

55 Injections FSH + blocage de l ovulation l Donneuse FSH Whoosh Whoosh hcg 36 h Meta 2 Emb Receveuses estrogènes Préparation de l endoml endomètre progestérone rone Prélèvement Transfert sperme