Robert, 10 ans, hospitalisé dans les. suites d une tentative de défenestration (20 ème étage)

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1 Robert, 10 ans, hospitalisé dans les suites d une tentative de défenestration (20 ème étage)

2 Cas clinique Robert 10 ans, hospitalisé en pédopsychiatrie dans les suites d une tentative de défenestration (20 ème étage) ATCD personnels : psychothérapie ambulatoire 1 an à 6 ans car gestes agressifs (frère et professeur) ATCD familiaux: - Mère hospitalisée 4 mois pour fièvre (étiologie inconnue) quand Robert avait 4 ans - Père: alcoolisme pendant une période de chômage d un an (Robert avait 7-8 ans)

3 Mode de vie: - Scolarisation normale, avance intellectuelle. - Parents divorcés depuis les 8 ans de Robert après 2 ans de querelles et empoignades fréquentes. - Vit avec sa mère et beau-père (et ses 3 enfants) depuis ses 9 ans. - Déménagement récent loin de son père

4 HDM Depuis plusieurs années: - Déclenche des bagarres, déchire les cahiers de ses camarades, fait brûler des objets à la maison - Vols à plusieurs reprises: a l école, portefeuille des parents - École buissonnière et fugues (x2) - Nie toujours les faits - Refuse de faire les devoirs d école - Vit mal son déménagement, son père lui manque et il «craint» son beau-père

5 - Malgré son désir d entente, le beau-père a recourt à des châtiments corporels quand ne parvient pas à imposer sa discipline - Le jour de l hospitalisation: Dispute avec la mère car il refuse de se rendre au rdv du directeur de l école, devient violent et se lance vers le balcon. - La mère le rattrape, Robert la supplie «laisse moi sauter, il vaut mieux que je meure, je n aurais pas de soucis, c est peut-être mieux là-haut».

6 A l examen Robert est calme mais triste et anxieux Il explique «je voulais sauter par la fenêtre car on se dispute si souvent avec maman, et je voulais que ça s arrête. J étais triste depuis plusieurs jours ( ) et j étais en colère car on avait déménagé» Examen somatique sans particularité.

7 Quel diagnostic principal évoquez-vous? Pourquoi?

8 Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) associé à un trouble des conduites et compliqué de dépression

9 En faveur du TOP chez Robert Sexe masculin Age de début des troubles compatible (souvent vers 6 ans) Facteurs de stress dans son environnement Clinique: troubles du comportement ( provocateur, désobéissant, colérique) et troubles émotionnels (agressivité, irritabilité) Remplit les critères DSM IV

10 Critères diagnostiques DSM IV du trouble oppositionnel avec provocation (TOP) A. Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présentes 4 des manifestations suivantes (ou plus): - Se met souvent en colère - Conteste souvent ce que disent les adultes - S oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou règles des adultes - Embête souvent les autres délibérément - Fait souvent porter sur autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite - Est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres - Est souvent fâché et plein de ressentiment - Se montre souvent méchant ou vindicatif

11 B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel C. Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au cours d un trouble psychotique ou d un trouble de l humeur. D. Le trouble ne répond pas aux critères de troubles des conduites ni, si le sujet est âgé de plus de 18 ans ou plus, à ceux de la personnalité antisociale.

12 Troubles des conduites: critères DSM IV A. Conduites où sont bafouées les droits fondamentaux d autrui ou les normes et règles sociales (au moins 3 critères dans les 12 derniers mois) - Agressions envers les personnes ou les animaux ( bagarres, cruauté physique, arme dangereuse ) - Destruction de biens matériels - Fraude ou vol - Violations graves de règles établies (fugue, école buissonnière) B. Altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel C. Pas de personnalité antisociale (après 18 ans)

13 Dépression avec risque suicidaire devant: la tristesse L anxiété L envie suicidaire avec passage à l acte

14 Quels diagnostics différentiels évoquez-vous?

15 Diagnostiques différentiels - Causes psychiatriques: Tempérament difficile Troubles anxieux Déficit de l attention/hyperactivité (TDAH) Troubles transitoires de l adaptation Dépression ou trouble de l humeur Trouble de développement Retard mental - Causes organiques: tumeur cérébrale autres: intoxication médicamenteuse, dysthyroïdie

16 Quel traitement proposez-vous?

17 Traitement Hospitalisation car dépression et risque suicidaire Prévention du risque suicidaire PEC psychologique de Robert - Soutien psychologique - Organisation pour qu il puisse voir son père plus souvent - Travail de prise de conscience des situations qui engendrent des montées de colère et de stress - Jeux de rôle sur crises de colère

18 Guidance parentale Soutien scolaire Inscription à un loisir lui permettant d évacuer son trop plein d énergie et favorisant le contact social Suivi au long cours

19 Rappel sur le TOP

20 Trouble oppositionnel avec provocation (TOP) Epidémiologie Prévalence de 5 à 9% des garçons de 15 ans. Apparaît habituellement avant l âge de 8 ans. Plus fréquent chez le garçon avant l adolescence puis les taux de prévalence se rapprochent. Peut être associé- voire être précurseurdu trouble des conduites

21 Plus fréquent si: - TDAH - Discontinuité dans l éducation - Pratiques éducatives dures, incohérentes ou négligentes - Conflit conjugal - Antécédents chez un des parents de trouble de l humeur, de TOP, troubles des conduites, trouble de l attention/hyperactivité, personnalité antisociale, dépendance à l alcool

22 Clinique - Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins 6 mois Intolérance à la frustration Absence de souplesse d adaptation à une situation non prévue => conduisant à des crises d énervement - Altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel - Pas de trouble psychotique ou de trouble de l humeur. - Pas de troubles des conduites ni de personnalité antisociale.

23 Complications: Dépression, acte suicidaire Auto-agressivité Trouble de l adaptation scolaire et échec scolaire Abus de substances (drogues, alcool) Evolution possible vers un trouble des conduites

24 Traitement Psychothérapie individuelle Guidance parentale Soutien scolaire Prise en charge des complications Place des traitements pharmacologiques?

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