GESTION DES TROUBLES DU COMPORTEMENT EN EHPAD

Transcription

1 GESTION DES TROUBLES DU COMPORTEMENT EN EHPAD Dr Rémy THIRION St Brieuc le 11 Juin 2012

2 en EHPAD : Prévenir La prévention repose sur : une prise en charge adaptée àchaque personne dans le cadre du projet de soins et de vie personnalisé des mesures générales entrant dans le cadre du projet d établissement Formation et soutien des professionnels Environnement adapté Soutien et information aux proches Évaluation du rapport bénéfice/risque Cette étape se nourrit d une réflexion éthique autour de l objectif de la prise en soin : La préservation de la libertéd aller et venir se fonde sur un principe de prévention individuelle et non sur un principe de précaution générale (ANAES 2004)

3 Diagnostique FAIRE UN DIAGNOSTIQUE PRECIS ELIMINER UNE CONFUSION En cas de changement rapide du comportement habituel ou d inversion récente du rythme nycthéméral (veille-sommeil) : perturbation de la conscience de soi et de son environnement trouble de l attention troubles cognitifs troubles de la vigilance troubles psychiatriques Caractéristiques des symptômes Début brutal ou rapidement progressif Fluctuation des signes sur 24 heures avec recrudescence vespérale

4 médicamenteuse ELIMINER UNE CONFUSION Infections Fecalome, rétention d'urine médicamenteux (dont le sevrage en benzodiazépine) cardiovasculaires (par exemple, syndrome coronarien) neurologiques (accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural, Métaboliques et endocriniennes (déshydratation, hypoxie, etc.) Psychiatriques (dépression, stress, deuil, etc.) toxiques (alcool, monoxyde de carbone, etc.) Généraux (chirurgie, anesthésie générale, subocclusion, fièvre,

5 médicamenteuse : traitements «spécifiques» de MA Sous-scores scores NPI (analyses post-hoc) Anticholinestérasiques Apathie / Indifférence (forme sévère) (prévention) Dépression / Dysphorie (forme sévère) Anxiété (forme sévère) Comportement moteur aberrant (2 études / 1 en prévention) Désinhibition (1 étude : prévention) Hallucinations (MCL) Mémantine Agitation / Agressivité +++ (mono et bithérapie) (prévention) Irritabilité (mono et bithérapie) (prévention) Idées délirantes Sommeil Modification des prescriptions de psychotropes (Neuroepidemiology 2008 ; 31 : ) Cohorte de patients d âge d âge moyen 79.8 ans

6 médicamenteuse : traitements «spécifiques» de MA La Commission de transparence propose que : en concertation avec le patient si possible et l aidant : - l opportunité de la prescription soit réévaluée après les premiers 6 mois de traitement afin de vérifier que le médicament a été efficace (objectivation d une stabilisation voire d un ralentissement du déclin cognitif par exemple) ou qu il n altère pas la qualité de vie du patient. La poursuite du médicament chez les patients «répondeurs» ou la substitution d un médicament par un autre est alors envisageable.

7 médicamenteuse :traitements «spécifiques» de MA la Commission de transparence propose que : - devant l'absence de preuve solide démontrant l utilité de la poursuite de ces médicaments au long cours et devant les risques d effets indésirables et d interactions médicamenteuses qui augmentent avec la durée d exposition (comme avec tout médicament), la poursuite du traitement au-delà de 1 an soit décidée en concertation avec l aidant et le patient si possible, à la suite d une réunion de concertation pluridisciplinaire associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en relation avec le réseau de soins prenant en charge le patient, et dans la mesure où l efficacité à 1 an a été maintenue.

8 médicamenteuse : psychotropes AGITATION ET AGRESSIVITE : INDICATIONS DE PSYCHOTROPES Symptômes comportementaux sévères Provoquant une souffrance significative Mettant en danger le patient ou autrui Empêchant des traitements ou des examens indispensables à Gestion Anxiété prédominante : benzodiazépines (Seresta, Xanax, Temesta) Troubles productifs : neuroleptique adapté au profil du patient, dose faible, forme buvable ou orodispersible, durée maximum 24 à 48 h.

9 médicamenteuse : Anti psychotiques AGITATION ET AGRESSIVITE ET ANTI-PSYCHOTIQUES (Cochrane Database Syst Rev Janvier 2008) 8 études randomisées antipsychotiques atypiques / typiques 18 études randomisées antipsychotiques atypiques / placebo Traitement «à court terme» 6 à 12 semaines 5 études : bénéfice Risperidone / placebo sur agressivité Aucune étude ne montre d effet au-delà de 6 mois

10 médicamenteuse : Anti psychotiques EFFETS SECONDAIRES : Sécheresse buccale (x 2.3) Syndrome extrapyramidal (x 1.8 Risp 1 mg x 3.4 Risp 2 mg x 2.3 Haldol) Chutes Sédation Confusion (anticholinergique) OMI (Rispéridone) (x 2.7) Fièvre ( x 1.4) Résistance à l Insuline, hyperlipémie (Olanzapine, Clozapine) NB:risperidone : risperdal*, olanzapine : Zyprexa*, Clozapine : Leponex*

11 médicamenteuse : Anti psychotiques Etude Catie AD (N Engl J Med 2006 ; 355 : ) EFFETS SECONDAIRES Sécheresse buccale (x 2.3) Syndrome extrapyramidal (x 1.8 Risp 1 mg x 3.4 Risp 2 mg x 2.3 Haldol) Chutes Sédation Confusion (anticholinergique) OMI (Rispéridone) (x 2.7) Fièvre ( x 1.4) Résistance à l Insuline, hyperlipémie (Olanzapine, Clozapine) AVC risque x 3 / placebo 1.3 vs 0.4 % Mortalité Risque x 1.5 à 1.7 à 6 12 semaines (17 études antipsychotiques atypiques vs placebo) Olanzapine vs Haloperidol (RR x 2.26) Déclin cognitif (x 2?)

12 médicamenteuse : Anti psychotiques Arrêt des antipsychotiques (étude( DART-AD) AD) (Lancet Neurology 2009 ; 8 : ) 165 patients institutionnalisés d'age moyen : 85 ans Diagnostic MA probable Traités depuis au moins 3 mois par antipsychotiques (Rispéridone 67 % - Halopéridol 26 %) Randomisée : moitié arrêt traitement et moitié poursuite neuroleptique Critère I : % de survivants 12 mois 70 % (T) vs 77 % (p) HR : mois 46 % vs 71 % 36 mois 30 % vs 59 % Critère II : NPI Pas d aggravation des symptômes après arrêt des antipsychotiques

13 médicamenteuse: Anti psychotiques HAS 2009 l est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu en cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable autrement après échec des autres mesures non médicamenteuses ou en cas d urgence (danger pour le patient lui-même ou pour autrui) Prescription pour une durée très limitée et à faible posologie de l une des deux molécules les plus étudiées dans ce domaine Rispéridone 0.25 à 1 mg/jour ou Olanzapine 2.5 à 5 mg/jour (hors AMM) La Clozapine a une indication spécifique pour le traitement des troubles psychotiques survenant au cours de l évolution de la maladie de Parkinson

14 médicamenteuse : Antidépresseurs HAS 2009 Des épisodes dépressifs peuvent se traduire par une instabilité émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation, idées délirantes prescrire un antidépresseur sans effet anticholinergique : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) éviter les co-prescriptions, notamment à visée sédative ou anxiolytique Durée et suivi du traitement Posologie progressive jusqu à la dose préconisée dans l AMM du produit Ne juger l efficacité qu après 6 à 12 semaines de traitement Après rémission de la symptomatologie, le traitement à dose efficace sera poursuivi pendant au moins 6 mois en cas de 1er épisode, voire 12 mois en cas d antécédents dépressifs (prévention des rechutes) Adaptation de la prescription, en lien avec un spécialiste, en cas d efficacité insuffisante

15 médicamenteuse : Anxiolytiques HAS 2009 Prescription limitée aux situations de crise / courte durée Utiliser des molécules à ½ vie courte sans métabolites Risques : sédation, agitation paradoxale, accentuation des troubles mnésiques, chute, syndrome de sevrage en cas d arrêt brutal Alprazolam * Xanax Lorazépam * Temesta Oxalépam * Seresta Les antihistaminiques de type Hydroxyzine (*Atarax) doivent être évités (effets anticholinergiques) (liste de Beers)

16 non médicamenteuse : connaître le patient Bien connaître le passé du patient Histoire de vie Relations avec l'entourage gouts Bien connaître le patient dans son présent Ce qu'il aime ou n'aime pas? Comment le rassurer? Quels évenements récents? Lister les éléments psychocomportementaux pouvant favoriser les troubles

17 non médicamenteuse : savoir être/savoir faire Approche relationnelle (1) Rassurer, tenter de rétablir le contact, le dialogue, dans une ambiance calme, sans précipitation Parler calmement face à la personne et l écouter, sans agressivité Distraire, dédramatiser et redonner du sens et amener graduellement son attention vers un sujet agréable Utiliser le contact, le toucher, embrasser, chanter une chanson Assurer une présence permanente à la tombée du jour Limiter le nombre de personnes autour du résident agité Limiter le nombre et la durée des visites

18 non médicamenteuse: savoir être/savoir faire Approche relationnelle (2) Recourir éventuellement àdes «diversions», en fonction de ses goûts, de ses intérêts Changer d activité, lui proposer un jus de fruit, un gâteau, au calme dans sa chambre Changer de pièce, lui proposer d aller se promener Proposer une animation flash (actualités, photos souvenir, activitémanuelle, promenade, musique, relaxation/respiration, défouloir, bien-être) En cas d agressivité, isoler la personne, enlever les objets dangereux, assurer un périmètre de sécurité, demander de l aide si besoin et appeler le médecin Rester calme Ne pas mêttre en echec. Touver des modalités de communication

19 non médicamenteuse: savoir être/savoir faire Activités structurées Activité physique Activités portant sur les sens (ouïe, vision, goût, odorat, toucher) Interventions comportementales individuelles ciblées Correction de facteurs environnementaux Éviter les stimulations excessives (luminosité, bruit, etc.) et les sollicitations incessantes Ne pas imposer un rythme excessif (toilette, repas, déplacements, etc.) Éviter les contraintes, autant que possible

20 non médicamenteuse Le traitement médicamenteux n est envisagéqu après échec des mesures non médicamenteuses En cas de dangerositépour lui-même ou pour les autres et en dernier recours, un traitement à visée sédative peut être utile Après évaluation du rapport bénéfice/risque De façon limitée dans le temps Avec réévaluations pluriquotidiennes de l efficacité et des effets secondaires éventuels La contention est proscrite en dehors d une situation d urgence médicale

21 non médicamenteuse : Projet individualisé Le projet de soins et de vie personnalisédéfinit les adaptations des conditions d exercice de la libertéd aller et venir aux besoins et attentes de la personne, àses capacités et aux possibilités de compensation de ses déficits La balance entre les risques réellement encourus par la libertéd aller et venir, dans et hors de l établissement, et les risques d aggravation de l état de santé(conséquences de la déambulation ou du confinement) doit être évaluée, discutée avec la famille et l entourage et régulièrement réévaluée (ANAES 2004) Il est nécessaire d associer la famille àl élaboration du projet de soins et de vie personnalisé, de la mobiliser, de la responsabiliser et de rechercher systématiquement son aide pour l exercice de la liberté d aller et venir Les comportements à risque doivent être évalués et étayés par des faits

22 non médicamenteuse : Hospitaliser? Quand hospitaliser? Quand les troubles constatés ne peuvent pas être pris en charge de façon rapidement sécurisante dans l établissement L état clinique de la personne, dont son état comportemental, menace son pronostic vital ou fonctionnel, en particulier si une confusion peut sous-tendre le tableau clinique Le patient est dangereux pour lui-même ou son entourage et sa dangerositéne peut être contrôlée par les professionnels au sein de l établissement Il est nécessaire de réaliser sans délai des examens complémentaires non ou difficilement réalisables en ambulatoire La modification d un traitement en raison des troubles du comportement nécessite une surveillance médicalisée qui ne peut être assurée au sein de l établissement

23 médicamenteuse : Dépression Comportements à éviter au quotidien Ne jamais forcer la personne àaccomplir un geste ou àparticiper àune activité Ne pas solliciter de façon incessante Ne pas aller trop vite, ni faire ou proposer plusieurs choses àla fois Ne pas faire la morale àla personne, ne pas lui faire de remarques humiliantes ni du chantage Pas d abus de pouvoir, de réprimande, de ton autoritaire, ni d infantilisation Ne pas laisser la personne seule dans sa chambre, dans l obscurité, s ennuyer Ne pas tout faire àsa place Ne pas tenir des discussions anxiogènes Ne pas parler de façon monocorde Soutien psychologique Entourage personnel et professionnels impliqués

24 médicamenteuse : Dépression Comportements à privilégier au quotidien Reconnaître l existence de la tristesse de la personne Adopter une attitude bienveillante Privilégier l autonomie dans les actes de la vie quotidienne Valoriser la participation aux actes de la vie quotidienne, aux ateliers, activités Connaître la personnalitéantérieure de la personne (histoire, intérêts présents et passés) Tenir compte de ses centres d intérêt et de son humeur dans Gestion et lors de la présentation des activités de la journée Mettre en avant les aspects positifs d une situation Ne pas entretenir ses idées noires et ruminations Discuter avec la personne des visites qu elle a reçues

25 Ehpad adaptée Personnel impliqué, formé Patient connu et intégré avec son entourage Prévention des troubles Préciser les troubles du comportement Eliminer une confusion et traiter sa (ses) cause (s) Privilégier interventions non médicamenteuses Traiter la dépression Psychotropes le moins et le moins longtemps possible Eviter les neuroleptiques Réévaluer Bienveillance et Ethique