Soins Palliatifs - Valorisation - Pertinence des séjours. Amina Ettorchi Tardy Médecin DIM CH de Blaye

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1 Soins Palliatifs - Valorisation - Pertinence des séjours Amina Ettorchi Tardy Médecin DIM CH de Blaye CRIMA Périgueux 28 avril 2011

2 2 Plan Cadre réglementaire Tarification à l activité et soins palliatifs Algorithmes des contrôles externes de l assurance maladie

3 3 Cadre réglementaire Textes de références Définition Organisation de l offre de soins Financement des structures de SP Réseaux Pec à domicile Pec dans les ES Equipes mobiles

4 4 Textes de référence LOI no du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs Art. L. 1er A. - Toute personne malade dont l'état le requiert a le droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. Art. L. 1er B. - Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Art. L. 1er C. - La personne malade peut s'opposer à toute investigation ou thérapeutique.

5 5 Textes de référence Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/2002/n 2002\98 du 19 février 2002 relative à l organisation des soins palliatifs et de l accompagnement, en application de la loi du 9 juin 1999 Les ARH élaborent obligatoirement un volet spécifique aux soins palliatifs dans les schémas régionaux d organisation sanitaire (SROS), en tenant compte des principes posés dans cette circulaire. Les ARH veillent en particulier à susciter, appuyer et financer les différentes composantes de l offre de soins telles que définies dans cette circulaire.

6 6 Financement des structures de SP Réseaux de SP Financement sur la dotation nationale de développement des réseaux de sante ville-ho pital, créée par l article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour Equipes à domicile Rémunération a l acte ou au forfait des professionnels dispensant des soins palliatifs a domicile et de la personne assurant la coordination de l e quipe a domicile. Places d hospitalisation à domicile «identifiés» T2A en HAD

7 7 Financement des structures de SP Unités de soins «classiques» T2A en MCO Lits «identifiés» ou unité de SP Peuvent e tre identifieś dans un service de courte dure e, de soins de suite et de re adaptation, ou e ventuellement de soins de longue dure e. Financement: T2A en MCO, DAF en SSR Equipe Mobile de SP Mission d intérêt général (MIG)

8 8 Tarification à l activité et soins palliatifs

9 9 T2A et SP Arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L du code de la sécurité sociale Lorsque les prestations de séjour et de soins donnent lieu à la production du GHM de soins palliatifs, avec ou sans acte (23Z02Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants : le GHS 7994 lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation ; le GHS 7993 lorsque le patient est pris en charge dans un lit identifié pour cette activité et reconnu par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation ; le GHS 7992 dans les autres cas.

10 10 T2A et SP Dispositif de pec GHS GHM Libellé Quelque soit le lieu d hosp Z02T Soins palliatifs, avec ou sans acte, très courte durée Service hospitalier Z02Z Soins palliatifs, avec ou sans acte Lit de SP Z02Z Soins palliatifs, avec ou sans acte Unité de SP Z02Z Soins palliatifs, avec ou sans acte Dans la version 11, la racine 23Z02 n'est pas éligible aux niveaux de sévérité et possède un GHM de très courte durée (GHM en T) ne contenant que les séjours de 0 jour (sans nuitée).

11 T2A et SP 11

12 12 Algorithmes de contrôles de l Assurance Maladie

13 13 Contexte Aucun document ne définit précisément ce qu est une prise en charge palliative en milieu hospitalier ; Aucun référentiel ne précise les critères de validation du GHM soins palliatifs.

14 14 Contexte La prise en charge des soins palliatifs est inscrite dans les priorités nationales de contrôle T2A. Augmentation très importante du nombre de séjours classés dans le GHM 23Z02Z (+ 96 % entre 2004 et 2008). La CNAMTS/DCCRF propose un arbre de décision en vue d harmoniser les décisions des médecins contrôleurs. N a pas valeur de référentiel Destiné à aider à formuler des avis homogènes sur le territoire national 2008 puis 2010

15 15 CNAMTS/ DCCRF annexe 5 LR priorités 2008 Soins palliatifs: critères de décision

16 16 Quand Valider le GHM de SP? Pour valider le GHM 23Z02Z, il faut valider le diagnostic principal de soins palliatifs DP Z51.5

17 17 Quand retenir le diagnostic de SP Z515? Une affection causale : affection maligne ou tout autre maladie chronique mettant en jeu le pronostic vital (neurologique notamment), à un stade avancé de la maladie, Une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir au cours du séjour, outre le personnel médical et infirmier, au moins un des intervenants suivants (psychologues, psychiatres, diététicien, assistant social, kinésithérapeute, ergothérapeute), au vu des éléments présents dans le dossier médical,

18 18 Quand retenir le diagnostic de SP Z515? Une prise en charge associant au moins 3 des soins de support parmi les soins suivants, au vu des éléments figurant au dossier médical : Une prise en charge de la douleur Une prise en charge psychologique Des soins de nursing (hygiène, mobilisation, soins de bouche, soins d escarres,...) Un traitement des divers symptômes vecteurs d inconfort (toux, dyspnée, prurit, dysphagie, nausées, vomissements, déshydratation, troubles du transit, anxiété, dépression, troubles du sommeil...) Une prise en charge nutritionnelle Des soins de masso-kinésithérapie et rééducation physique Une prise en charge sociale.

19 19 Quand retenir le diagnostic de SP Z515? Le diagnostic de soins palliatifs sera retenu comme diagnostic principal (DP) s il répond à la définition du guide de production des résumés de séjour du PMSI: «Le DP est le motif de prise en charge qui a mobilisé l essentiel de l effort médical et soignant au cours de l hospitalisation»

20 20

21 21 CNAMTS/ DCCRF annexe 5 : proposition après avis de la SFAP (26/04/2010) Contrôles CNAMTS critères de décision pour les séjours de soins palliatifs en médecine ou chirurgie (court séjour)

22 22 Principes de la décision lors du contrôle sur site La décision se fonde : 1. sur la détermination de la situation clinique, en référence au guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en MCO (annexe II de l'arrêté du 20 janvier BO n 2009/5bis - fascicule spécial) ; 2. en cas de situation de traitement médical unique, sur la conformité de la prise en charge constatée au travers des éléments présents dans le dossier médical à la définition des soins palliatifs et au contexte pathologique; 3. sur la réalité du passage dans un lit identifié pour cette activité ou dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnus par contrat conclu entre l établissement et l agence régionale de santé, en cas de facturation de GHS majoré.

23 23 Principes de la décision lors du contrôle sur site Dans les dossiers, il faut pouvoir retrouver d une part le fait que la personne relève bien de soins palliatifs, d autre part que sa prise en charge a été multidisciplinaire, interdisciplinaire et coordonnée et enfin, qu un certain nombre de ressources ont été mobilisées pour répondre à ses besoins.

24 24 1. Détermination de la situation clinique Le choix du DP dans la situation de soins palliatifs ne se pose plus dans le cas d'un patient hospitalisé pour une situation clinique de traitement unique médical, en effet dès lors que la définition des soins palliatifs est respectée, le DP doit être codé Z51.5.

25 25 2. Adéquation de la pec à la définition des SP La pathologie Le caractère interdisciplinaire : preuve de soins actifs et continus Les soins mis en place

26 26 «La personne relève de soins palliatifs» «Les soins palliatifs concernent des personnes malades, atteintes d'une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale.»

27 27 «La prise en charge est multidisciplinaire, interdisciplinaire et coordonnée» Intervention coordonnée de professionnels de santé et du secteur social : au minimum, 3 intervenants de disciplines différentes. Evaluation sur la dynamique du travail en équipe multi et interdisciplinaire : s appuyer sur un projet de soins continus et régulièrement réévalué.

28 28 «La prise en charge est multidisciplinaire, interdisciplinaire et coordonnée» Dans le dossier du patient on doit pouvoir retrouver des traces des : Réunions de synthèse interdisciplinaires. Réunions de transmission interdisciplinaires. Interventions d une équipe de bénévoles d'accompagnement, liée par une convention conforme.

29 29 «La prise en charge est multidisciplinaire, interdisciplinaire et coordonnée» Pour tous les services y compris les USP, il faut: noter dans les dossiers les interventions des professionnels suivants : psychologues, psychiatres, assistant social, kinésithérapeute, ergothérapeute, art thérapeute, orthophoniste, psychomotricien,..., ou alors préciser que l intervention de ces professionnels était non pertinente ou que le patient l avait refusée. Enfin pour les autres services que les USP, il faut noter l intervention des équipes ressources ou spécialisées : équipe mobile de soins palliatifs, équipe de coordination d un réseau, équipe mobile douleur.

30 30 «Un certain nombre de ressources ont été mobilisées» Dans le dossier, on doit pouvoir retrouver au moins 3 des soins parmi les suivants : Prise en charge de la douleur Prise en charge psychologique Soins de nursing Prise en charge des symptômes autres que la douleur Accompagnement de la personne malade Prise en charge sociale Accompagnement de la famille et des proches

31 31 3. Passage en lit identifié ou USP Les conditions de facturation d un GHS 7993 ou 7994: L établissement possède une autorisation pour une UM de SP ou une reconnaissance de lits identifiés Les éléments du dossier attestent que le malade a été hospitalisés dans cette UM ou dans l unité possédant les LISP La possibilité de facturer un GHS majoré est liée à la réalité de la pec dans un lit (USP pour le GHS 7994 ou LISP pour le GHS 7994).

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33 33 En conclusion Absence de recommandations de codage par les experts sous l égide du ministère. Difficultés à identifier correctement l activité des soins palliatifs. Nécessité de développer des moyens permettant aux équipes de faire un autocontrôle, mais aussi, à l Assurance Maladie, de faire un contrôle de la validité des codages et des groupages. Les équipes de soins : faire le maximum pour documenter au mieux leur activité.

34 34 Textes de Référence Loi n du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d'accès aux soins palliatifs Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Décrets n relatif aux directives anticipées et n relatif à la procédure collégiale, prévues par la loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Décret n relatifs au contenu du projet d'établissement ou de service social ou médicosocial en matière de soins palliatifs Circulaire DH/EO2 n 2000/295 du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile Circulaire DHOS/O 2/DGS/SD 5 D n du 19 février 2002 relative à l'organisation des soins palliatifs et de l'accompagnement Circulaire DHOS/02 n du 5 mai 2004 relative à la diffusion du guide de bonnes pratiques d'une démarche palliative en établissements Circulaire DHOS/02 n du 9 juin 2004 relative à la diffusion du guide pour l'élaboration du dossier de demande de lits identifiés en soins palliatifs Circulaire DHOS/O3 no du 1er décembre 2006 relative à l hospitalisation à domicile Circulaire N DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l' organisation des soins palliatifs

35 35 Sites internet UIDE_28_04_04.pdf n%20dccrf.pdf