Présentation clinique des tumeurs cérébrales. Dr. Jean-Sébastien Guillamo Département de Neurologie CHU Caen

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Clementine Morin
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1 Présentation clinique des tumeurs cérébrales Dr. Jean-Sébastien Guillamo Département de Neurologie CHU Caen

2 Variabilité clinique: facteurs influençant la présentation - localisation -taille - rapidité de croissance -œdème - hémorragies - obstruction des voies du LCR - hypertension intracrânienne - crises d épilepsie -age -

3 Présentation clinique : physiopathologie - invasion du parenchyme - destruction du parenchyme - compression du parenchyme - œdème péritumoral - volume tumoral déficit focal crise d épilepsie hypertension intracrânienne

4 Présentation clinique: fréquence des symptômes et signes (service d urgence) Symptômes Signes - Céphalée 55% - Déficit moteur 37% - Troubles de la conscience 50% - Ataxie 37% - Troubles de l équilibre 41% - Œdème papillaire 28% - Nausées, vomissements 37% - Nerfs crâniens 26% - Troubles du langage 21% - Déficit visuel 20% - Troubles sensitifs 18%

5 Syndrome d hypertension intracrânienne Céphalées - antérieurs :tumeurs supratentorielles - occipitales: tumeurs de la fosse postérieure - latéralisée du côté de la tumeur (2/3 des cas) - continues, croissantes, à prédominance matinale ou fin de nuit - augmentée par les efforts ou la toux Nausées et vomissements - en jet (soudain) - source d erreur chez l enfant Troubles mentaux - ralentissement psychique - humeur dépressive - troubles de la concentration

6 Hypertension intracrânienne Oedème papillaire (de stase) Paralysie du VI: pas de valeur localisatrice Chez l enfant: augmentation du périmètre crânien

7 Complication de l hypertension intracrânienne: l engagement a sous la faulx le plus souvent asymptomatique b temporal sous tentoriel III, hémipaésie controlatéral, décérebration e amygdalien extension de la nuque, latérocolis, troubles ventilatoires

8 Epilepsie et tumeurs cérébrales

9 Epilepsie et tumeurs: quelques chiffres - tumeurs cérébrales à l origine de 15% des épilepsies -1 patient sur 3 débutera sa maladie par une crise -2 patients sur 3 fera une crise au cours de sa maladie - pour certaines tumeurs (oligodendrogliome bas grade, DNT) l épilepsie est le seul symptôme de la maladie

10 Epilepsie et tumeurs: circonstances de découverte - crises focales: sous estimées (temporales) - crises généralisées, état de mal - IRM: examen de choix - localisation tumorale: corticale ou sous corticale - facteur pronostic favorable? gliomes de bas grade gangliogliomes, DNT

11 Conséquences de l épilepsie - qualité de vie (conduite, travail ) - déficit post critique (paralysie de Todd) - crises: facteur aggravant? augmentation de l œdème

12 Crises et tumeurs: diagnostic différentiel - une crise n est pas toujours liée à la tumeur causes métaboliques (hyponatrémie, hypocalcémie, hyperglycémie) sevrage médicamenteux (antiépileptiques, benzodiazépines) sevrage OH complications infectieuses radionécrose - cas particulier: état de mal focal et prise de contraste corticale à ne pas confondre avec une progression tumorale

13 Prophylaxie Doit-on traiter un patient qui a une tumeur cérébrale et qui n a pas jamais fait de crise? - problème de la période péri-opératoire - problème des interactions médicamenteuses - problème des effets secondaires des antiépiléptiques - études prospectives randomisées: négatives Pas d indication à un traitement antiépilépique en première intention

14 Traitement: place de la chirurgie - gliome de bas grade dans 95% des cas révélé par une crise chirurgie «complète»: facteur pronostic - tumeurs de l enfant (et de l adulte parfois):. DNT: début avant l age de 20ans épilépsie focale aspect IRM. Gangliogliomes

15 Epilepsie et tumeurs cérébrales: effets des traitements anti-tumoraux - radiothérapie: effet positif sur épilepsie (30 à 50%des cas) - chimiothérapie (bas grade) diminution des crises dans 30% des cas - crises = bon critère d évaluation clinique des traitements - recrudescence des crises: progression?

16 Traitements médicamenteux de l épilépsie Quel antiépileptique? - Gardenal?, Dihydan?, Dépakine?, Tégrétol? - Trileptal?, Lamictal?, Neurontin?, Epitomax?, Keppra? - et d autres encore - pas de supériorité démontrée en terme d efficacité - effets secondaires: plus fréquents chez les patients atteints de tumeur cérébrale +++ troubles cognitifs somnolence troubles métaboliques rashs cutanés

17 Antiépileptiques et tumeurs: interactions médicamenteuses - interactions avec le Cytochrome P450 inducteurs enzymatiques inhibiteurs enzymatiques - interactions avec les autres médicaments (corticoïdes, psychotropes) - interaction avec la chimiothérapie+++ inducteurs: baisse d efficacité augmentation de la toxicité (Valproate et thrombopénie) - aggravation clinique et surdosage en antiépileptique

18 Antiépileptique: instauration du traitement - privilégier la monothérapie -titration - cas simple: efficace - cas compliqué: inefficace: bithérapie épilépsie pharmacorésistante

19 Antiépiléptique et tumeurs: cahier des charges - actif sur les crises partielles - utilisable en monothérapie - titration rapide (mais pas trop ) - pas inducteur enzymatique - pas inhibiteur enzymatique - peu d effets secondaires - peu d interaction - relais IV disponible Et si possible efficace!

20 Déficit focal: localisation tumorale Cerveau Frontal aphasie (G), hémiparésie, troubles exécutifs Temporal aphasie (G), quadranopsie supérieure Parietal apraxie, hémianesthésie, agnosie, dyscalculie quadranopsie inférieure Occipitale hémianopsie Troisième ventricule/pinéale Tronc cérébral Cervelet Moelle troubles mnésiques, syndrome de Parinaud nerfs craniens, voies longues, syndrome cérébelleux ataxie, nystagmus, dysarthrie, dysmétrie niveau sensitif, paraparésie spastique, troubles sphinctérien

21 -Mr B, 54 ans, droitier - asthénie de puis 2 mois, céphalées modérées - deux accrochages en voiture, a heurté le portail en rentrant sa voiture - examen: hémianopsie latérale homonyme gauche

22 Glioblastome occipital droit

23 - Mr L, 35 ans - malaises stéréotypés quand il fait du sport, sensation bizarre puis difficulté à parler - examen neurologique normal - EEG: foyer d ondes lentes temporale G

24 Oligodendrogliome de bas grade fronto-insulaire gauche

25 - Melle P, 28 ans - céphalées matinales de puis 3 mois, flou visuel - nausées - examen: oedème papillaire bilatéral, troubles mnésiques

26 Gliomatose cérébrale

27 - Mr T, 65 ans, agriculteur, droitier - dépression de puis 3 mois, ralenti, apathique - troubles du langage, céphalée, troubles mnésiques - examen: hémiparésie G

28 Lymphome cérébral primitif

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