Ménopause et risques cardio-vasculaires

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1 Ménopause et risques cardio-vasculaires Dr Gabriel ANDRE STRASBOURG Représentant du CNGOF Collège National de Gynécologie et d Obstétrique de France Vice-président du GEMVI Groupe d Etude sur la Ménopause et le Vieillissement Hormonal

2 Ménopause et risques cardio-vasculaires Conflits d intérêts Réunions et interventions pour Besins, Pfizer, MSD, Téva

3 Les conséquences de la ménopause et de la carence estrogénique Espérance de vie de plus en plus longue : 40 ans en ménopause Altération de la qualité de vie - Les troubles vasomoteurs Troubles génito-urinaire - Libido, dépression - Arthralgies Altérations de nombreuses fonctions physiologiques - L ostéoporose - Les troubles métaboliques - Le risque cardio-vasculaire - Les troubles cognitifs, démences problématiques majeures de santé publique

4 Effets métaboliques de la ménopause La ménopause et la carence estrogénique induisent des modifications métaboliques défavorables stress oxydatif, activité sympathique, dysfonction endothéliale La ménopause entraîne un syndrome métabolique* - lipides et lipoprotéines - glucose et insuline (diabète risque CV x 4 chez la femme) - distribution de la masse grasse (androïde) - pression artérielle - coagulation et fibrinolyse 50% des évènements CV chez la femme sont en rapport avec un SM *SPENCER & coll Gynecol Endocrinol 1997, 11, WILSON & coll Arch Intern Med 1999, 159,

5 Composition corporelle et ménopause Etude longitudinale contrôlée 35 femmes pré-ménopausées, âgées de 44 à 48 ans, suivies 6 ans Ménopause Pré-ménopause Kg 2,5 Masse grasse 0,04 mol/l ,5 0,01-3 Masse maigre -2 P < 0,01 pour toutes les comparaisons RTH Insulinémie Poelmans E.T. et coll. Ann of Int Med 1995 ; 123 :

6 Le THM freine t-il le syndrome métabolique de la ménopause? La tension artérielle (Issia Review Menopause 2014) TA Nale E2os 5 RCT : 4 résultats neutres E2td 2 RCT très petites tailles HTA E2os et E2td neutralité Obésité abdominale (Salpeter méta-analyse 2006, Pepi Trial 1997) graisse abdominale -6,8% (11,8-1,9) masse maigre +3,3% (0,02-5,6) Lipides (Salpeter méta-analyse 2006) LDL/HDL Eos -17,4% (20-14,9) Etd -8,3% (13,8-2,8) TG Eos +6,0% (4,3-7-6) Etd -6,5% (14,7-1,8) Insuline/Glucose (Salpeter méta-analyse 2006) HOMA IR -12,9% (8,6-17,1) Diabète RR 0,7 (0,6-0,9) prévention primaire et secondaire

7 Ménopause et risques cardio-vasculaires L augmentation de l incidence de la morbidité CV chez la femme coïncide avec la ménopause Affections CV rares en pré-ménopause, augmentent sérieusement après ans, au moment de la ménopause, et l incidence de l IM rejoint celle du sexe masculin après 80 ans Un des mécanismes, qui explique cette différence entre les sexes à la quarantaine, est explicable par l effet cardio-protecteur des EG Les femmes ont des facteurs de risques spécifiques - antécédents d OPK diabète, hyper-androgénie persiste en ménopause - diabète gestationnel favorise un diabète ultérieur - pré-éclampsie diabète et AVC (x2) HTA (x4) - troubles vasomoteurs tonus sympathique, marqueurs risque CV, IR - ménopause précoce risque CV, mortalité globale

8 Ménopause et risques cardio-vasculaires La perte de la fonction ovarienne à la ménopause a un impact négatif sur nombre de facteurs de risques CV Mais l étude randomisée la plus importante, avec une composition hormonale particulière, n a pas montré de bénéfice sur le risque CV, aussi aujourd hui le THM n a pas d indication pour la seule cardio-protection Le pourquoi de ce résultat négatif est dû, pour une part, à un âge mal ciblé et à un type de traitement inapproprié

9 THM et risques cardio-vasculaires La WHI qui représente encore aujourd hui la plus importante RCT a généralement été interprétée comme n apportant aucun bénéfice CV et même comme entrainant un sur-risque CV «Les effets nocifs de la WHI, E+P, concernent toutes les femmes, quel que soit leur âge, leur origine ethnique ou leur état clinique» ROSSOUW JAMA 2002 Les résultats de la WHI en faveur de l hypothèse de la fenêtre d intervention ont été publiés en avril 2007 «Les femmes qui ont débuté leur traitement à proximité de la ménopause ont tendance à avoir une diminution du risque CV comparativement à l augmentation du risque chez celles traitées plus à distance du début de la ménopause» ROSSOUW JAMA 2007

10 Consensus Statement on MHT MAPF

11 Consensus international sur le traitement hormonal de la ménopause (avril 2013) 1. Les études randomisées, observationnelles et les méta-analyses ont apporté des éléments convaincants concernant le bénéfice des EG à posologie standard concernant la réduction des coronaropathies et de la mortalité globale chez les femmes < à 60 ans et dans les 10 premières années suivant la ménopause. 2. Les données EG+Progestatifs dans cette population sont superposables, mais moins précises. 3. Les THM n entrainent pas d augmentation des coronaropathies chez les femmes en bonne santé, < 60 ans ou dans les 10 premières années après la ménopause

12 Pas de sur-risque coronarien attribuable au THM si ancienneté de ménopause < 10 ans Ancienneté de ménopause (ans) ECE ECE +MPA < 10 0,48 (0,20-1,17) < 10 0,88 (0,54-1,43) ,96 (0,64-1,44) ,23 (0,85-1,77) > 20 1,12 (0,85-1,46) > 20 1,48 (1,14-2,41) Rossouw JE et al, JAMA 2007

13 Risque relatif de coronaropathie : Études observationnelles et essais randomisés Etudes observationnelles âge ans tps depuis la Ménop <6ans THM études randomisées âge < 60 ans tps depuis la Ménop <10ans WHI E (suivi à11 ans) âge < 60 ans tps depuis la Ménop <10ans DOPS âge 50 ans tps depuis la Ménop 7 mois RUTH âge < 60ans 0,64 0,68 0,59 0,48 0,59 RR 0 0,5 1,0 1,5 GRODSTEIN 1995, SALPETER 2006, LACROIX 2011, SCHIEBECK 2012, COLLINS 2009

14 Étude ELITE Étude spécialement construite pour tester directement l hypothèse de la fenêtre d intervention : EG freinent-ils la progression de l athérome? Étude randomisée, contrôlée, en double aveugle vs placebo 643 femmes en bonne santé, sans affection CV ni diabète, - ménopausées depuis peu (< 6 ans) - ou plus anciennement ( 10 ans) E2 oral micronisé per-os 1mg/j (avec un gel de Progestérone en intra-vaginal 12j/mois, si utérus) Critère principal Variation de l épaisseur intima-média de la carotide Mesure tous les 6 mois H.HODIS Menopause World Congress, Cancun, May 2014, in press

15

16 Étude ELITE Variation de l épaisseur intima-média de la Carotide E2 placebo CIMT mmx ,4 (2,6-6,1) 7,8 (0,6-9,6) p<0,0001 p=0,4 10 (8,5-11,5) 8,8 (7,3-10,3) 2 <6ans p=0, ans p=0,29 H.HODIS Menopause World Congress, Cancun, May 2014, in press

17 Les THM Classiques - E2 différent de ECE - progestérone et progestatif MPA, androgéniques, 17OHPg, NORPg, Drospirenone E+P ou E seul voie orale ou transdermique inflammation, tromboembolie, AVC dose fenêtre d intervention prévention primaire Autres traitements - Tibolone (Livial ) - Raloxifène - TSEC : ECE+Bazedoxifène

18 Ménopause et risque cardio-vasculaire - La ménopause s accompagne d une augmentation du risque CV - Il n y a pas d indication du THM en prévention cardiovasculaire - Le THM doit être initié dans la fenêtre d intervention Chez les femmes symptomatiques sans antécédents CV, - le THM peut être proposé avec l espoir d un bénéfice CV - en présence de facteurs de risque, une concertation avec le cardiologue est nécessaire pour leur correction préalable Beaucoup de questions restent sans réponse claire - y-a-t il une durée maximum? - que faire lors de la découverte d une plaque d athérome? - que faire lors de l apparition d un IM? - y a t-il une synergie THM-Statines? Quels sont les facteurs de risque qui contrindiquent la voie orale? (SM, risque de thrombose et d AVC ) La place de la voie transdermique Besoin urgent +++ d études en collaboration avec les cardiologues manque de facteurs prédictifs individuels: cytokines, coagulation, réactivité endothéliale, tonométrie, épigénétique, imagerie

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