L ANDROPAUSE andropause II -LES SYMPTOMES La chute de l'activité sexuelle

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1 1 L ANDROPAUSE une maladie que les femmes reconnaissent mieux et plus vite que les hommes qui en sont atteints Résumé Les hommes de 50 ans et plus souffrent parfois de multiples troubles qui se s'installent si insidieusement que celui qui en pâtit et son environnement familial n'y prêtent souvent pas attention. En outre ces troubles en grande partie d'ordre sexuel, sont souvent facilement améliorés par des traitements aisés à mettre en œuvre. Cependant après une période d'euphorie, la prudence à laquelle les médecins sont désormais contraints a réduit l'expansion du traitement hormonal de ce qu'il est d'usage de nommer andropause. TEXTE L idée d'andropause plait comme tout ce qui distingue et rapproche les femmes et les hommes. Le mot a été choisi pour être le miroir de ménopause mais il n est pas justifié puisque les hommes qui en sont atteints ne souffrent d'aucun arrêt franc ni de leur fertilité, ni de l'activité sexuelle ni de la sécrétion d'hormones mâles. Néanmoins, il est vrai qu une proportion non négligeable des hommes de plus de 45 ans présente un ensemble de symptômes associés à une insuffisance de la sécrétion de testostérone. Ces troubles sont souvent mais non toujours, corrigés par un apport d hormones males. Il faut d abord rappeler un fait évident mais qu il est indispensable de redire :tous les hommes normaux voient leurs aptitudes décliner avec l âge de même que leurs sécrétions testiculaires. Ces phénomènes qui sont très progressifs ne méritent évidemment pas d'être dénommés "andropause". En revanche, on peut à juste titre parler d'andropause quand le sujet souffre de troubles divers, en particulier d'ordre sexuel, qui peuvent être rattachés à une déficience en hormones males bien démontrée parce que, chez eux, la testostérone dosée dans le sang est inférieure aux limites les plus basses de la normale du sujet jeune. L insuffisance glandulaire ne se limite souvent pas aux sécrétions des testicules, elle peut être plus large et englober les sécrétions des glandes surrénales, de l hypophyse, de la mélatonine. Néanmoins, sauf si le sujet présente un tableau clinique très sévère ou particulier, le médecin ne se préoccupera pas de ces carences. Particularité de l andropause, la femme y pense bien avant l homme. Les hommes, en effet, ne sont souvent pas conscients de leurs déficiences et ce sont leurs compagnes qui les poussent à consulter parce qu'elles ont observé qu ils montraient une perte globale d'énergie aussi bien dans le domaine sexuelle que dans leurs activités quotidiennes. Les femmes qui connaissent depuis très longtemps les effets des traitements substitutifs de la ménopause se révèlent les meilleures stimulatrices, lorsque les médecins insistent sur les avantages de la prévention des maladies cardiovasculaires. II -LES SYMPTOMES La chute de l'activité sexuelle est le signe majeur de l'andropause. Deux sortes de manifestations peuvent aussi l'accompagner : d'une part, la perte d'efficacité professionnelle très mal ressentie par la majorité des hommes et qui contraste et d'autre part, les troubles à type de bouffées de chaleur très évocateurs, analogues à ceux de la ménopause, mais qui demeurent habituellement au 2ème plan.

2 2 les troubles sexuels. L activité sexuelle humaine se réduit toujours avec l âge quoique de façon inégale selon les sujets. De grandes enquêtes ont montré cette diminution progressive. La célèbre enquête de KINSEY précise que l activité sexuelle, des hommes mariés est de 4 à 8 rapports par semaine à 2O ans, 1,8 à cinquante, 1,3 à soixante ans,o,9 à soixante dix ans. En France selon SPIRA-BAJOS toutes les formes d activités érotiques baissent en fréquence. Ainsi le multi partenariat hétérosexuel passe de 25,9 % chez les hommes de 18 à 19 ans à 1O % au delà de 5O ans et 2 % entre 65 et 69 ans. On ne pourra évoquer un diagnostic d andropause que lorsque le couple a constaté que sa vie sexuelle s est amoindrie notablement par rapport à ses performances antérieures. B les autres troubles possibles en relation avec l andropause, classés selon leur fréquence : -fatigabilité -productivité décroissante -manque de concentration dépression anxiété -troubles du sommeil -bouffées de chaleur sueurs tachycardie constipation -atrophie cutanée. Les troubles dus au dérèglement du système nerveux végétatif, c'est à dire des nerfs qui ne dépendent pas de la volonté viennent en dernier au contraire de la ménopause. D autres auteurs ont rangés ces troubles selon leur nature. Troubles de la sexualité : diminution de la libido, des érections nocturnes et matinales spontanées, de la qualité de l érection, de la force de l éjaculation, du volume de sperme éjaculé et réduction sévère de la fréquence des rapports sexuels. Troubles vasomoteurs : bouffées de chaleur, sudation, insomnie - Troubles de l'acquisition des connaissances de la mémoire et de l humeur : baisse de la mémoire, irritabilité, asthénie, manque de motivations, difficultés de concentration, diminution de l énergie autodépréciation et tendances dépressives. - Transformation de l apparence : perte de la vigueur physique, diminution de la musculature et de la pilosité, augmentation de la graisses abdominales Ce diagnostic peut aussi être fait par le patient lui même. Il lui suffira de se poser les questions suivantes : 1- Avez-vous constaté une diminution de votre libido? 2- Sentez-vous un manque d'énergie? 3- Avez-vous constaté une diminution de force musculaire et d'endurance à l effort? 4- Avez-vous remarqué que votre taille a diminué? 5- Avez-vous remarqué une diminution de votre joie de vivre? 6- Vous sentez-vous triste ou grincheux? 7- Vos érections sont-elles moins fortes? 8- Avez-vous remarqué une diminution de votre capacité de faire du sport? 9- Tombez-vous endormi après les repas? 10- Avez-vous remarqué une diminution récente de votre capacité de travail? Le test doit être considéré comme positif si le sujet répond oui à trois de ces questions ou uniquement à la question 1 ou 7. ( questionnaire de J. MORLEY) Quand on parle d andropause, on pense à juste titre, par association avec la ménopause, aux hommes de 50 ans ou plus âgés. Mais les troubles peuvent commencer plus tôt. À l autre extrémité de la vie, un déclin subit peut survenir à 70 ans ou plus tard.

3 3 Le parallélisme entre la montée rapide des sécrétions testiculaires et de l hormone de III-L'APPORT DU LABORATOIRE LA TESTOSTERONE Chez 900 hommes normaux suivis pendant 30 ans. une baisse progressive de la testostérone chez chacun d'entre eux a été observée par une équipe américaine et publiée par HARMANT. Ce qui signifie que pour que la baisse de cette hormone qui est la principale hormone male puisse faire penser à l'andropause il faut qu'elle soit franche et massive! c'est à dire qu'elle soit inférieure à la limite de 3,25 ng/ml. En fait, si l'on tient compte des troubles cliniques, seuls 10% environ présentent l'association signes cliniques et biologiques de carence en hormone male. IV) Quel est le mécanisme qui conduit à L'ANDROPAUSE Il y a deux causes possibles à ce déclin 1) Dans la plupart des cas ce sont le testicule qui ont réduit leur activité ce dont témoignera l abaissement de la testostérone 2) Quelquefois cependant, c est l effondrement des sécrétions hypophysaires et spécialement de l'hormone appelée LH qui est la cause de cette défaillance. Cette baisse de la LH résulte d une perturbation générale souvent liée à l état psychologique des fonctions de l hypophyse (stress de la vie de société et de couple, interruption ou activité professionnelle excessive). LES TRANSFORMATIONS PHYSIQUES Elles portent principalement sur les muscles et les graisses. - La perte de la masse musculaire peut dépasser 35 à 40% perte qui se voit normalement entre 20 et 80 ans. - La masse grasse double de 18 à 35%. la perte de densité osseuse est moins marquée que chez la femme.le nombre de fractures osseuses s'accroît aussi avec l'âge, mais plus tard que chez la femme (de 5 à 20 ans). Cependant les fractures connaissent d autres causes : diminution de la force dans les membres inférieurs, incapacité à maintenir son équilibre et à prévoir les situations à risque de chutes. Il faut rappeler l'intérêt du dosage de la vitamine D qui est nécessaire à la solidité des os; ce dosage, comme on le sait, est devenu une véritable mode! L'appareil cardio-vasculaire, souffre également. Il est vraisemblable que plus la testostérone est basse plus les vaisseaux sont envahis par la graisse. Mais on ne sait pas si de compenser ce manque peut avoir un effet favorable. Il est probable que comme pour le manque d'œstrogènes chez la femme ménopausée, il ne faut pas que cette correction soit trop tardive. V LES TRAITEMENTS DE L ANDROPAUSE. Lorsque les troubles décrits par le patient sont caractéristiques et qu il est décidé à se traiter, il est nécessaire d évoquer avec lui les avantages potentiels et les inconvénients éventuels de l androgénothérapie et de lui faire connaître les assez nombreuses inconnues qui persistent aujourd'hui sur de point! C est le bilan cardiovasculaire, urologique et biologique qui orientera le traitement en découvrant ou non des contre-indications :

4 4 - Les facteurs de risques prostatiques sont fournis par l interrogatoire sur les maladies familiales, l examen de la prostate, le PSA libre et total et éventuellement l échographie transrectale - L état cardiovasculaire nécessite souvent une consultation cardiologique. LES EFFETS BENEFIQUES DE LA SUBSTITUTION PAR LA TESTOSTERONE Chaque fois qu un sujet à la cinquantaine ou plus âgé, consulte pour des troubles fonctionnels et qu'un déficit partiel en testostérone a été observé, doit-on lui proposer un traitement substitutif masculin? La question n'est pas encore résolue parce que les groupes d'hommes ayant reçu des hormones males et suivis au long cour pendant des années, sont encore fort rares. Et surtout aujourd'hui, par que les médicaments comme le Viagra, le Cialis et le lévitra ont des effets tellement favorables sur les performances sexuelles que la testostérone n est nécessaire que lorsque son taux est tellement bas que ces médicaments de l érection ne sont pas capables d agir. Quels sont les effets positifs des hormones males? 1) La composition corporelle et la force physique ont été franchement améliorées mais il s agissait d études qui n ont duré que quelques mois seulement. En fait la conservation de l'indépendance (et la diminution des risques de fractures) des hommes âgés repose en grande partie sur la préservation des aptitudes physiques. Or c est essentiellement l entraînement physique qui l obtient. 2) la densité osseuse Les effets du traitement sont évidents chez le sujet âgé seulement s ils présentaient un franc abaissement de la testostérone. 3) les fonctions nerveuses. Le bien être est accru, de même que les aptitudes à se reconnaître dans l'espace, ce qui peut être très utile aux sujets âgés. Mais aucune étude ne prouve que la mémoire peut être améliorée alors que sa baisse est le handicap le plus durement ressenti. 4) l'appareil cardio vasculaire L'effet de la supplémentation en certaines hormones males (les androgènes dits aromatisables) est bénéfique sur les lipides (le cholestérol total et une graisse très spéciale appelée la Lp(a)), mais peut-être pas sur les facteurs de coagulation. La pression artérielle tend à s abaisser si les doses sont modérées. Malheureusement, des effets positifs sur la mortalité n'ont pas encore été rapportés. On doit donc surveiller étroitement l'état des graisses et des vaisseaux chez les sujets recevant un traitement par les hormones males. 5) l activité sexuelle. Les androgènes améliorent l'activité sexuelle de certains hommes, mais ce n'est pas toujours le cas. En tout cas dès qu'un certain seuil a été atteint, l'augmentation des doses n'a plus aucun effet. En outre l existence d altérations des artères qui apportent le sang au pénis diminue les chances d'une correction complète de troubles. A côté de l'effet direct, les hormones males ont un effet bénéfique indirect sur la vie sexuelle : l'humeur, l'énergie, le sentiment de bien être et l'attitude conviviale. LES CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ANDROGÉNIQUE Sont essentiellement en rapport avec la prostate. Il n est pas impossible (et pas du tout prouvé) que les hormones males puissent faciliter le développement d un cancer de la prostate à partir de petits foyers de cellules atypiques qui sont extrêmement fréquents dans la prostate d hommes ne se plaignant d aucun trouble. Lorsque le médecin pense à corriger une carence en hormones males il doit donc mettre en balance le risque de cancerisation avec le bénéfice potentiel du traitement.

5 Cependant on doit rappeler que sur 6 études (mais de brève durée : 3 à 24 mois), une seule a montré un changement significatif de la prostate, c est à dire une augmentation de 21 % du marqueur PSA par rapport aux valeurs avant le début du traitement. En réalité on doit admettre que le risque n est pas grand de favoriser le développement d un cancer si les doses administrées sont raisonnables et ne font pas monter aux dessus des valeurs de l homme normale ( ce que les médecin appellent «les valeurs physiologiques». Cependant le patient doit être informé rigoureusement des incertitudes actuelles. Pour d autres spécialistes le fait de ramener la testostérone à une valeur physiologique pourrait même avoir un effet protecteur contre le cancer prostatique. Dans tous les cas la surveillance étroites des troubles d origine prostatique, par exemple les difficultés à uriner, et le PSA sont impérieux. Les autres contre-indications sont moins formelles et sont en relation avec les troubles vasculaires et métaboliques susceptibles d être aggravés par la testostérone. En particulier il faut se méfier de sujets qui ont déjà une hypertension ou un taux d hémoglobine et un nombre de globules rouges approchant des limites supérieures de la normale et il sera sage d en vérifier régulièrement les valeurs en même temps que le poids et le cholestérol. L administration d hormones doit donc être précédée de beaucoup d explications et si vous (ou pour les femmes, votre compagnon) souffrez d andropause il ne faut pas hésiter à poser toutes les questions que vous voulez à votre médecins qu'il soit ou non andrologue! Par exemple le couple doit savoir qu en ce qui concerne l activité sexuelle, la carence en testostérone n est qu un facteur, certes important mais non essentiel. La meilleure preuve en est la baisse de fréquence des rapports sexuels deux ans en moyenne avant la ménopause de la femme qui a été mise en évidence par une enquête anglo-saxonne. Et cette date est évidemment tout à fait indépendante de la fonction testiculaire masculine. Il n est pas non plus inutile de rappeler le rôle essentiel que la femme joue dans l activité érotique du couple et que c est aussi à elle de prendre des initiatives. Enfin, est-il utile de redire que la poursuite d une activité érotique ludique et de caresses en dehors des pénétrations sexuelle, peut contribuer à ramener l équilibre dans le couple. On dispose de plusieurs formes de testostérone actives par la bouche, la peau et en injections intramusculaires. Les préparations d'action retard (énanthate de testostérone) sont les plus utilisées, à des doses variables de 1OO à 25O mg tous les 15-3O jours. Il est habituel de chercher un compromis entre la sécurité, procurée par les petites doses 1OO mg, souvent répétées et la commodité : 25O mg toutes les 3 semaines à 1 mois. Il est trouvé par la dose de ½ ampoule soit 125 mg tous les 10 à 21 jours selon la réponse du patient. Ainsi les fluctuations se font dans les limites de valeurs normales de l'adulte. Il existe une préparation injectable très intéressante mais malheureusement coûteuse d undécanoate (nebido ) qui permet d obtenir pendant des durées de 3 et 2 mois, des taux physiologiques avec une seule injection! Le gel de Testostérone (androgel )appliqué quotidiennement (soit 25 soit 50 mgs) st également du plus grand intérêt et un peu moins couteux. Ses effets bénéfiques sur tous les plans ont été démontrés par de nombreuses et très complètes études chez le sujet jeune. La démonstration en est particulièrement valable sur le plan des performances sexuelles à cet âge. De ce fait, on peut le considérer comme une bonne solution malgré l absence actuelle de remboursement par la Sécurité Sociale. Une hormone très proche la dihydrotestostérone (andractim )peut également être administrée en utilisant la voie cutanée. Ses effets favorables en particulier sur le mieux être ont été démontrés mais seulement dans des études de durée brève. 5

6 Les gonadotrophines chorioniques qui stimulent la sécrétion de la testostérone par les testicules sont chez certains hommes à LH basse, un excellent moyen de ramener les valeurs de cette hormone à la normale (5000 ou 6500 unités/semaine). Il sera utile de tenir alors compte autant des résultats appréciés par le patient et son épouse que de la réponse biologique au traitement. Car en l absence d élévation de la testostérone, il est nécessaire de passer à une administration directe d hormones mâles. LES QUESTIONS de la DHEA et de L HORMONE DE CROISSANCE Elles ont été brûlantes et ont beaucoup perdu de l'actualité. la DHEA est une hormone male sécrétée par les glandes surrénales. Son taux s'abaisse avec l'âge, mais pas chez tous les hommes. Et ceux qui avaient un taux satisfaiasnt semblaient être en meilleure santé que ceux à valeur basse. On a donc pensé à chercher quels seraient les effets de l'administration de cette hormone aux personnes âgées. Après une période d'euphorie on a pu observer que les effets en étaient moins brillants qu'on ne l'avait cru. Pourtant certains hommes se sentent tellement mieux quand ils en prennent 25 ou 50 mg par jour qu'ils acceptent de courir un risque d'une légère augmentation de fréquence des cancers de la prostate. En ce qui concerne ceux qui souffrent de troubles de l'érection la prise de DHEA a eu des effets très favorables quand il n'existait aucune maladie ou altération des vaisseaux de la verge dans une étude autrichienne. L HORMONE DE CROISSANCE En raison de la diminution notable de la sécrétion de cette hormone chez le sujet âgé, il était logique de penser aux effets bénéfiques éventuels de son administration rendue possible par la fabrication synthétique de cette hormone ( c'est à dire dépourvue de l'épouvantable risque viral. De fait, on a pu observer dans certaines publications, une amélioration de la force musculaire, de la masse osseuse de la colonne vertébrale et une réduction de la masse grasse. Mais une tendance au diabète, une élévation de la pression artérielle et un excès d hydratation ont été également observés. Dans l acromégalie, cette maladie où l'hypophyse fabrique trop d'hormone de croissance, on a observé une fréquence accrue de polypes du côlon avec un risque de favoriser le développement d'un cancer. On connaît aussi l augmentation de fréquence des cancers prostatiques et d'hypertrophie du cœur. Pour toutes ces raisons, l administration de l'hormone de croissance ne saurait être proposée en dehors de protocoles comportant une stricte surveillance VITAMINES, OLIGOELEMENTS, COSMETIQUES Pour finir, mais ce n'est pas le moins important, et il ne faut pas négliger les apports de vitamines, d'oligoéléments, et très souvent de rechercher un amaigrissement modéré qui ramènera la pression artérielle à la normale. Même l utilisation de cosmétiques doit être recommandée car susceptible de contribuer à un nouvel essor de l homme qui avait perdu l espoir. 6 EN RÉSUMÉ Ainsi globalement, et dans l'état actuel des travaux publiés, les effets bénéfiques théoriques ou potentiels de l administration de testostérone sont nombreux, mais ils ne sont pas toujours confirmés par des études de suivi à long terme de sujets recevant des hormones males. Le rôle

7 du vieillissement général doit obligatoirement être pris en considération. Il est malheureusement probable que la crainte d'effets indésirables, dont on sait pourtant aujourd'hui qu'ils sont moins vraisemblables qu on ne l'a longtemps cru, empêchera durablement la réalisation d'essais plus probants. Et de ce fait on peut craindre que la correction de la carence en testostérone n'a pas un très grand avenir devant elle, alors qu'elle peut rendre de grands services à une population ciblée d'hommes de plus de 45 ans; 7