L'examen physique : syndrome pleural unilatéral = matité à la percussion, diminution des vibrations vocales, diminution du murmure vésiculaire

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1 LES PATHOLOGIES PLEURALES I/ Introduction La cavité pleurale est une cavité virtuelle chez le sujet sain, elle n'apparaîtra que chez le sujet malade. Elle est limitée par la plèvre pariétale (adhérente à la paroi thoracique) et la plèvre viscérale (adhérente aux poumons). Entre ces 2 feuillets (séreuses), il existe un film liquidien qui permet le glissement de ces 2 feuillets et qui permet leur adhérence ; celle- ci assurant la transmission de l'inspiration ainsi que le déplissement pulmonaire. Entre ces 2 feuillets pleuraux, la pression est négative : on parle de dépression intra- pleurale. Il existe une capacité (limitée) de résorption pleurale de l'air ou d'un liquide dans cette cavité. Toute pathologie pleurale ancienne aura tendance à évoluer vers la calcification. Les plèvres sont innervées et sont responsables de douleurs pleurales. La cavité pleurale peut- être le siège de : pneumothorax (gaz) pleurésie (liquide) hydro pneumothorax (air et liquide) mésothéliome (tumeur primitive) métastases pleurales (tumeurs secondaires) II/ Les pleurésies 1. Définition C'est la présence de liquide dans la cavité pleurale (= épanchement liquidien). Après ponction de ce liquide, on peut déterminer le type de l'épanchement : du sang = hémothorax (le sang peut venir de la plèvre ou de la paroi) du pus = pyothorax de l'air et du liquide = hydropneumothorax de la lymphe = chylothorax 06/02/06 1/5

2 2. Clinique Symptômes pleuraux : douleurs thoracique (plutôt postérieur) ou simple pesanteur basithoracique toux sèche, variable, positionnelle dyspnée d'effort variable (plus liée à la rapidité de constitution de l'épanchement qu'à son abondance) L'examen physique : syndrome pleural unilatéral = matité à la percussion, diminution des vibrations vocales, diminution du murmure vésiculaire 3. Le diagnostic positif Affirmé par la radio pulmonaire face et profil : signes de l'épanchement liquidien (visible que lorsqu'il dépasse un certain volume) il commence par la partie la plus déclive des culs de sacs pleuraux et remonte ensuite sur les côtés axillaires (dépression intrapleurale) si un doute persiste quand à la présence d'un liquide, on peut faire un cliché en décubitus (qui prouvera le mouvement du liquide pleural) TDM thoracique : souvent demandé permet une analyse des poumons sous- jacent et oriente vers une cause Echographie pleurale : peut- être réalisée en cas d'épanchement minime, en vue d'un repérage On peut avoir besoin des biopsies pleurales : on peut les faire à l'aveugle par biopsie à l'aiguille ou par thoracoscopie 4. Les étiologies Leur recherche repose sur la ponction pleurale exploratrice : analyses habituelles = bactériologie, chimie, cytologie Les pleurésies transsudatives : la plèvre laisse passer les protéines du sang = taux de protéines < 30 g/l (se retrouve dans l'insuffisance cardiaque, rénale, hépatique) 06/02/06 2/5

3 Les pleurésies exsudatives : la plèvre est inflammatoire et secrète des protéines = taux de protéines > 30 g/l (se retrouve dans les pathologies infectieuses pleuro- pulmonaires, les néoplasies bronchiques ou pleurales primitives ou secondaires, les embolies pulmonaires) 5. Les ttt Des pleurésies transsudatives : le tt de la cause permet la régression de la pleurésie ex : ttt d'une insuffisance cardiaque, dialyse pour une insuffisance rénale Des pleurésies exsudatives : les pleurésies infectieuses purulentes = peuvent nécessiter des ponctions lavages itératives ou une thoracoscopie pour nettoyer la cavité pleurale les pleurésies néoplasiques = si récidive malgré un ttt adapté au cancer initial, on peut envisager un talcage par thoracoscopie qui permet la symphyse pleurale (acollement des plèvres) et le tarissement de cette pleurésie. Quelques fois la ponction exploratrice devient évacuatrice. 6. Conclusion La ponction exploratrice est un moment clé ; permet d'examiner le liquide : aspect macroscopique, analyses chimiques, bactériologie et cytologique. Le talcage sous thoracoscopie permet d'éviter les ponctions récidivantes et les déperditions protéiniques. III/ Le pneumothorax A) Définition C'est la présence d'air dans la cavité pleurale, à l'origine d'une pression pleurale positive. Cet air et cette pression positive est à l'origine d'un décollement pleural et d'une rétraction du poumon sous- jacent. B) Clinique Douleurs thoracique typiquement antérieure, asymétrique (du côté du pneumothorax) : peut survenir soit spontanément ou après un effort à thorax bloqué La dyspnée est inconstante et dépend surtout de l'importance du pneumothorax Ces symptômes peuvent s'améliorer rapidement ou au contraire 06/02/06 3/5

4 s'aggraver selon la régression spontanée ou l'aggravation du pneumothorax Examen physique = peu d'élément sauf si le pneumothorax est complet (le murmure vésiculaire est aboli du côté du pneumothorax) C) Diagnostic De certitude = RP en expiration forcée Si doute ou pneumothorax de faible importance = TDM thoracique D) Physiopathologie pneumothorax : présence d'air dans la cavité pleurale et disparition de la pression intrapleurale ce mécanisme est en cause dans tous les cas où de l'air est introduit de façon violente : blessure, ponction,... une symphyse pleurale qui se maintient aux 2 temps ventilatoire nécessitent : des poumons élastiques ou compliants ; ils doivent se laisser distendre à l'inspiration, sinon ils crées un déchirement pleural et un pneumothorax (ex : lors d'un cancer ou d'un emphysème = le poumon n'est plus compliant) des poumons bien ventilés ; s'il existe un obstacle sur la bronche gênant cette ventilation, il ne pourra se détendre et le déchirement pleural aura lieu (ex : tumeur bronchique) une cage thoracique adaptée au volume pulmonaire ; dans ce cas l'inspiration profonde déchire la plèvre du poumon «qui ne peux pas survivre» (ex : cas des adolescents longilignes) E) Etiologies Pneumothorax du sujet jeune : survient chez un homme jeune, longiligne ; guérit avec l'âge et la prise de poids Pneumothorax du sujet âgé : poumon emphysémateux ; dû à la rupture de bulles et à la perte de compliance des poumons (toux) Pneumothorax néoplasique : la tumeur bronchique ou pulmonaire à diminuée la compliance pulmonaire Pneumothorax traumatique : survient à priori sur des poumons sains ; du à une blessure des plèvres et à une perte de la dépression intrapleurale (ex : plaie à l'arme blanche, fracture de côtes, ponction pleurale,...) F) Ttt drainage thoracique = 06/02/06 4/5

5 introduction d'un drain par voie axillaire ou para- sternale ; permet de rétablir la dépression intrapleurale thoracoscopie = permet la résection de bulles d'emphysème et d'aviver la plèvre viscérale afin de favoriser la symphyse ; se termine toujours par un drainage aspiratif repos et kinésithérapie respiratoire = peut permettre un recollement pleural en favorisant la ré- expansion pulmonaire, associé à un pouvoir réel de résorption gazeuse de la plèvre G) Indications des ttt Premier pneumothorax sur poumons à priori sains : repos plus kiné respi si échec = drainage aspiratif Pneumothorax sur poumons dystrophiques (malades) ou récidives : d'emblée thoracoscopie pour exérèse de bulles et manoeuvre de symphyses pleurale H) Conclusion, surveillance Pneumothorax sur poumons sains : «accident» sans suite et évolution simple faire attention cependant au poumon collatéral en cas de pneumothorax du sujet jeune Pneumothorax sur poumons dystrophiques : une surveillance s'impose TDM thoracique : il sera réalisé à distance du pneumothorax il aide dans l'appréciation du risque de récidive 06/02/06 5/5