10/02/2014 ANALGESIE PAR CATHETER PERI NERVEUX GESTION DE L ALR. L Avenir. a été prévue. L Avenir. C est aujourd hui. L ALR périnerveuse moderne

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1 ANALGESIE PAR CATHETER PERI NERVEUX GESTION DE L ALR REALISATION PRISE EN CHARGE GESTION L ALR périnerveuse moderne er Cathéter axillaire à Nice Ropivacaïne 1992 Diffusion de la Neurostimulation 1998 Création ALR. F 2002 Création DIU- ALR 2004 Centre d ALR CHU Nice Cathéters à domicile Dr A. PULCINI 2006 Echographie en ALR A. Pulcini A. Pulcini Elle est passée du A la neuro stimulation bloc axillaire par voie trans artérielle avec recherche de paresthésies à l aiguille Et à des solutions thérapeutiques incroyables anesthésie ambulatoire puis analgésie à domicile par KT périnerveux sciatique poplité (chir du pied) E.Gaertner, P.Macaire SFAR 2001 Anesthésie locorégionale en ambulatoire : L Avenir. a été prévue «L anesthésie régionale a conquis droit de cité chez la plupart des spécialistes et commence à intéresser bon nombre de chirurgiens. Il en est peu en ce moment qui ne la pratiquent au moins de temps en temps. Ses procédés se multiplient et s améliorent. L anesthésie régionale sera, je crois, universellement adoptée le jour où la suppression de la douleur durera 3 jours; c est à dire qu elle supprimera non seulement la douleur opératoire mais l état pénible des deux jours qui suivent l intervention. Je pense que l on est sur la voie de cette réalisation.» L Avenir. C est aujourd hui Victor PAUCHET ( 1921 ) 1

2 Evolution inéluctable Progrès fantastique - Anesthésie et analgésie «à la carte» avec une grande liberté de moyens et de choix Bénéficiant d une large diffusion Anesthésie : sécurité, simplicité, gain de temps / site interventionnel, satisfaction patients, coût C. H. U. NICE Analgésie : le moyen le plus efficace/douleur au repos et à la mobilisation - risques et effets secondaires minimes Y compris de trouvailles et recherches anatomo-cliniques The use of a selective axillary nerve block for out patient hand surgery H.Bouaziz, P.Narchi, FJ Mercier Anesth Analg 1998;86 : QUEL INTERET? VALIDATION An Evaluation of the Cutaneous Distribution after Obturator Nerve Block H. Bouaziz et al Anesthesia Analgesia 2002 SECURITE Intérêt potentiel important Rééducation postopératoire précoce Rétablir une fonction organique naturelle : Flexion, extension, rotation et verrouillage articulaire. Validation des Cathéters Péri - neuraux Analgésie efficace et prolongée Chirurgie prothétique, ligamentaire, arthrolyse Gauman Reg Anesth 1998, Parikh Brit J Anaesth 1995 Limiter les conséquences de l immobilisation : - Résorption osseuse et réduction de la masse ostéo-calcique - Modifications biochimiques et ultrastructurelles cartilagineuses - Diminution de la résistance à la rupture ligamentaire - Diminution de la synthèse protéique avec amyotrophie Namba Clin Orth 1991 Salter Clin Orth 1989 Altérations cliniquement présentes en 3 à 5 jours O Meara Clin Orth 1993 Efficacité analgésique toujours supérieure à l ACP Morphine Après chirurgie articulaire Serpell Anaesthesia 1991, Matheny Arthroscopy 1993 Analgésie comparable à l APD mais avec moins d effets secondaires : - Rétention urinaire 53% vs 0% - Hypotension 78% vs 50% - Dysesthésies 41% vs 20% Shultz Reg Anesth 1991, Syngelin Anesth Analg 1998, Capdevila Anesthesiology

3 Les preuves 79 ans RAo serré Child C Obèse 157 kgs SAS Côté Coût Gain de temps 20 min induction AG 5 min installation patient sous ALR ( réalisée en «salle de pré - anesthésie») Coût - VVP = 2,83 E - Rachi = 16,43 E - APD avec KT = 41,95 E - BNP «single shot» = 16,33 E - BNP avec KT 50 mm = 25, 82 E - BNP avec KT 90 mm = 29,52 E Clou Gamma : bloc fémoral, obturateur CLC, sciatique parasacré PTG : bloc fémoral KT, obturateur, sciatique - AG 1 h avec 200 mg Propofol à l induction = 33 E D. Petit HIA Sainte Anne Toulon 2002 KT périnerveux et réhabilitation Réduction de la durée d hospitalisation Récupération fonctionnelle de meilleure qualité Récupération fonctionnelle plus rapide Moindre morbidité et mortalité Fréquence des KT périnerveux 48,2% KT fémoraux 18,1% KT interscaléniques 11,8% KT sciatiques poplités 8,9% KT axillaires 6,6% KT iliofasciaux 2,7% KT tronculaires infraclaviculaires 2,2% KT sciatiques parasacrés 1,4% KT plexiques lombaires Coût global inférieur H.Kehlet : Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg Clin North Am 1999;79: BJA, N.Bernard, X.Capdevila AGORA Nov 2002 Morbidité des cathéters périneuraux (1416 KT sur 10 centres) + parascalénique, radial au coude, médian au poignet, tibial à la cheville, paravertébral et intercostal péribulbaire PHARMACOLOGIE ANESTHESIQUES LOCAUX LES ANESTHESIQUES L anesthésie loco - régionale ( ALR ) est un effet du à : LOCAUX NEUROSTIMULATION des anesthésiques locaux (AL ) qui placés au contact d une structure nerveuse ( ou musculaire ) et à une concentration appropriée, bloquent de façon temporaire et réversible La propagation des potentiels d action membranaires. 3

4 PHYSIOLOGIE NERVEUSE Chronologiquement : conduction neuro - végétative sensibilité douloureuse sensibilité tactile sensibilité profonde conduction motrice ANESTHESIQUES LOCAUX pka..latence de l effet AL Liposolubilité Puissance Liaison protéique Durée du bloc Diffusion tissulaire.rapidité d action Action vasculaire Résorption et durée Sites d injection Variations d action ANESTHESIQUES LOCAUX AMINO-AMIDES NEURO STIMULATION Maîtriser le neuro stimulateur LIDOCAÏNE PRILOCAÏNE MEPIVACAÏNE BUPIVACAÏNE ETIDOCAÏNE ROPIVACAÏNE L-BUPIVACAÏNE Présentation en poche de 200 ml Témoin de stimulation Ecran Témoin batterie Ampèremètre en ma Potentiomètre en ma Durée courant Fréquence HNS 11 Braun Choix d intensité Connexion à l aiguille Electrode NEURO STIMULATION Maîtriser le neuro stimulateur NEURO STIMULATION Maîtriser le neuro stimulateur AVANTAGES Recherche précise et rapide Pas de recherche de paresthésies Recherche motrice.. et sensitive LIMITES fibres non motrices, technique fractures à mobiliser appareillage patient: anxiété, enfants 4

5 NEURO STIMULATION Maîtriser le neuro stimulateur Choix de l intensité : «repérage puis affinage» NEURO STIMULATION Maîtriser le neuro stimulateur ROLE DE L IADE EN NEUROSTIMULATION Choix de la durée de stimulation Courte elle est plus discriminante Courte la stimulation est mieux tolérée (chronaxie inverse vitesse conductions) Longue : pour une intensité donnée la quantité de courant délivrée est plus importante => permet «d attraper» une réponse motrice à distance du nerf Longue : permet de localiser des nerfs sensitifs AIDE AU REPERAGE ANATOMIQUE Manipulation du stimulateur Analyse des réponses motrices Injection contrôlée Recherche de signes de toxicité Tester le bloc IT NEURO STIMULATION Maîtriser le neuro stimulateur Validation - RPC SFAR 2001 Technique de repérage fiable à utiliser en première intention (niveau E) Diminution probable du risque de neuropathie postopératoire (niveau D) Objectivité du repérage Précision dans les blocs tronculaires et plexiques (niveau E) Multistimulation : efficacité plus grande, en particulier pour les blocs axillaire et sciatique (niveau A) NEURO STIMULATION Maîtriser le neuro stimulateur Avantages - Risques Prévient d une atteinte neurologique (0,1% Msup / 1% Hanche): douleurs ou paresthésies du membre Risques majorés si : Bloc sous AG ou autre ALR première Bloc Msup et patient âgé à canal cervical étroit Diabétique, i.rénal chronique, éthylique, dénutri Neuropathie démyélinisante ou certaines chimiothérapies NEURO STIMULATION Maîtriser le neuro stimulateur ECHOGRAPHIE En pratique rôle de l IADE Connaissances anatomiques et techniques Vérifications ( appareil, circuit ) Distance électrode / aiguille? Mise en marche après passage cutané Augmentation progressive de l intensité Recherche dans les 3 axes de l espace Intensité minimale de stimulation Test d aspiration 1 ml d AL disparition de la réponse Intensité remontée réponse facilement retrouvée Injection indolore, facile, lente, fractionnée Suivi de la procédure 5

6 ECHOGUIDAGE Avantages Vision directe des nerfs Vision des vaisseaux Meilleur positionnement du cathéter Objectivation de l injection PREPARATION A LA REALISATION Consultation d anesthésie INFORMATION CAPITALE LA DOULEUR LES TECHNIQUES Inconvénients Cathéter peu visibles directement PREPARATION A LA REALISATION Consultation d anesthésie Préalable KT péri nerveux Pose au Bloc Anesthésie loco régionale Pompe et cathéter Rappels en salle d anesthésie: IADE POSE AVEC ASEPTIE CONSENSUS D EQUIPE chirurgien anesthésiste infirmier rééducateur kinésithérapeute - N.Bernard, X.Capdevila AGORA Nov : Morbidité des KT périnerveux 1 abcès psoas J8 DNID KT fémoral (fièvre,psoïtis) 25% KT colonisés : +++ staph gram neg «plis masculins» KT 48 h, absence d antibioprophylaxie 2 KT iliofascial avec signes inflammatoires locaux sévères KT en urgence / au SAU / en postop Analgésie efficace Mangano Anesthesiology 1992 Lynch Anesth Analg 1998 Confort Rééducation post op précoce Watters Can J Surg 1991 Réhabilitation Programmes + unités de surveillance pluridisciplinaire Kehlet BJA 1997 Mobilisation non douloureuse Conf. Cons. SFAR

7 TEMPS PRE OPERATOIRE Réalisation à l avance des cathéters GESTION A LA REALISATION Au moment du geste DIIFICULTES TECHNIQUES SALLE D ANESTHESIE Salle équipée comme un bloc Chariot d ALR GESTION A LA REALISATION Au moment du geste PREALABLES ET MISE EN PLACE ANATOMIE PHYSIOLOGIE NERVEUSE PHARMACOLOGIE TECHNIQUES DE POSE ACCIDENTS TOXIQUES AUX ANESTHESIQUES LOCAUX MEMBRE SUPERIEUR Plexus brachial C5 à T1 LES SITES HABITUELS D INSERTION DES CATHETERS PERI NERVEUX Troncs Faisceaux Racines 7

8 Cutané Dermatomes LES TERRITOIRES Musculaire Myotomes Osseux Sclérotomes Zone supra claviculaire Phrénique Plexus A n t é r i e u r L. Delaunay P o s t é r i e u r INTER SCALENIQUE KT INTERSCALENIQUE INDICATIONS Bloc radiculaire CHIRURGIE DE L EPAULE Coiffe des rotateurs complète CHIRURGIE DE L EPAULE Chirurgie musculaire Chirurgie osseuse Chirurgie articulaire Arthroscopie Ambulatoire KT INTERSCALENIQUE Zone supra claviculaire haute Macaire 2002 Arthroscopie Confort Analgésie Dose de charge: 20 ml Débit : 5 ml/ h Naropeine 0,2 % Phrénique Extension para vertébrale, péridurale, rachidienne Ponction vasculaire Ganglion stellaire LES RISQUES 8

9 Zone supra claviculaire basse KT SUPRA CLAVICULAIRE EPAULE BRAS SUSCLAVICULAIRE Pneumothorax Risque de Ponction pleurale 2 à 4 % Risques: Pneumothorax Phrénique? AMBULATOIRE NON CONSEILLE Protocole:dose de charge 25 ml entretien 6-10 ml/h Ganglion stellaire Voie de Dupré - Danel KT SUS CLAVICULAIRE Zone infra claviculaire Epaule Bras (1/3 moyen) Risque Pno ( > 1% 1) Techniques fiables: - Dupré 2 - Pham Dang 3 Indication de secours du BIS Plaie vasculaire Pneumothorax 1 Lalourcey, Dareau - Sfar Dupré, Danel - Anesth. Analg Pham Dang, Gunst - Anesth. Analg KT INFRA CLAVICULAIRE KT INFRA CLAVICULAIRE Urgences ++ Ponction «coracoïdienne» Viser le biceps Angle 60 profondeur 60mm Une ou deux stimulations médian - radial Injection : ml Cathéters +++ Gestion facilitée Entretien: 7 10 ml / h Pneumothorax possible Chirurgie du coude à la main Urgence +++ Membre supérieur non mobilisable A. Pulcini A. 05/04 P. 04 9

10 KT INFRA CLAVICULAIRE KT INFRA CLAVICULAIRE Bloc infra-claviculaire pour le coude Continu : 5ml/h et Bolus 2ml/20 min Patiente 20 ans un mois d hospitalisation cathé IC 32 jours P. Macaire 2002 Zone axillaire KT AXILLAIRE ZONE DE REFERENCE POUR LE BRAS STIMULATION SUR MEDIAN OU RADIAL ZONE DE GAINE ( DIFFUSION ) PANSEMENT SUR ZONE MOBILE CHARGE: ml ENTRETIEN: 6 à 10 ml/h + bolus Risque isolé de ponction vasculaire KT AXILLAIRE KT AXILLAIRE PROTOCOLE Débit : 6 à 10 ml / h Naropeine 0,2% Pompes électroniques ou élastomériques Relais per os avant le retrait SURVEILANCE Protocole écrit Pansement Eva Niveau de bloc Point de compression Signes de toxicité systémique 10

11 Zone du coude Autres KT membre supérieur Radial Médian Nerfs Radial et Médian Aucuns Risques Coude Médian et Radial 4 ml / h Zone du poignet KT au poignet Médian Ulnaire Médian Branche palmaire Dallay-Moore Pli de flexion Zone à diffusion réduite Risque de compression nerveuse Alrf.asso Arnette Anest. Rég. Ulnaire A réserver à la rééducation strictement digitale Cathéter au coude préférable KT en cours d évaluation FACE Bloc du nerf maxillaire MEMBRE INFERIEUR Plexus Lombaire et Sacré Plexus LOMBAIRE Mise en place d un KT Analgésie postopératoire J. Pascal Plexus SACRE 11

12 LES TERRITOIRES Zone Lombaire postérieure Risques importants Essentiellement Diffusion rachidienne Ponction vasculaire Arrêt cardiaque KT LOMBAIRE POSTERIEUR KT LOMBAIRE POSTERIEUR Ponction Aiguille de 100 mm Neurostimulation Contact apophyse transverse L4 Réponses stim. Fémorale: ascension de la rotule Injection ml Sécurité renforcée +++ INDICATIONS la Hanche PTH Col Fémoral? Reprise prothèse de hanche A. Pulcini A. 05/04 P. 04 A. Pulcini A. 05/04 P. 04 Zone Lombaire antérieure Fémorale KT FEMORAL INDICATIONS Cuisse Genou +++ Face interne de jambe Risques mineurs Plaie vasculaire Paresthésies séquellaires régressives PARTICULARITES Bloc de diffusion dans un espace ( effet volume ) Non verrouillage du genou risque de chute Dysesthésies séquellaires après KT A. Pulcini A. 05/04 P

13 KT FEMORAL KT FEMORAL Cathéter peu enfoncé Pansement transparent Dose test: 4 ml Lido 2% A Analgésie cuisse - genou Stimulation souhaitée Débit: 6 à 10 ml/h Quelques incidents: paresthésies séquellaires transitoires ( 3 semaines à 3 mois ) Zone Lombaire antérieure ilio fasciale Une seule ponction peut bloquer 3 nerfs Fémoral Obturateur Cutané latéral de cuisse KT ILIO FASCIAL Pose sans stimulation Sensation de 2 clics Obturateur rarement bloqué Dose de charge: ml COMPLICATIONS Quasi nulles Pompe: 6 à 12 ml/h Incidents rarissimes Zone Lombaire antérieure ilio fasciale 2 Bloc «3 en 1» vs plexus lombaire pour arthroplastie totale de genou O.Choquet «ALR pour chirurgie du genou» Réunion ALR Nice 2002 Zone Obturatrice Diffusion imprévisible mixte (psoas et iliaque) externe (iliaque) plexique lombaire Appoint pour la chirurgie du genou 70 % 25 % 5 % Aucuns risques Capdevila et al. Anesth Analg : 1998 ;86: Etude radiologique et clinique 13

14 KT COMPLEXES Obturateur Zone Sciatique para sacré Sciatique Homme 37 ans, amputation jambe Fémoral Voie de référence actuelle Aucune complications graves KT SCIATIQUE PARA SACRE KT SCIATIQUE PARA SACRE Zone profonde Aiguille de 110 mm Dose de charge: 20 ml Pompe PCA: 5 10 ml/h Actuellement : la référence Zone Sciatique poplité KT SCIATIQUE POPLITE Zone d accès facile Aucunes complications Postérieur ou Post-latéral 14

15 KT SCIATIQUE POPLITE KT SCIATIQUE POPLITE LATERAL Voie de référence Analgésie sous le genou KT à la divergence nerveuse Dose de charge: ml Voie plus récente Evaluation en cours Dose de charge: 30 ml Pompe PCA: ml/h Pompe PCA: 8 à 12 ml/h Zone Tibiale à la cheville KT TIBIAL Fibulaire profond Fibulaire superficiel Sural Saphène Tibial et Plantaire Indications: Hallux valgus Pose douloureuse Dose de charge: 6 10 ml Entretien :Pompe PCA ou élastomérique à domicile Simple, sans risques P. Macaire SAVOIR CHOISIR LES TERRITOIRES CHIRURGIE DU GENOU Bloc fémoral 95 % Bloc cutané latéral de la cuisse 50 % Bloc obturateur 4 à 10 % Parkinson 1989 Madej 1989 Capdevila 1998 En profondeur Fémoral Obturateur Sciatique + En surface Cutané postérieur cuisse Cutané latéral cuisse Genou : Combinaison : Bloc plexique lombaire Bloc sciatique parasacré ou bloc fémoral bloc sciatique Bloc obturateur Les Cathéters de paroi Analgésie pariétale 15

16 Les Cathéters de paroi Les Cathéters de paroi Protocole validé pour la chirurgie abdominale Médiane sous ombilicale ( colectomie) Extension pour les autres voies d abord - autres médianes pour chirurgie digestive - voies transversales sus pubienne - voies postérieures ( rachis) - voies thoraciques Matériel nécessaire - cathéter multiperforé de longueur variable - pompe élastomérique débit 10 ml / h - naropeine 0,2% Pose stérile ( chirurgien/anesthésiste) En fin d intervention en sous aponévrotique Les Cathéters de paroi Protocole le plus utilisé (Naropeine) - après fermeture paroi - dose de charge 10 ml (ou parfois 20 ml) - brancher la pompe - vérifier l efficacité - durée 24 à 48 heures - effet d épargne analgésique morphinique - analgésie multimodale à conserver LA GESTION POST OPERATOIRE PRESCRIPTIONS PROTOCOLES ET SURVEILLANCE SURVEILLER EVALUER PREVENIR TRAITER Surveillance infirmière Surveillance anesthésique Alternative(s) analgésique(s) 16

17 KT périnerveux : postop on surveille FICHE DE SURVEILLANCE Protocole écrit validé SURVEILLANCE noter Echelle de Bromage Echelle d évaluation du bloc moteur Score Bloc Nul Partiel Presque complet Complet Mouvement résiduel Flexion complète genou et pied Mouvt genou à peine possible Uniquement mouvt du pied Aucun mouvement évaluer adapter A. Pulcini A. 05/04 P. 04 TOXICITE SYSTEMIQUE DES ALx Toxicité systémique (neurologique, cardiaque) ++ AL d action courte : pic d absorption bloc cervical bloc intercostal plexus brachial bloc fémoral bloc ilio - inguinal bloc sciatique Risque de convulsions : 1/800 à 1/1500 blocs Rapport toxicité neurologique Bupi Ropi Lido = J.M Malinovsky, J.X Mazoit AGORA Novembre 2002 RAPPEL: TAUX SERIQUES TAUX SERIQUES VEINEUX SITES Apd chirurgicale Apd obstétricale Bloc plexique Bloc inter costal Bloc intra pleural Bloc intra péritonéal Bloc cervical Rachi anesthésie Caudale BUPIVACAINE DOSES 150 mg 100 mg 150 mg 120 mg 100 mg 100 mg 90 mg 4 ml,0,5% 25 mg/kg Cmax µg/ml 1 0,4 0,8 1,5 0,60 1,2 0,44 1,62 0,05 1,25 Tmax min

18 Scope, PNI, SpO2 Evaluation douleur POST OPERATOIRE GESTION EN SALLE DE REVEIL Gestes très courts ou lors de réinjection : effets adverses systémiques encore à craindre (30 mns Msup, 60 mns Minf) Gestes longs et AL durée courte : complications locales à rechercher (dysesthésies, allodynie, retard levée bloc) GERER LES EFFETS SECONDAIRES SSPI Absence de signe d anesthésie périrachidienne et opacification radiologique KT interscalénique et plexus lombaire Absence de gêne respiratoire au repos et désaturation, syndrôme de Claude Bernard Horner, bloc nerf récurrent/bloc interscalénique Attention aux postures, escarres aux points de pression, traumatismes, retard au diagnostique de syndrôme de loge / bloc parfaitement efficace PAS DE RETOUR EN ARRIERE Au niveau des infirmiers des services chirurgicaux : «Essayer l analgésie par KT péri nerveux, c est l adopter» QUELLE SURVEILLANCE Signes locaux inflammatoires (rougeur, chaleur, œdème, écoulement) : 44,2% KT positifs en culture / 18,6% - retrait du KT - mise en culture des 5 cm distaux du KT Signes généraux (fièvre, frissons) : - retrait KT - mise en culture des 5 cm distaux du KT - hémocultures - infection caractérisée liée au KT : échographie et scanner région d insertion N.Bernard, X.Capdevila AGORA Novembre : Morbidité des KT périnerveux Crème Emla KT péri nerveux et analgésie multimodale Associer d autres antalgiques QUELQUES EXEMPLES DE COMPLICATIONS *3 APD (2 immédiates, 1 à 48 h), 1 KT rétropéritonéal (opacification)/ KT plexus lombaire *Complications / BIS Nubain Prodaf. Profénid Acupan Topalgic Spasfon *3 troubles neuro graves : 2 après bloc sous AG, 1 poursuite de procédure malgré douleurs à l injection d AL et mise en place du KT + garrot pression excessive, perf continue 5 jours malgré douleurs neuropathiques *1 crise convulsive à 24 h/ KT iliofascial (dosage plasmatique d AL bas) *1 migration veineuse à 36 h/ KT axillaire sans signes cliniques Morphine N.Bernard, X.Capdevilla AGORA Nov 2002 Morbidité des catheters périneuraux 18

19 QUELQUES EXEMPLES DE COMPLICATIONS KT péri nerveux : effets indésirables mineurs 395/1416 = 27,9% Le bloc du plexus lombaire n est pas un «bloc de débutant» (extension RA, APD, ponction veine lombaire ascendante, ponction rénale) : SOS ALR 1/5OO complications graves BPL+ sciatique parasacré : doses cumulées AL P.Macaire, E.Gaertner, O.Choquet SFAR 2002 Douleur Le bloc du plexus lombaire est-il dangereux? : = 17,9% problèmes de KT coudés, obturés, déconnectés, fuites, retraits accidentels 47 = 3,3% échecs d analgésie 42 = 3% inflammation locale 42 = 3% blocs sensitifs 41 = 2,9% hémorragies mineures 31 = 2,2% blocs moteurs 21 = 1,5% paresthésies et dysesthésies N.Bernard, X.Capdevilla AGORA Nov 2002 Morbidité des catheters périneuraux KT péri nerveux et ambulatoire ( Domicile ) KT péri nerveux et ambulatoire ( Domicile ) Macaire Sfar 2001 Apport majeur dans la chirurgie ambulatoire Chirurgie algique ( articulaire) Inter scalénique échecs 2/15 incidents 1/15 (extension laryngée) Réseau de soins ( médecin, infirmières, kiné) Mais: un bloc longue durée + infiltration locale suffisent? Infra claviculaire 0/4 0/4 ( une fois IV analg.) KT péri nerveux et ambulatoire Cathéter à domicile Macaire - Sfar 2001 échecs incidents Fémoral 1/21 0 Tibial 2/29 0 Sciatique poplité 0/7 0 KT péri nerveux et ambulatoire Cathéter à domicile Nice St Roch Rhizarthrose pouce (1 an) échecs incidents Axillaire 0/25 0 Retour 2 le lendemain ( plâtre ) Satisfaction 24/25 Hospitalisation 1/25 Ropivacaïne 0,2% 5 ml/ h Ropivacaïne 0,2% 5 ml/ h 19

20 Actuellement: cathéters pour Epaule Coude Main et doigts Genou Cheville Pied Paroi abdominale, périné IL EST IMPORTANT DE Il n y a pas de «petite anesthésie» Accepter l échec Prévenir les incidents par une surveillance protocolée... et même l anticiper!! Il n y a pas de «petite ALR» Rôle des infirmières spécialisées Référentes Douleurs Référentes ALR Toujours évaluer le rapport Bénéfice / Risque CONCLUSION Indications et gestion en terme de bénéfices / risques Adapter et évaluer ses «Bonnes pratiques cliniques» Rester à l écoute des patients L ALR ne doit pas être la panacée antalgique L ALR semble la méthode d analgésie post opératoire la moins délétère et la plus précise 20

21 MERCI DE VOTRE PATIENCE 21