Analyse de la fonction rénale séparée et de l'excrétion urinaire par IRM: Application au Syndrome de la jonction pyélourétérale

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1 Analyse de la fonction rénale séparée et de l'excrétion urinaire par IRM: Application au Syndrome de la jonction pyélourétérale Catherine Lefort (1,2), Jean Nicolas Dacher (1,3) (1) Laboratoire Quant-If, Faculté de Médecine-Pharmacie, Université de Rouen (2) Département de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris (3) Département de Radiologie, Hôpital Universitaire de Rouen Adresse pour correspondance : Pr. JN Dacher Laboratoire Quant-IF Faculté de Médecine et de Pharmacie 22 Boulevard Gambetta ROUEN CEDEX 01 1

2 Résumé Objectifs : Le but de ce travail est de présenter le potentiel de l'irm dynamique rénale dans l'évaluation fonctionnelle des obstructions congénitales. La technique d'acquisition, d'analyse et de quantification des images décrite par Rohrschneider est exposée. Matériels et méthodes : Une séquence dynamique en écho de gradient T1 a été validée sur fantôme. Cette séquence a été appliquée à des patients présentant un syndrome de la jonction pyélourétérale. Une analyse de la fonction rénale séparée et de l excrétion a été réalisée. La technique de réalisation puis l interprétation des examens réalisée à l'aide d'un logiciel disponible dans le domaine public sur Internet (Image J), seront successivement abordés. Résultats : La validation de la séquence est indispensable à toute approche fonctionnelle. Elle est basée sur l obtention d une relation aussi linéaire que possible entre l intensité du signal et la concentration du gadolinium. Conclusion : L'analyse fonctionnelle rénale par IRM est une technique d'avenir pouvant être associée à l'analyse morphologique. Elle pourrait à terme se substituer au couple urographie intraveineuse-scintigraphie dans l'exploration des obstructions chroniques de l'appareil urinaire. Mots clés : Rein, fonction - Rein, Obstruction - IRM 2

3 Summary Purpose : The aim of this work is to present the capabilities of dynamic MR urography in functional evaluation of congenital urinary tract obstruction. The MR protocol and quantification technique reported by Rohrschneider are described. Materials and methods : A dynamic T1-weighted gradient-echo sequence was tested on a phantom. This sequence was performed in patients with ureteropelvic junction obstruction, in order to analyze their split renal function and excretion. The examination protocol was described as well as the interpretation criteria using an adapted software available in the public domain (Image J). Results : Validation of the sequence is mandatory before proceeding to any functional examination. It is based on a linear relationship between the signal intensity and the gadolinium concentration. Conclusion : Dynamic MR urography allows assessment of the split renal function and provides valuable information about excretion. It can be associated with morphologic examination. Key words : Kidney, function Kidney, Obstruction - MRI 3

4 L avènement des séquences rapides en IRM permet une évaluation fonctionnelle de l appareil urinaire en complément du bilan morphologique déjà de pratique courante. Dans le cadre des obstructions, il semble à présent possible de déterminer la fonction rénale différentielle et de mesurer l excrétion en se calquant sur les méthodes scintigraphiques (1-7). Nous nous proposons dans ce travail d expliquer les principes d acquisition et d interprétation de l IRM fonctionnelle dans le syndrome de la jonction pyélourétérale (SJPU) selon la méthode décrite par Rohrschneider (4-7). Analyse de la fonction rénale séparée et de l'excrétion urinaire par IRM : pourquoi? Comment? 1) Pourquoi? L IRM est une technique non irradiante, sans risque chez le patient insuffisant rénal (aux doses usuelles du Gadolinium). Son utilisation est validée pour l étude morphologique et angiographique de l appareil urinaire. L apparition des séquences rapides permet l acquisition de séquences dynamiques nécessaire à une approche fonctionnelle. 2) Comment? Par l étude des mêmes paramètres que la scintigraphie au MAG 3-Lasilix, qui est actuellement l examen de référence pour l étude des syndromes de la jonction. Le but de la scintigraphie est de répondre à 2 questions : - L évaluation de l excrétion rénale, pour affirmer ou non le syndrome obstructif. - La détermination de la fonction rénale différentielle, c'est-à-dire de la contribution de chaque rein à la fonction rénale globale. Elle guide la prise en charge thérapeutique. Principe de la scintigraphie : Le principe de la scintigraphie repose sur l étude de la captation et de l excrétion rénales d un isotope radioactif à tropisme rénal : le MAG 3* - Tc 99m (*Mercapto-acétyl-triglycine). En pratique, des acquisitions répétées pendant 40 minutes, permettent d obtenir une courbe de radioactivité en fonction du temps. Une injection de Lasilix est systématiquement réalisée à la vingtième minute, dans le but de favoriser la vidange des cavités rénales. Interprétation : L interprétation de la scintigraphie se fait sur l étude pour chacun des reins, des courbes de radioactivité en fonction du temps. Ces courbes sont obtenues par l'intermédiaire d une région d intérêt (ROI) reproduite automatiquement sur toutes les acquisitions (figure 1). La courbe de radioactivité en fonction du temps comprend normalement 2 parties (figure 2) : - Une portion initiale ascendante correspondant à la captation du produit de contraste par le parenchyme rénal : elle reflète la fonction rénale. 4

5 - puis une portion descendante correspondant à l élimination de l isotope dans les cavités excrétrices. La fonction rénale différentielle : C est la contribution de chaque rein à la fonction rénale globale. Elle guide la thérapeutique, en évaluant le retentissement de l obstruction sur le parenchyme. Par exemple, l indication de la levée chirurgicale d un obstacle peut être remise en cause, si le rein obstrué n est plus fonctionnel. Elle est corrélée avec l aire sous la courbe entre la 2 ème et la 3 ème minute (figure 3). L évaluation de l excrétion : Le but est d affirmer ou non le caractère obstructif mécanique d une dilatation des cavités pyélocalicielles pour juger de l opportunité d un geste chirurgical. Elle peut se baser sur l aspect de la 2 ème partie de la courbe avant et après Lasilix, selon les critères déterminés par O Reilly (figure 4). Il existe 4 grades (8)(figure 5) : - grade I : correspond à une excrétion normale. L élimination de l isotope est spontanée, avec une chute de radioactivité déjà amorcée avant l injection du Lasilix. - Grade II : correspond à une obstruction. L isotope n est pas éliminé par l uretère, et il s accumule dans les cavités intrarénales, à l origine d une courbe d accumulation. Cette courbe est rencontrée en cas d obstacle mécanique, en particulier dans les syndromes de la jonction pyélourétérale. - Grade III a : correspond à une stase avec vidange complète. Il n y a pas d élimination spontanée de l isotope, mais une vidange complète des cavités intrarénales après injection de Lasilix. Cet aspect ne correspond pas à un obstacle mécanique complet. - Grade III b : correspond à une stase avec vidange incomplète. Comme pour le grade précédent, il n y a pas d élimination spontanée de l isotope. En revanche, la vidange n est que partielle après injection de Lasilix. Il existe une dernière situation rencontrée dans le cas de reins peu fonctionnels. L'ascension de la courbe d'activité est très faible après administration du radiopharmaceutique. Pour cette raison, il n'est pas possible de juger de la morphologie de son excrétion. Principe de l IRM fonctionnelle rénale Il repose sur l étude de la captation et de l excrétion rénales, par des acquisitions répétées pendant 40 minutes après injection d un produit de contraste à élimination rénale : le Gadolinium DTPA par exemple. Comme en scintigraphie, une injection de Lasilix est systématiquement réalisée à la 20ème minute. Le problème est qu avec la grande majorité des séquences utilisées, il n existe pas de relation linéaire entre l intensité du signal et la concentration du Gadolinium (figure 6). Il existe même une chute paradoxale du signal pour les fortes concentrations de Gadolinium, liée à un «effet T2» du produit de contraste. 5

6 Quelle séquence utiliser? La réalisation d une étude fonctionnelle après injection de Gadolinium implique l utilisation d une séquence de haute résolution temporelle (TR court), et fortement pondérée en T1 (TR et TE courts, et avec un angle de bascule élevé ). Actuellement, seule une séquence en écho de gradient rapide peut répondre à ces contraintes techniques. Elle ne peut cependant être utilisée qu après avoir vérifié la linéarité de la relation entre l intensité du signal et la concentration du Gadolinium à l aide d un fantôme. Nous avions 2 séquences en écho de gradient rapide à notre disposition (1 T Philips, Gyroscan NT) : Séquence TFE (Turbo Field Echo) : 5.7 / 2.8 / 90 Séquence FFE (Fast Field Echo) : 4.4 / 1.5 / 90 Nous avons testé ces séquences à l aide d un fantôme constitué de tubes à essai contenant des concentrations croissantes en Gadolinium comprises entre 0 et 50 mmol/l, et contenant les concentrations physiologiques intrarénales (0-15 mmol/l)(figure 7). Le signal a été mesuré sur chacun des tubes, permettant d obtenir des courbes d intensité de signal en fonction de la concentration en Gadolinium (figure 8). C est avec la séquence FFE que la relation était la plus linéaire, en particulier dans la zone des concentrations physiologiques intrarénales (0-15 mmol/l) après administration d'une dose pleine. Pour éviter la survenue d un effet T2 (et rester au sein de la zone de linéarité), nous avons choisi d utiliser le quart de la dose habituelle de Gadolinium (soit 0,025 mmol/kg ou 0,05 ml/kg de produit de contraste semi molaire), selon les recommandations de Taylor (9). Quelle antenne utiliser? Théoriquement, c est l antenne «corps» intégrée à la machine qui est la plus adaptée à toute étude fonctionnelle. Cependant, l utilisation d une antenne en réseau phasé ne donne pas de résultats très différents, alors que les images sont de bien meilleure résolution. Ceci est probablement lié au fait que les reins sont situés à égale distance des éléments de l'antenne. Réalisation pratique de l examen Mise en condition du patient : L examen nécessite la pose d une voie d abord veineuse, et une hydratation préalable (10ml/kg per os 1 heure avant). Avant le début de l examen, il convient de préparer : - Une seringue de Gadolinium au 1/4 de la dose habituelle (0,05 ml/kg) - Une purge de sérum physiologique (20cc). Le patient est installé en décubitus dorsal. Acquisition : L acquisition est réalisée à l aide d une antenne abdominale "phased array", un champ de vue (FOV) variable selon la corpulence du patient ( mm chez l'adulte), et une matrice 151 x 256. L acquisition débute par un repérage des reins dans les 3 plans de l espace à l aide d une séquence en inversion-récupération (SPIR TSE) (figure 9), permettant de sélectionner une coupe coronale oblique de 10 mm d épaisseur passant par les 2 sinus rénaux. 6

7 Après l injection du Gadolinium (0,5 ml/kg), une acquisition monocoupe FFE est répétée sur la coupe coronale oblique précédemment choisie, selon le protocole suivant : Fréquence des séquences Délai après injection de Gadolinium Toutes les 5 secondes Jusqu'à 5 minutes Toutes les 30 secondes Jusqu'à 20 minutes Injection de 0,6 mg/kg de Lasilix à 20 minutes Toutes les minutes Jusqu'à 30 minutes 1 séquence à 35 minutes 1 séquence à 40 minutes Les différents temps de l examen sont représentés en exemple figure 10. Principe d interprétation d une IRM fonctionnelle pour syndrome de la jonction? Principe général : L interprétation d une IRM fonctionnelle repose sur le dessin de 3 régions d intérêt (ROI) : - Une ROI parenchymateuse (figure 11) Elle est placée latéralement, et exclut volontairement les pôles rénaux, pour s affranchir des mouvements respiratoires. Elle sert au calcul de la fonction rénale différentielle. - 1 ROI globale (figure 12) Elle englobe la totalité du rein, c est à dire le parenchyme et les cavités excrétrices. Elle permet l étude de l excrétion. Une variante technique consiste à dessiner la ROI uniquement sur la voie excrétrice. Ces 2 ROI sont reproduites automatiquement sur toutes les acquisitions, permettant une étude de l intensité du signal en fonction du temps. - La 3ème ROI (figure 13) concerne la totalité du parenchyme rénal, en incluant les pôles. L objectif est de faire une estimation du volume rénal par la mesure du nombre de pixels parenchymateux participant à la fonction, c'est-à-dire se rehaussant après l injection de Gadolinium. Elle participe au calcul de la fonction rénale différentielle. 7

8 Principe d interprétation de la fonction rénale différentielle : La reproduction automatique de la ROI parenchymateuse sur toutes les séquences permet d obtenir une courbe d intensité en fonction du temps (figure 14). Cette courbe présente 3 portions (figure 15): - Une ascension brutale et fugace du signal, correspondant au passage vasculaire du bolus de Gadolinium. Son maximum est appelé pic vasculaire et son niveau de base «P Level» ou «niveau P». - Une ascension progressive du signal, correspondant à la captation du Gadolinium par le parenchyme rénal, jusqu à un maximum qui correspond au pic glomérulaire. - Une chute progressive du signal correspondant à l excrétion. Pour le calcul de la fonction rénale différentielle, seule la première partie de la courbe (captation) nous intéresse. Pour mieux l analyser, on limite l étude aux 10 premières minutes d examen (600 secondes) en modifiant l échelle des abscisses (figure 16). L évaluation de la fonction rénale différentielle nécessite de repérer 2 points sur la courbe de chaque rein : le niveau P et le pic glomérulaire. La contribution de chaque rein à la fonction rénale globale (en %) est évaluée par le calcul, pour chaque rein, de l aire sous la courbe entre le niveau P et le pic glomérulaire selon la formule illustrée figure 17. Le calcul précédent correspond à la mesure d une moyenne de signal par pixel. Pour évaluer la fonction de tout le rein, il faut la pondérer (multiplier) par le nombre de pixels parenchymateux fonctionnels (ROI n 3). (Signal / pixel) x nombre de pixels = fonction de tout le rein Au final, le calcul de la fonction rénale différentielle se fait par application d'un produit en croix (figure 18). Un exemple de calcul de la fonction rénale différentielle est illustré sur la figure 19. Principe d interprétation de l excrétion : L analyse de l excrétion est basée sur l aspect spontané et après Lasilix de la 3 ème partie de la courbe. Il existe 4 grades d excrétion selon la classification de O Reilly, communément utilisée en médecine nucléaire (figure 20). Le grade I correspond à une excrétion normale. L élimination du Gadolinium est spontanée, avec une chute de l intensité déjà amorcée avant l injection du Lasilix. Le grade II correspond à une obstruction. Le Gadolinium n est pas éliminé par l uretère, et il s accumule dans les cavités intrarénales, à l origine d une courbe d accumulation. Cette courbe est rencontrée en cas d obstacle mécanique, en particulier dans les syndromes de la jonction pyélourétérale. Le grade III a correspond à une stase avec vidange complète. Il n y a pas d élimination spontanée du Gadolinium, mais une vidange complète des cavités intrarénales après injection de Lasilix. Cet aspect ne correspond pas à un obstacle mécanique complet. Le grade IIIb correspond à une stase avec vidange incomplète. Comme pour le grade précédent, il n y a pas d élimination spontanée du Gadolinium. En revanche, la vidange n est que partielle après injection de Lasilix. 8

9 Comment interpréter une IRM fonctionnelle pour syndrome de jonction en pratique courante? 1) Posttraitement semi automatique grâce à l utilisation d un logiciel adapté : Image J Il n existe pas actuellement en pratique courante de logiciel permettant une analyse fonctionnelle simple. C est pourquoi nous avons développé des "plugins" spécifiques à l IRM fonctionnelle rénale à partir du logiciel Image J. Ce logiciel et ses plugins peuvent être téléchargés gratuitement sur internet sur le site du National Institute of Health (NIH) à l adresse suivante : Le plug-in est archivé dans la section «Collections». Après chargement de l examen au format DICOM, il permet : - De dessiner les 3 ROI et d en déduire les courbes d intensité en fonction du temps - De calculer l aire sous la courbe nécessaire au calcul de la fonction rénale différentielle après détermination manuelle du niveau P et du pic glomérulaire - La mesure du nombre de pixels de parenchyme Le calcul de la fonction rénale différentielle (aire sous la courbe x nombre de pixels) est réalisé grâce à un fichier Excel. L ouverture de l onglet plugins UroIrm d image J donne accès aux 5 outils nécessaires au posttraitement d une IRM fonctionnelle rénale (figure 21) : - uroirm install permet de choisir la langue (anglais/français) - open DICOM stack permet d ouvrir une pile d image en cliquant seulement sur la 1ère. - open parameter pour visualiser et choisir les informations DICOM - uroirm ROI manager permet d ajouter, de sauver et d ouvrir différentes régions d intérêt (figure 22). Il contient plusieurs onglets dont : o Mesure : pour la mesure du nombre de pixels inclus dans une ROI o Et un raccourci pour l outil uroirm ROI manager - uroirm graph donne la courbe d intensité en fonction du temps à partir d une ROI (figure 23). Il contient plusieurs fonctions dont : o option graph : permet de modifier les coordonnées en abscisse o Évaluation : pour le calcul automatique de l aire sous la courbe après avoir cliqué sur les points correspondant au niveau P et au pic glomérulaire o go to image : pour visualiser l image correspondant au point sélectionné sur la courbe o delete : pour supprimer un point aberrant de la courbe 2) Exemple de posttraitement pour un examen à l aide d Image J Ouverture d un examen : Après ouverture du plugins UroIrm, il faut sélectionner «Open dicom stack» (figure 24). 9

10 Cet outil propose alors d explorer l ordinateur à la recherche de l examen à étudier. Une fois, l examen sélectionné et ouvert, il suffit de sélectionner la première image de la séquence dynamique pour ouvrir toute la pile d images (figure 25). Image J ouvre alors automatiquement (figure 26): o Toutes les acquisitions de la série dynamique sélectionnée o L outil UroIrm ROI manager o Un onglet permettant le réglage du contraste de l image Dessin de la ROI parenchymateuse : Pour dessiner la ROI parenchymateuse, il faut sélectionner l onglet «ROI irrégulière» d image J (figure 27). La ROI est dessinée sur le parenchyme rénal (cortex et médullaire) à l aide du click gauche de la souris. Elle doit être placée latéralement, en excluant volontairement les pôles rénaux. Une fois dessinée, elle doit être enregistrée en cliquant sur l onglet Add de l «UroIrm ROI Manager» qui vous propose de la nommer (figure 28). Obtention de la courbe parenchymateuse : Il faut tout d abord sélectionner la ROI parenchymateuse à étudier, en cliquant sur celle-ci ; elle apparaît alors en grisé (figure 29). Il suffit ensuite de cliquer sur l onglet «UroIrm graph» pour obtenir directement la courbe d intensité en fonction du temps correspondant à la région d intérêt sélectionnée (figure 30). Comme nous l avons vu précédemment, l étude de la captation du produit du contraste se fait sur les 2 premières portions, ascendantes de la courbe. L'onglet "option graph" permet de modifier les coordonnées en abscisse, pour une étude optimale de la captation entre 0 et 600 secondes. La modification est automatiquement reportée sur le graphe (figure 31). Calcul de l aire sous la courbe Il se fait grâce à l onglet «évaluation». Le logiciel vous propose de sélectionner par un click le 1er point (= niveau P) puis le second point (= pic glomérulaire). L aire sous la courbe apparaît automatiquement après la sélection de ces points (figure 32). Mesure des pixels parenchymateux Elle concerne une nouvelle région d intérêt, qu il faut dessiner sur la totalité du parenchyme rénal fonctionnel, en incluant les pôles rénaux, et en utilisant les mêmes outils que pour la ROI précédente (figure 27). L enregistrement de cette nouvelle ROI se fait en cliquant sur l onglet add de l uroirm ROI manager, qui vous permet de la renommer. L onglet «mesure» de l uroirm ROI manager permet d afficher automatiquement le nombre de pixels contenus dans la ROI préalablement sélectionnée (figure 33). Calcul de la fonction rénale différentielle Elle nécessite la détermination pour chacun des reins : De l aire sous la courbe entre le niveau P et le pic glomérulaire Du nombre de pixels parenchymateux fonctionnels 10

11 Elle est réalisée instantanément après enregistrement sur Excel de la formule détaillée précédemment. Pour le patient que nous avons étudié dans cet exemple, les résultats sont les suivants : REIN DROIT REIN GAUCHE Aire sous la courbe 5329 Aire sous la courbe 3738 pixels RD pixels RG pixels RD 2 0 pixels RG 2 0 total pixels RD 1014 total pixels RG 1106 X' - aire - pixels Y' - aire - pixels TOTAL X' et Y' Fonction du Rein Droit 56,65% Fonction du Rein Gauche 43,35% Evaluation de l excrétion Elle implique de dessiner une nouvelle région d intérêt concernant la totalité du rein : parenchyme et cavités excrétrices. Comme précédemment, la nouvelle ROI doit être enregistrée et renommée à l aide de l onglet add de l uroirm ROI manager. La courbe d intensité en fonction du temps est immédiatement obtenue après sélection de la ROI en cliquant sur l onglet UroIrm Graph (figure 34). La courbe est interprétée selon les critères de O Reilly. Remarque : analyse visuelle Une première approximation des résultats en terme de fonction et d excrétion peut être faite par une analyse visuelle de toutes les acquisitions dynamiques. Dans l exemple ci-dessous (figure 35), la fonction parait globalement symétrique et les 2 reins se vident en fin d examen. Cette impression a été confortée par l analyse des courbes avec une fonction rénale différentielle de 47 % à droite et 53 % à gauche. Dans cet autre exemple (figure 36), la captation du gadolinium est nettement plus intense à droite qu à gauche. Cette impression a été confortée par l analyse des courbes avec une fonction rénale différentielle de 83 % à droite et 17 % à gauche. Conclusion L IRM fonctionnelle rénale est une technique simple, applicable sur toutes les machines. La condition nécessaire et suffisante est l existence d une relation linéaire entre l intensité du signal et la concentration du Gadolinium. Elle peut être démontrée à l aide d un fantôme au moment de la mise au point de la séquence. Non irradiante et sans conséquence sur la fonction rénale, l IRM fonctionnelle rénale est une technique d avenir. Elle permet dans les syndromes de la jonction pyélourétérale : la détermination de la fonction rénale différentielle Et une évaluation de l excrétion 11

12 Ces 2 paramètres sont fondamentaux pour la prise en charge du patient, en particulier pour poser une indication chirurgicale, et pour le suivi. L étude fonctionnelle, couplée aux études morphologique et vasculaire (recherche de vaisseaux polaires) permet à l IRM de réaliser un bilan complet de l appareil urinaire et deviendra peut être dans les années avenir, l examen de choix dans les syndromes de la jonction, après l échographie. Remerciements Ce travail a été réalisé à l hôpital universitaire de Rouen, dans le cadre d un projet de recherche interne (contrat numéro 2000/105HP). Schering France a fourni le produit de contraste (Magnevist ) utilisé pour l étude sur fantôme et pour les études cliniques. 12

13 Références 1. Grattan-Smith JD, Perez-Bayfield MR, Jones RA, Little S, Broecker B, Smith EA, Scherz HC, Kirsch AJ. MR imaging of kidneys: functional evaluation using F-15 perfusion imaging. Pediatr Radiol May;33(5): Teh HS, Ang ES, Wong WC et al. MR renography using a dynamic gradient-echo sequence and low-dose gadopentetate dimeglumine as an alternative to radionuclide renography. AJR 2003; 181: Jones RA, Perez-Brayfield MR, Kirsch A, Grattan Smith JD. Renal transit time with MR urography in children. Radiology 2004; 233 (1): Rohrschneider WK, Haufe S, Clorius JH, Tröger J. MR to assess renal function in children. Eur Radiol 2003;13: Rohrschneider WK, Hoffend J, Becker K, Clorius JH, Darge K, Kooijman H, Tröger J. Combined static-dynamic MR urography for the simultaneous evaluation of morphology and function in urinary tract obstruction. Evaluation of the normal status in an animal model. Pediatr Radiology 2000;30: Rohrschneider WK, Hoffend J, Becker K, Clorius JH, Darge K, Kooijman H, Tröger J. Combined static-dynamic MR urography for the simultaneous evaluation of morphology and function in urinary tract obstruction. Findings in experimentally induced ureteric stenosis. Pediatr Radiology 2000;30: Rohrschneider WK, Haufe S, Wiesel M, Tönshoff B, Wunsch R, Darge K, Clorius JH, Tröger J. Functional and morphologic evaluation of congenital urinary combined static-dynamic MR Urography : findings in kidneys with a single collecting system. Radiology 2002;224: O Reilly P, Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T. Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract. Radionuclides in 13

14 Nephrourology Group. Consensus Committee on Diuresis Renography. J Nucl Med 1996 Nov;37(11): Taylor J, Summers PE, Keevil SF, Saks AM, Diskin J, Hilton PJ, Ayers AB. Magnetic resonance renography: optimisation of pulse sequence parameters and Gd-DTPA dose, and comparison with radionuclide renography. Magnetic resonance imaging 1997;15(6):