Troubles du rythme asymptomatiques. 2e Journée JEAN BERTRAN septembre 2015 Alexis Durand-Dubief Clinique du Protestante, Lyon

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1 Troubles du rythme asymptomatiques 2e Journée JEAN BERTRAN septembre 2015 Alexis Durand-Dubief Clinique du Protestante, Lyon

2 Introduction TDR supraventriculaires Definition: rythme normal et pathologique TDR ventriculaires Troubles conductifs Etiologie Examens complémentaires

3 Circuit Normal PR ms QRS < 100 ms QT 450 ms

4 RYTHME NORMAL Rythme Régulier, fréquence normale, P suivie d un QRS

5 Examen clinique: prise de pouls normale et anormale Fréquence cardiaque normale: entre 60 et 80 battements réguliers par minute. Tachycardie: > 100 battements/mn Bradycardie: < 60 battements par minute (chez les sportifs, un pouls inférieur à 50 battements par minute est normal).

6 Rôle des excitants: café, thé, tabac, boisson Quelques notions Variabilité des symptômes. TDR augmente avec l âge La plupart des troubles du rythme conduisent à une consultation cardiologique. Quand asymptomatique le traitement peut se discuter selon TDR

7 Bilan quand arythmie Interrogatoire: ATCD, excitants, faux asymptomatiques, symptômes négligés,stress Clinique : prise de pouls, auscultation (rythme,souffle) ECG: 12 dérivations précise le mécanisme Biologie: NFP, ionogramme complet, TSH Echographie cardiaque: cardiopathie, OG dilatée Holter ECG: quantifie et précise/24 h Epreuve d effort: pour les ESV comportement, BAV LW (récupération) Exploration électrophysiologique:

8 Tachycardie sinusale Tachycardie physiologique > 100/mn en réponse à un stress, blouse blanche, Effort: FMT 220 âge Autres cause: excitants, médicament (atropinique), thyroïde, anémie, sepsis, choc, EP,. TT: Rien, repos, TT cause

9 Variabilité sinusale Cause: physiologique, Fc à l inspiration et l expiration, rôle SNA plus marquée chez enfant (tonus SNA), sportif haut niveau TT: aucun

10 Extrasystoles supraventriculaires Battement auriculaire prématuré, repos compensateur. N ans> 10/24 h/ ans <100/24 h/< 1000/24 h après 60 ans Cause: excitants, thyroïde, cardiopathie TT: pas de traitement sauf si mal toléré, si fréquentes gênantes avis cardio (ECG, echo, Holter), Isolée Bigéminée Doublés, triplés, salves

11 Extrasystole jonctionnelle

12 Extrasystoles ventriculaires Battements ventriculaires (QRS large) prématurés. Elles peuvent être bénignes (monomorphes, couplage long, disparaissant à l effort) ou malignes (polymorphes, couplage court, doublet ou triplet, augmentée à l effort) pouvant alors déclencher une arythmie grave. Cause: excitants, TSH, idiopathique infundibulaire, cardiopathie. TT: rien, AA si gênante (BB), si fréquentes gênantes avis cardio (ECG, echo, Holter, EE), < 50 ans < 100/ 24 h/ > 50 ans < 200/ 24 h Fréquente quand > 30/ h

13 Solutions ECG pathologique Flutter Rythme rapide régulier ++ (150/mn) ou irrégulier macro-circuit de réentrée Fréquence auriculaire: 300/min, conduction AV généralement en 2/1 Aspect ECG: onde F (dérivation inf) en «dents de scie» ou «toit d usine» Cause: idiopathique, métabolique (TSH, K), cardiopathie./ 10 x moins fréqt que la FA

14 Flutter Auriculaire I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

15 Ablation de flutter auriculaire (RF) Ligne d ablation au niveau de l isthme cavo-tricuspidien Procédure réalisée en routine. Ablation de flutter commun: > 90 % de succès

16 Flutters Atypiques Groupe hétérogène d arythmies, OG ++

17 Fibrillation auriculaire En France: 1 à 2 % population, à 1 million dont 2/3 de plus de 75 ans, nouveaux cas par an, devrait doubler en 2050 < 55 ans, 0,1 % Probabilité ¼ qd > 40 ans de développer FA Epidemiology of atrial fibrillation in France: Extrapolation of international epidemiological data to France and analysis of French hospitalization data 2010 Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. JAMA. 2001; 285:

18 Rythme irrégulier Multiples foyers ectopiques automatiques Fréquence auriculaire: 400 à 700/min Conduction AV généralement en 4/1 ou 5/1 ECG de surface: absence d ondes P, ligne isoélectrique instable

19 FA : causes Idiopathique ou pathologie sous jacente + Embolie pulmonaire,, alcool (blanc ++), caféïne, sympathomimétiques, stupéfiants (cocaïne, crack). + SAS, obésité, ATCD familaux, sport > 8 h/sem

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21 FIBRILATION ATRIALE ET ANTICOAGULATION en prévention thrombo-embolie Nouvelles recommandations ESC 2010 sur la FA : score CHA2DS2-VASc Élément Score Insuffisance cardiaque / dysfonction VG Hypertension Age > 75 ans Diabète AVC /AIT ou embolie périphérique Pathologie vasculaire (IDM, vasc périph. ou plaque de l'aorte) Âge ans Décoaguler si > 1 AVK Sexe ou féminin AOD + Ralentir et/ou antiarythmique

22 Fibrillation atriale asymptomatique que faire? Détecter et traiter facteur favorisant. Bilan biologique. Cs et examens cardiologiques. Décoaguler selon CHADS2, ralentir et/ou antiarythmique.

23 Tachycardie atriale focale Foyer 140 à 160/mn, conduction 1, 2, 3/1

24 Troubles conductifs: Bradycardie sinusale Fc < 60/mn/ Cause: physiologique (sportif), médicaments ( Bbloquant, IC.., hypothyroïdie), âge (maladie nœud sinusal), IDM inférieur TT: rien, cause sous jacente, pace maker préventif

25 Troubles conductifs bradycardie +/- régulier Pause sinusale Brady sinusale Echappement jonctionnel Bav II Mobitz I BAV II MobitzII BAV III

26 Trouble conductifs Causes: dégénérescence, traitement, métabolique, cardiopathie (IDM, valvulaire) Bilan: biologique, cardiologique (ECG, echo, holter ECG, exploration électrophysiologique). TT: cause, discuter pace maker qd BAV II et III,

27 Anomalies ECG asymptomatique pouvant entraîner des troubles du rythme grave

28 Syndrôme de Wolf-Parkinson-White Voie accessoire ou faisceau de Kent, congénital, pas héréditaire, P 0,15-0,5 % Syndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) PR court, onde delta,qrs élargi. Risque mort subite si voie perméable. TT: éviter effort violent, épreuve d effort, exploration électrophysiologique, RF.

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30 QT long QT c > 470 ms homme, 480 ms femme Congénital: autosomique dominant, 1/5000, risque mort subite/tdp (effort, émotion). TT: dépistage génétique, Bbloquant, DAI Acquis: favorisé par bradycardie, hypokalliémie, TT ( AA, NLP, antidépresseurs, macrolides, antihistaminique..)

31 Le syndrome de Brugada Autosomique dominant. Sus décalage ST en dôme V1-V3, associée à risque de mort subite par FV, atteint l homme jeune 40 ans, P 0,5 /1000. TT: enquête génétique, surveillance, DAI si ATCD syncope, liste TT à éviter ( AA classe I, BB, antidépresseur..), éviter fièvre

32 Cardiopathie hypertrophique MCH assymétrique épaisseur >15 mm (place de l IRM) RARE, Prévalence CMH 0,02 à 0,23 % HEREDITAIRE, autosomique dominant/ familiale ou sporadique. POTENTIELLEMENT GRAVE, Première cause mort subite chez le jeune, sportif, < 35 ans, 1/100000/an. Mortalité > 4 %/ an quand FDR ECG (HVG), Echographie, holter, E effort TT: dépistage, éviter effort violent, Bbloquant, DAI

33 En conclusion Le dépistage des TDR asymptomatiques est important (éviter thrombo-embolie, bilanter une cardiopathie, une pathologie sousjacente). Les facteurs favorisants à prendre en compte pour un traitement optimal.

34 Auto-diagnostic

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37 TVNS > 3 complexes

38 L'Electrocardiogramme (ECG) L'ECG normal petit carreau = 0.04 sec (vit. 25mm/sec)

39 ESV bigéminisme

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